“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的危險因素分析*

楊錦昌 張青 李永犇 尹同珍** 王樹輝 苗軍

（1.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院小兒骨科，河北滄州 061000；2.天津醫(yī)院脊柱外科，天津 300211）

兒童“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折通常是由于高能量損傷所致，占所有兒童骨折的0.3%～0.5%，手術是目前臨床治療兒童“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折的主要方法[1]。股骨近端骺板早閉是手術治療兒童股骨頸骨折的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率超過20%，可引起明顯的髖內翻或髖外翻畸形，完全早閉會造成股骨頸短縮畸形和雙下肢不等長，導致患兒繼發(fā)性肢體畸形的發(fā)生，同時由于股骨頭骺板與大轉子骺板相連，因此股骨近端骺板早閉可導致股骨頸外側緣發(fā)育受阻，進而引起股骨頸狹窄畸形和臀中肌無力等繼發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生，對患兒生長發(fā)育和和生活質量造成嚴重影響[2,3]。但目前臨床關于“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的發(fā)生風險尚未完全明確，基于此，本研究通過對“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉發(fā)生的危險因素進行分析，為臨床防范“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的發(fā)生提供參考和依據，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折診斷標準符合《實用骨科診療指南》[4]中的相關標準，股骨近端骺板早閉診斷標準符合《臨床兒科學》[5]中的相關標準；②年齡≤14歲；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他部位骨折者；②粉碎性骨折者；③合并嚴重器官功能障礙、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病等患者；④隨訪不全者。

回顧性收集2015 年1 月至2019 年12 月我院收治的119例“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒的臨床資料，根據入選和排除標準篩查，共80例患兒納入本研究。所有患兒均采用手術治療，術后隨訪6～12 個月，根據患兒隨訪期間是否發(fā)生股骨近端骺板早閉將其分為早閉組（26 例）和非早閉組（54 例），兩組年齡均4～14歲，早閉組平均（8.4±1.2）歲，非早閉組平均（8.5±1.3）歲。

本研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準，患兒或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患兒全身麻醉，仰臥于骨科牽引床上，墊高患側臀部，患肢外展、內旋，行手法復位，C 型臂X 線機透視確認復位滿意后消毒鋪巾，于股骨大轉子下方作一長約2.0 cm 切口，依次分離各層組織直至骨膜；透視下沿股骨頸軸線方向置入3根導針，控制合適的前傾角，保證3 根導針相互平行；導針應穿過骨折線至股骨頸近端，但要注意不能穿過骨骺；測深后選用合適長度的空心釘置入，然后拔出導針；再次透視檢查骨折無移位，螺釘長度合適，以及螺釘未穿入骺板，縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3 評價指標

1.3.1 單因素：根據兩組一般資料，對兩組性別、年齡、患側、Delbet 分型[6]、移位程度[7]、受傷至手術時間、固定方式、有無過骺板固定、復位方式、有無股骨頭壞死等一般資料進行統(tǒng)計。

1.3.2 危險因素：根據單因素的統(tǒng)計結果，采用多因素logistic 回歸分析“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的危險因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 “Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的單因素分析

80 例“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后發(fā)生股骨近端骺板早閉26例，發(fā)生率為32.5%。單因素分析結果顯示，早閉組年齡10～14 歲、移位程度≥Ⅱ度、發(fā)生股骨頭壞死患兒占比（46.2%、42.3%、65.4%）高于非早閉組（20.4%、16.7%、29.6%，P＜0.05，表1）。

表1 “Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的單因素分析[n(%)，（x±s）]

2.2 “Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的多因素logistic回歸分析

多因素logistic 回歸分析結果顯示，年齡10～14歲、發(fā)生股骨頭壞死均為“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的獨立危險因素（OR=1.958、2.298，P＜0.05，表2）。

