住院病歷抗菌藥物醫(yī)囑點評效果及價值研究

高飛，胡庭杰

三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000

抗菌藥物醫(yī)囑點評是對抗菌藥物進行有效管理的重要手段［1］，隨著我國對抗菌藥物合理使用關注力度的加大，自2011年開始，國家衛(wèi)計委每年在全國范圍內開展抗菌藥物使用的專項整治活動，并且在2012年發(fā)布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，要求醫(yī)療機構對抗菌藥物醫(yī)囑進行專項點評，提高處方的合格率，減少濫用抗生素情況的發(fā)生，維護人們健康的同時，減少家庭在抗生素藥物方面的開支［2］。目前抗菌藥物處方點評尚無統(tǒng)一的標準，各醫(yī)院根據(jù)自身情況自行設定，制定一套行之有效的點評方案，便于后期長期采用，使得處方的質量得到保障。三門峽市中心醫(yī)院在總結前期抗菌藥物醫(yī)囑點評工作的基礎上，制定了系統(tǒng)的點評方案，組織對醫(yī)院的住院病歷進行點評，為評價其點評效果，現(xiàn)對不合理抗菌藥物醫(yī)囑進行點評，將點評前后的抗菌藥物使用情況進行比較，望為臨床合理用藥提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)隨機抽取三門峽市中心醫(yī)院2020年1 季度的住院病歷220份以及點評后第2季度的住院病歷220份。覆蓋臨床多個科室，具有一定的代表性。

1.2 點評方法

醫(yī)院結合自身實際情況，制定點評方法，具體為：（1）點評小組。在醫(yī)務管理部門設立抗菌藥物合理使用點評辦公室，將住院患者的抗菌處方及醫(yī)囑進行點評，從骨科、普外科、感染科、消化內科及藥學專家中各選取1人組成專門的點評小組。（2）點評依據(jù)。以《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《國家抗微生物治療指南》《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》及藥品說明書為點評依據(jù)。（3）點評指標。設定抗菌藥物的點評項目，包括使用指征、聯(lián)合指征、藥物種類、用藥時機及療程等5個項目，結果分為合理及不合理。使用指征及聯(lián)合指征由臨床專家點評，藥物種類及用藥時機由藥學專家點評，療程由院感專家點評。（4）點評結果。點評結束后，點評辦公室集中匯總各專家的點評意見，對不合格的醫(yī)囑加以懲罰，扣除其當月考評分0.5分，單份病歷最高扣除3分，將點評結果公示到全院，存在意見不同的地方醫(yī)生可申訴，由點評辦公室及時解答。按照扣分標準懲罰相應科室，年末根據(jù)每月點評結果就抗菌藥物使用率、使用強度對科室的抗菌藥物合理使用情況進行綜合考評。

1.3 數(shù)據(jù)計算方法

利用醫(yī)院臨床藥師工作站提取住院部每月各科室的抗菌藥物使用強度，采用醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用率，公式：住院患者抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)÷同期出院總例數(shù)×100%。

通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)，提取出同期出院患者、平均住院日、抗菌藥物使用種類，查詢WTO推薦的抗菌藥物限定日劑量（DDD），計算住院患者抗菌藥物使用強度，計算公式為抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）÷（同期出院患者人數(shù)×平均住院日）× 100。

2 結果

2.1 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑統(tǒng)計分析

220份住院病歷抗菌藥物醫(yī)囑進行合理點評，發(fā)現(xiàn)不合理的抗菌藥物醫(yī)囑共120例，占比54.55%，其中無適應證用藥占比最高，占比35.83%；其次為超劑量用藥，占比29.17%，詳見表1。

表1 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑統(tǒng)計分析

2.2 各科室住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑統(tǒng)計分析

120例不合理抗菌藥物醫(yī)囑中，普外科出現(xiàn)不合理的醫(yī)囑占比最大，為24.17%；其次為呼吸內科，占比21.67；骨科占比16.67%，詳見表2。

表2 各科室住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑統(tǒng)計分析

2.3 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑點評前后的抗菌藥物使用率及聯(lián)用率比較

經過點評后，第二季度抗菌藥物使用率及聯(lián)用率分別為55.45%及40.00%，低于點評前第一季度的80.91%及62.73%，詳見表3。

表3 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑點評前后的抗菌藥物使用率及聯(lián)用率比較［例（%）］

