手術(shù)對(duì)合并髖部脆性骨折的血液透析住院患者生存的影響分析*

楊潔 康建國(guó) 李欣 張利平 王曉飛 左力

（1.北京積水潭醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100035；2.首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院國(guó)家電網(wǎng)北京電力醫(yī)院骨科，北京 100073；3.北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100044）

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，髖部脆性骨折的發(fā)生率正在迅速增加。目前研究已經(jīng)證實(shí)老年髖部骨折與高死亡率相關(guān)。我國(guó)慢性腎臟病（chronic kidney diseases,CKD）的發(fā)病率為11.8%，終末期腎?。╡ndstage renal disease,ESRD）乃至透析患者人數(shù)日益增多，CKD 患者發(fā)生脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)極高[1-3]，ESRD 患者因腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate,GFR）降低，出現(xiàn)鈣磷代謝異常，維生素D濃度降低，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23 和甲狀旁腺素（parathyroid hormone,PTH）水平升高，這些均導(dǎo)致骨代謝異常，骨強(qiáng)度降低[4]。與普通人群相比，ESRD 患者的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)從4.1 倍增加到17.4 倍，因基礎(chǔ)疾病重、并發(fā)癥多，CKD 患者髖部骨折后的1 年死亡率為50%～64%。因此，不僅髖部骨折是臨床醫(yī)師需要面對(duì)的主要問題，合并髖部脆性骨折的血液透析患者的治療方式選擇是臨床醫(yī)師必須面對(duì)的更棘手問題[4]。然而，國(guó)內(nèi)外對(duì)于合并髖部脆性骨折的血液透析患者，手術(shù)治療與保守治療相比能否延長(zhǎng)骨折后的生存時(shí)間，鮮有報(bào)道。因此，本研究旨在探尋血液透析患者并發(fā)髖部脆性骨折經(jīng)住院治療后的生存狀況，分析影響其生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素，探討骨科手術(shù)是否能降低其死亡率，提高生存時(shí)間，以此來(lái)引起臨床工作者對(duì)于這部分特殊人群治療上的關(guān)注。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥55歲；②持續(xù)血液透析≥3個(gè)月；③髖部脆性骨折，包括股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間和股骨近段粉碎骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖部非脆性骨折患者；②開放骨折患者；③多發(fā)骨折或存在嚴(yán)重復(fù)合傷者；④失隨訪者；⑤合并惡性腫瘤者。

回顧性研究我院2008 年1 月到2019 年5 月收治的合并髖部脆性骨折的血液透析患者52 例，經(jīng)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，42 例患者納入本研究。根據(jù)入院后治療方案選擇的不同，分為手術(shù)組18 例和非手術(shù)治療組24例。手術(shù)組男性6例，女性12例，年齡55～94 歲，平均（76.8±10.6）歲；非手術(shù)組男女各12 例，年齡57～95 歲，平均（74.0±10.9）歲。兩組性別和年齡對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組入院時(shí)一般資料比較（）