表2 “Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的多因素logistic回歸分析

典型病例見圖1、2。

圖1 患兒，女，6歲，高處墜落致左側髖關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限3 h

圖2 患兒，男，11歲，交通傷致左髖疼痛、腫脹、畸形、活動受限2 h

3 討論

股骨近端骺板對兒童下肢生長發(fā)育具有重要意義，相關研究結果顯示，股骨近端骺板對下肢伸長的貢獻度約為15%[8]，“Y”形軟骨未閉合的患兒骺板生長潛力巨大，因此在發(fā)生股骨頸骨折后股骨近端骺板早閉發(fā)生的風險較高，而“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的發(fā)生可導致患兒肢體畸形的發(fā)生，影響患兒生長發(fā)育[9,10]。本研究結果顯示，80例“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后發(fā)生股骨近端骺板早閉26 例，發(fā)生率為32.5%，說明“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后發(fā)生股骨近端骺板早閉的風險較高，因此明確“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后發(fā)生股骨近端骺板早閉發(fā)生的危險因素可為規(guī)范診治兒童股骨頸骨折提供指導和參考，有效降低患兒術后肢體畸形的發(fā)生。既往關于兒童股骨頸骨折術后發(fā)生股骨近端骺板早閉相關危險因素的研究未排除其他潛在危險因素的可能，且缺乏系統(tǒng)的統(tǒng)計學分析，同時未對患兒術前骺板生長潛力進行評估，未根據“Y”形軟骨是否閉合進行分類，導致無法準確區(qū)分骺板早閉與生理性閉合的界限。因此針對骺板有較大生長潛力的患兒分析股骨近端骺板早閉的危險因素更具臨床實用性和指導性[11]。

本研究結果顯示，“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的獨立危險因素主要有年齡10～14 歲、發(fā)生股骨頭壞死。分析其原因可能為：不同年齡段的兒童股骨近端骺板生長潛力存在差異，其中髂骨骨骺發(fā)育的Risser 指數和“Y”形軟骨的發(fā)育狀態(tài)是評估骺板生長潛力的重要指標[12]。相關研究結果顯示，髂骨骨骺發(fā)育Risser征的出現(xiàn)時間晚于“Y”形軟骨的閉合時間，同時在Risser 征Ⅲ期出現(xiàn)以后兒童骺板生長潛力已經明顯降低，因此患兒發(fā)生股骨近端骺板早閉的風險升高[13]。有學者認為，年齡導致“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的原因主要與不同年齡段的患兒其股骨近端骺板耐低氧缺血環(huán)境能力和股骨近端骺板血供的不同有關[14]。股骨近端骺板血供的來源主要由于年齡的不同而存在差異，年齡低于8歲的兒童其股骨近端骺板血供主要來源于干骺端動脈和外側骨骺動脈等骨外血管，而年齡高于8 歲的兒童，由于股骨近端骺板開始骨化，骨外血管的作用逐漸減弱甚至消失，直至骺板閉合后才逐漸恢復，故骺板骨化期間，股骨近端骺板的血供主要來源于骨內血管[15,16]。年齡較低的“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒在發(fā)生骨折后骨骺動脈可通過分支血流注入增殖細胞層為骺板的增殖細胞層提供營養(yǎng)支持，而年齡較大的患兒由于骨折引起骨內血管的斷裂、牽扯或嵌頓，導致股骨近端骺板的血供來源受到破壞，因此骨折發(fā)生后患兒股骨近端骺板血液供應被阻斷，導致其發(fā)生早閉[17]。同時，血液供應受阻可導致股骨近端骺板缺血缺氧的發(fā)生，相關研究結果顯示，股骨近端骺板軟骨組織缺乏足夠的血管供應時氧含量僅為1%～6%，年齡較小的“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒股骨近端骺板血液供應受損后，骺板軟骨細胞仍具有較大的生長潛力，而年齡較大的患兒由于骺板軟骨細胞耐缺氧能力較弱，骺板血供受阻后引起骺板軟骨細胞的凋亡，進而易導致股骨近端骺板早閉的發(fā)生[18]。發(fā)生股骨頭壞死的“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒股骨頭血供受到破壞，同時股骨近端骺板承載的應力負荷增加。股骨頭血供來源與股骨近端骺板增殖細胞層大致相似，因此股骨頭壞死發(fā)生說明干骺端動脈、外側骨骺動脈或骨內血管受到破壞，影響股骨近端骺板血供，導致股骨近端骺板早閉的發(fā)生[19,20]；而股骨近端骺板承載的應力負荷增加可導致軟骨細胞受損過度而壞死或凋亡，導致股骨近端骺板早閉的發(fā)生[21,22]。本研究納入研究對象較少，后續(xù)可擴大病例，對“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的獨立危險因素進行進一步研究。

綜上，“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的獨立危險因素包括年齡10～14歲、發(fā)生股骨頭壞死，據此臨床可對有以上特征的患兒進行針對性治療或干預，以降低“Y”形軟骨未閉合股骨頸骨折患兒術后股骨近端骺板早閉的風險。