2.4 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑點評前后的抗菌藥物使用強度比較

點評后，第二季度一、二代頭孢抗菌藥物使用強度顯著高于點評前，三、四代頭孢抗菌藥物使用強度顯著低于點評前，詳見表4。

表4 住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑點評前后的抗菌藥物使用強度比較

3 討論

醫(yī)院住院病歷抗菌藥物開展醫(yī)囑點評設立專業(yè)的點評小組，由臨床專家、藥學專家及院感專家組成的專業(yè)團隊，對各自專業(yè)醫(yī)囑進行點評，使得點評更具權威性及可靠性，更能得到臨床醫(yī)師的認可，為其今后使用抗菌藥物作出指導［3］。設定抗菌藥物的點評項目，包括使用指征、聯(lián)合指征、藥物種類、用藥時機及療程等5個項目，是反映抗菌藥物是否合理使用的核心，可達到點評目的，詳細了解本院抗菌藥物醫(yī)囑使用情況，避免設施過多項目，增大工作難度，節(jié)省工作時間，提高工作效率［4］。

本次研究結果顯示，220份住院病歷抗菌藥物醫(yī)囑進行合理點評，發(fā)現(xiàn)不合理的抗菌藥物醫(yī)囑共120例，占比54.55%，可見不合理的抗菌藥物醫(yī)囑較多，而研究顯示，外科出現(xiàn)不合理的醫(yī)囑占比最大，為24.17%；其次為呼吸內科及骨科，可見修正抗菌藥物醫(yī)囑點評十分重要，可及時發(fā)現(xiàn)用藥不合理的地方。本次研究結果顯示，經過點評后，抗菌藥物使用率及聯(lián)用率低于點評前，可見，開展醫(yī)囑點評工作后，住院患者的抗菌藥物使用率及聯(lián)用率在不斷下降，已得到衛(wèi)生部的專項整治要求。同時研究結果顯示，點評后，一、二代頭孢抗菌藥物使用強度顯著高于點評前，三、四代頭孢抗菌藥物使用強度顯著低于點評前，《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》中要求，手術多采用頭孢類抗生素預防感染，一、二代頭孢是臨床首選，自開展點評工作以來，一、二代頭孢的使用強度在提升，而三、四代頭孢抗菌藥物使用強度在下降，逐步形成手術預防用藥采用一、二代頭孢的用藥原則。

然而目前還存在抗菌藥物使用強度不達標的情況，抗菌藥物的使用強度與科室收治的感染患者的頻次存在直接關聯(lián)，其使用強度由抗菌藥物使用率、聯(lián)用率、日劑量及療程決定［5-6］。我國專項整治規(guī)定抗菌藥物的使用強度要控制在40 DDDs以下，目前醫(yī)院的抗菌藥物使用強度與國家要求存在一定差距。且由于不同科室收治的患者不同，對抗菌藥物的使用強度也不同，使用抗菌藥物強度大的科室，存在一定程度的不合理現(xiàn)象，只有將此種科室的抗菌藥物使用強度下降至合理水平，才能使得醫(yī)院抗菌藥物的整體使用強度得以下降［7-8］。同時，由于少數(shù)科室對點評指標及專家點評力度極為熟悉，導致其放松警惕，使抗菌藥物的使用強度出現(xiàn)回彈的情況，需要加強注意。

總結醫(yī)院出院的住院病歷不合理抗菌藥物醫(yī)囑點評情況，還需要持續(xù)改進，加強用藥指征點評，確?？咕幬锸褂寐实倪M一步下降，對無指征的用藥病歷，采用直接罰款的方式，提高醫(yī)師的重視程度［9-10］。同時還需要對抗菌藥物使用強度高的科室加強關注，對點評后下降幅度小或者不降的科室，加大懲罰力度，給予通報批評，督促其遵守抗菌藥物使用的相關法規(guī)，結合相關指南，積極響應醫(yī)院號召，對于1個季度內抗菌藥物使用強度仍未下降的科室，取消科室主任年終評選的資格。

總之，住院病歷抗菌藥物醫(yī)囑點評可合理修正不合理抗菌藥物醫(yī)囑，對臨床抗菌藥物的使用提供有效指導，促進抗菌藥物的合理使用，使得抗菌藥物得到科學化管理。