橋接系統(tǒng)髓內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的短期研究*

吳桐 任云峰** 耿承奎 張英杰 張仲子 肖甲宇 熊鷹

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院骨科，昆明 650051；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，昆明 650051）

鎖骨骨折是最常見(jiàn)的骨折之一，占所有骨折的2.6%～12.0%，其中鎖骨中段骨折占70%～80%[1,2]。鎖骨骨折的治療方法分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療。手術(shù)治療切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可減少術(shù)后骨不連和畸形發(fā)生率，并有更好的功能預(yù)后[3]。手術(shù)方法可分為髓內(nèi)固定和髓外固定兩大類(lèi)，髓外固定主要是接骨板固定，在接骨板固定時(shí)常面臨塑形困難、塑形后的接骨板斷裂風(fēng)險(xiǎn)大、接骨板緊貼骨膜導(dǎo)致應(yīng)力下骨質(zhì)疏松引發(fā)遲緩愈合和骨不連等問(wèn)題[4,5]。髓內(nèi)固定有克氏針、空心釘、鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)裙潭ǚ绞?。髓?nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于減少對(duì)骨折端骨膜的破壞，減少對(duì)局部血供的影響，使骨折能更快恢復(fù)，但是因?yàn)椴皇菆?jiān)強(qiáng)固定，不能很好的維持長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)[6]。筆者所在醫(yī)院骨科應(yīng)用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（orthobridge system,OBS）一棒兩釘，髓內(nèi)固定髓外交鎖的方式治療鎖骨中段骨折，取得了一定的成果，為分析其療效，本研究分別選用OBS 與鎖定接骨板治療鎖骨中段骨折，觀(guān)察兩種方法的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2017 年10 月至2020 年1 月我院收治的鎖骨中段骨折患者；②有明顯移位、短縮或長(zhǎng)斜行骨折；③已完成定期隨訪(fǎng)并配合功能鍛煉的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②開(kāi)放性骨折或手術(shù)部位有感染患者；③合并鎖骨近端或遠(yuǎn)端骨折患者；④患其他疾病無(wú)法耐受麻醉及手術(shù)方案患者。

2017年10月至2020年1月我院收治鎖骨中段骨折患者110 例。經(jīng)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩查本研究共納入83例患者，橋接組45例，其中男26例，女19例，年齡17～67 歲，平均（41.2±12.7）歲；交通傷30 例，摔傷10 例，直接暴力傷5 例；隨訪(fǎng)10～16 個(gè)月，平均（13.1±2.7）個(gè)月。接骨板組38例，其中男23例，女15例，年齡18～69歲，平均（44.6±13.4）歲；交通傷28例，摔傷8例，直接暴力傷2例；隨訪(fǎng)9～17個(gè)月，平均（13.8±2.1）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 OBS器械結(jié)構(gòu)

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是由天津威漫公司生產(chǎn)的一套新型內(nèi)固定器械。包括連接棒、連接塊、鎖定螺釘。連接棒有3 mm～6 mm 不同規(guī)格，連接塊可以在連接棒上滑動(dòng)與旋轉(zhuǎn)，再?gòu)母鱾€(gè)方向打入鎖定螺釘固定，形成個(gè)性化和精準(zhǔn)化的固定組配（圖1）。

圖1 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)

1.3 手術(shù)方法

橋接組：采用半側(cè)臥位，取鎖骨中段骨折部切口約3 cm，逐層切開(kāi)顯露骨折端，清理軟組織血凝塊，復(fù)位骨折斷端并維持，再取肩峰部切口約2 cm，顯露鎖骨遠(yuǎn)端，由遠(yuǎn)端經(jīng)“潛在髓腔”鉆孔，通過(guò)骨折斷端至近端穿出骨皮質(zhì)，插入一根直徑3 mm橋接棒，近端切口1 cm顯露橋接棒，遠(yuǎn)近端各安裝1枚單孔單棒連接塊，組成橋接系統(tǒng)，鉆孔打入鎖定螺釘固定。中段骨塊若為長(zhǎng)斜形或粉碎性不穩(wěn)定性骨折，可加用“1-0”可吸收縫線(xiàn)捆扎1至2道。C型臂透視滿(mǎn)意后逐層縫合關(guān)閉切口。

接骨板組：采用仰臥位，沿鎖骨走行取橫行切口8～10 cm，逐層切開(kāi)顯露骨折端，清理軟組織血凝塊，復(fù)位骨折后將鎖定接骨板放置在鎖骨上方或前方，分別鉆孔，遠(yuǎn)近端均擰入3枚或以上鎖定螺釘加壓固定。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視滿(mǎn)意后逐層縫合關(guān)閉術(shù)口。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度（橋接組取3個(gè)切口長(zhǎng)度相加），通過(guò)隨訪(fǎng)收集骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)Constant功能評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，測(cè)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)資料比較

橋接組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度低于接骨板組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組手術(shù)資料及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)資料及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組骨折愈合時(shí)間比較

橋接組的骨折愈合時(shí)間低于接骨板組（P＜0.05，表1）。

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)Constant功能評(píng)分比較

與術(shù)前比較，術(shù)后12個(gè)月兩組肩關(guān)節(jié)Constant功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