表1 兩組入院時(shí)一般資料比較（）

本研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)髖部骨折的部位決定手術(shù)方式：股骨頸骨折8 例，給予人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（半髖或全髖關(guān)節(jié)）；股骨轉(zhuǎn)子間骨折10 例，患者給予閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集性別、年齡、年齡校正Charlson 合并癥指數(shù)（age-adjusted charlson comorbidity index，aCCI）、入院前透析時(shí)間、住院時(shí)間、入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血紅蛋白，白蛋白、血肌酐、血鈣、血磷、甲狀旁腺素、堿性磷酸酶）。記錄患者從入院到死亡的時(shí)間，所有患者均隨訪至2021年5月1日終止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過(guò)Kaplan-Meier 法描述兩組生存率，并繪制生存曲線，記錄兩組中位生存時(shí)間（月）和平均生存時(shí)間。通過(guò)log-rank 檢驗(yàn)對(duì)比兩組生存率的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單因素Cox比例模型分析各個(gè)觀察指標(biāo)，篩選出有意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Cox回歸分析，確定影響生存率的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)組患者隨訪3～152 個(gè)月，平均（53.9±41.0）個(gè)月；非手術(shù)組隨訪1～160 月，平均（25.8±34.3）個(gè)月。兩組患者經(jīng)住院治療后的Kaplan-Meier 生存曲線見圖1。手術(shù)組生存率明顯高于非手術(shù)組，兩組的中位生存時(shí)間和平均生存時(shí)間分別是：手術(shù)組79.0個(gè)月和（71.6±13.3）個(gè)月，非手術(shù)組13.0個(gè)月和（39.7±12.0）個(gè)月。Log-rank檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單因素Cox 比例模型分析顯示，是否手術(shù)、年齡、透析齡是影響生存率的危險(xiǎn)因素（表2）。多因素Cox回歸分析顯示手術(shù)治療可延長(zhǎng)患者生存率4.437 倍（95%CI:1.782～11.050），但同時(shí)也受到患者年齡大小和透析齡長(zhǎng)短的影響，年齡越高、透析齡越長(zhǎng)，患者的生存率越低（表3）。

圖1 兩組患者治療后的Kaplan-Meier生存曲線

表2 單因素Cox比例模型分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)生存率的影響

表3 多因素Cox回歸分析生存率的危險(xiǎn)因素

3 討論

對(duì)于合并髖部脆性骨折的血液透析人群預(yù)后研究相對(duì)較少，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，終末期腎病髖部骨折患者死亡率高[5，6]。美國(guó)7636例血液透析患者在髖部骨折后一年的死亡率約為50%[7]。合并髖部脆性骨折的血液透析患者預(yù)后較差，手術(shù)后較非透析髖部骨折患者死亡率更高，并發(fā)癥更多[8-13]。此類患者手術(shù)對(duì)于預(yù)后的影響，鮮有報(bào)道。

本研究關(guān)注合并髖部脆性骨折的血液透析患者的生存情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后患者的生存時(shí)間較非手術(shù)組明顯延長(zhǎng)，手術(shù)組生存率明顯高于非手術(shù)組，而對(duì)手術(shù)患者預(yù)后功能恢復(fù)情況并未關(guān)注。因?yàn)榇祟惾巳狠^普通人群死亡率明顯增高，若找到能改善生存狀況的方法或者影響因素顯得更有意義，如何延長(zhǎng)生存時(shí)間、降低死亡率是目前此類人群急需破解的難題。

本文回顧性研究了我院合并髖部脆性骨折的血液透析患者，對(duì)他們治療后的生存情況分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組的生存率和生存時(shí)間明顯高于非手術(shù)組，手術(shù)治療可明顯提高此類患者的生存率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

患者入院時(shí)的一般狀況是決定患者是否能夠手術(shù)治療的決定因素。患者入院后是否采取手術(shù)治療受到多因素影響，合并髖部脆性骨折的血液透析患者手術(shù)和麻醉評(píng)估的時(shí)間較普通人群明顯延長(zhǎng)，手術(shù)和麻醉醫(yī)師對(duì)這部分特殊人群的手術(shù)態(tài)度相對(duì)保守、謹(jǐn)慎，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)。文獻(xiàn)指出，術(shù)前住院時(shí)間往往是影響患者預(yù)后生存率的重要危險(xiǎn)因素，建議盡快評(píng)估，盡早手術(shù)，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，但此類人群評(píng)估時(shí)間過(guò)久易產(chǎn)生并發(fā)癥或合并癥加重而不能手術(shù)，因此能手術(shù)的患者占比相對(duì)非透析人群要小[8]。

本研究?jī)山M患者入院時(shí)相關(guān)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），因此極大降低了本研究的抽樣誤差，結(jié)果可信度較高。

有研究對(duì)老年人髖部骨折進(jìn)行薈萃分析，確定總體死亡率的危險(xiǎn)因素為年齡較大、男性、養(yǎng)老院或設(shè)施住所、術(shù)前行走能力差、日常活動(dòng)差、精神狀態(tài)差、合并癥等[9]。除上述因素外，血液透析患者髖部骨折后的死亡危險(xiǎn)因素相對(duì)更多，ESRD和血液透析本身就是增加髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的危險(xiǎn)因素[10-16]。

多因素Cox 回歸分析結(jié)果顯示是否采取手術(shù)治療、年齡、患者入院前持續(xù)透析齡是影響患者住院治療后生存率的危險(xiǎn)因素，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8,10,15,16]。其中是否手術(shù)治療的HR 為4.437，可以解讀為保守治療組死亡的風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)組的4.437倍，手術(shù)組預(yù)后生存情況更好。年齡的HR 為1.067、入院前透析齡HR為1.015，即在治療方案相同時(shí)，年齡越大，透析齡越長(zhǎng)，患者的預(yù)后生存情況越差。文獻(xiàn)報(bào)道Charlson合并癥指數(shù)對(duì)髖部骨折預(yù)后死亡率有影響[17]，本研究代表總體健康狀態(tài)的aCCI 的P值＞0.05（表2），未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與研究入組患者aCCI均很高，樣本量少有關(guān)。aCCI包括16種疾病，且與年齡相結(jié)合，反映了患者總體健康狀況。本研究中兩組aCCI值均很高，提示合并髖部脆性骨折的血液透析患者合并癥多、年齡大、短期和長(zhǎng)期死亡率高，這對(duì)于手術(shù)是個(gè)極大的挑戰(zhàn)，需要骨科、麻醉科、腎病內(nèi)科及其他科室多學(xué)科協(xié)同處理，圍手術(shù)期要給予患者特殊護(hù)理關(guān)照[4]。

由于本組數(shù)據(jù)骨密度數(shù)值缺失，遂未分析。文獻(xiàn)報(bào)道，橈骨遠(yuǎn)端[18,19]、髖部[20,21]、椎體[22,23]等部位骨密度和透析患者死亡率存在相關(guān)性。

本研究還存在諸多局限性，首先是回顧性研究，且病例數(shù)較少，因?yàn)镋SRD特別是血液透析患者合并骨折后，如何處理是臨床上相對(duì)棘手的問題，骨科手術(shù)醫(yī)師處理起來(lái)相對(duì)保守，手術(shù)意愿相對(duì)較低，能夠收入院治療的患者相對(duì)較少，本研究跨度十余年，最終入組42例。雖然病例數(shù)較少，除骨密度外，其余觀察指標(biāo)完整，隨訪期間絕大多數(shù)患者發(fā)生了終點(diǎn)事件，因此研究結(jié)果可信度仍較高。今后隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，此類人群會(huì)越來(lái)越多，本研究將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，關(guān)注骨密度對(duì)于血液透析人群的骨折及生存的影響，通過(guò)進(jìn)一步研究來(lái)驗(yàn)證結(jié)果的可靠性。另外血液透析患者采用的透析方式是否會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，還有骨折的部位、骨折的嚴(yán)重程度、手術(shù)組患者手術(shù)方式及手術(shù)創(chuàng)傷的大小、患者入院后產(chǎn)生的并發(fā)癥等因素均未考慮，需要在今后研究中進(jìn)一步完善。

雖然本研究存在諸多局限性，但因?yàn)閲?guó)內(nèi)外對(duì)合并髖部脆性骨折的血液透析患者生存狀況的研究鮮有報(bào)道，因此本研究可能會(huì)引起國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)這部分特殊人群治療的關(guān)注，隨著研究的不斷深入，可增強(qiáng)我國(guó)臨床醫(yī)師，特別是骨科和麻醉醫(yī)師，對(duì)這部分人群積極開展手術(shù)治療的信心。