術(shù)后橋接組1 例患者發(fā)生切口感染；接骨板組1例患者骨折延遲愈合，1例患者骨折畸形愈合，1例患者接骨板斷裂。橋接組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，接骨板組為7.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者，女，45歲，摔傷至左側(cè)鎖骨中段骨折，行橋接系統(tǒng)髓內(nèi)固定

3 討論

接骨板治療鎖骨中段骨折是目前臨床上使用最廣泛的方法，是所謂的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其能進(jìn)行骨折端加壓，控制旋轉(zhuǎn)，利于患者早日進(jìn)行功能鍛煉［7］。由于鎖骨解剖形狀為“S”形，且個(gè)體之間有變異，因此接骨板固定術(shù)中常需要塑形，而接骨板塑形后其強(qiáng)度勢(shì)必會(huì)降低，甚至在塑形過(guò)程中就出現(xiàn)斷板現(xiàn)象，也增加了術(shù)后接骨板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)［8］。由于接骨板體積較大，術(shù)中需剝離骨膜較多，對(duì)血供等骨折端微環(huán)境影響較大，影響骨折愈合［9］，導(dǎo)致一些并發(fā)癥發(fā)生。Nowak［10］及譚力［11］等學(xué)者報(bào)道了較多鎖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂、骨不連等并發(fā)癥。關(guān)于金屬接骨板治療鎖骨中段骨折的并發(fā)癥，臨床上亦有不少報(bào)道。Leroux 等[12]通過(guò)觀(guān)察接骨板治療鎖骨中段骨折的1350例患者，發(fā)現(xiàn)有25%的患者有并發(fā)癥，主要是皮膚的刺激而需行內(nèi)固定的取出，而骨折不愈合、畸形愈合、感染、再骨折的發(fā)生率則較低。鎖骨是短管狀骨，連接上肢與軀干。根據(jù)AO原則，在上臂和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，鎖骨沿著胸骨和肩峰間的軸線(xiàn)做旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，所以張力側(cè)和壓力側(cè)會(huì)互相轉(zhuǎn)變，沒(méi)有固定的張力側(cè)，因此髓內(nèi)固定可能是生物力學(xué)上最好的選擇[13]。

Lyons 等［14,15］早期使用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療鎖骨骨折，明確存在損傷肺尖、神經(jīng)血管等風(fēng)險(xiǎn)。隨著髓內(nèi)固定模式的不斷改進(jìn)及學(xué)者對(duì)手術(shù)方式的考慮不斷加深，髓內(nèi)固定模式被認(rèn)為更加適合鎖骨骨折。鈦制彈性髓內(nèi)針作為髓內(nèi)固定臨床應(yīng)用較廣泛。梁杰[16]和Xie[17]等通過(guò)meta 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，彈性髓內(nèi)釘治療移位型鎖骨中段骨折在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、功能恢復(fù)和骨折愈合方面均優(yōu)于接骨板內(nèi)固定，但其控制骨折端旋轉(zhuǎn)及維持骨折端長(zhǎng)度力量相對(duì)較弱，同時(shí)也存在釘尾刺激問(wèn)題[18]，用OBS連接棒穿過(guò)鎖骨潛在髓腔固定，兩端各穿一枚連接塊，打入鎖定螺釘，達(dá)到釘鎖定塊，塊鎖定棒，釘、棒、塊及鎖骨互相鎖定，組成一個(gè)穩(wěn)定的橋接結(jié)構(gòu)，能有效控制拉伸、旋轉(zhuǎn)，維持骨折端的長(zhǎng)度，克服髓內(nèi)針的弊端。針對(duì)粉碎性或長(zhǎng)斜形骨折，采用絲線(xiàn)捆扎的方法固定，術(shù)中檢查固定牢固，術(shù)后復(fù)查顯示骨折端固定良好，術(shù)后第2 日即可進(jìn)行功能鍛煉。同時(shí)由于OBS 對(duì)骨折端軟組織剝離少，對(duì)局部微環(huán)境影響較小，骨折愈合較快[19]。小切口方式皮膚更容易愈合，術(shù)后疤痕明顯較鎖骨接骨板橫行切口小，對(duì)于有美觀(guān)要求的人有明顯優(yōu)勢(shì)。取內(nèi)固定時(shí)也較為簡(jiǎn)單，只需在原遠(yuǎn)近兩端切口處各做一小切口，解除鎖定后即可拔出橋接棒，創(chuàng)傷較小。

關(guān)于固定強(qiáng)度，采用3 mm 橋接棒作為髓內(nèi)固定的主釘，其本身具備一定強(qiáng)度，且具備一定彈性[20]，可自動(dòng)適應(yīng)鎖骨解剖形態(tài)，在早期實(shí)施手術(shù)時(shí)，曾嘗試預(yù)彎連接棒以求便于手術(shù)操作，但骨折愈合后拆除固定較為困難，因此后期此類(lèi)手術(shù)均采用無(wú)預(yù)彎的直棒。筆者已行的50 余例手術(shù)至今未出現(xiàn)斷端移位、內(nèi)固定失效情況。

本研究的局限性在于病例資料來(lái)源單一，因而還需要多樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與鎖定接骨板在治療鎖骨中段骨折均可獲得良好的療效，但橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)在減少手術(shù)時(shí)間、縮小手術(shù)切口及減少出血量方面較鎖定接骨板有優(yōu)勢(shì)，并能使骨折更早愈合，是治療鎖骨中段骨折的一種新選擇，值得推廣。