10歲以下兒童一期后路半椎體切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇研究

姚子明 郭東 張學(xué)軍 曹雋 祁新禹 白云松 孫保勝 李承鑫

（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科，北京 100045）

先天性脊柱側(cè)凸是由于椎體形成障礙或者分節(jié)障礙，造成脊柱冠狀位和/或矢狀位縱向生長(zhǎng)不平衡而引起的脊柱畸形[1]。半椎體是先天性脊柱側(cè)凸的常見(jiàn)畸形之一，可見(jiàn)于頸椎、胸椎及腰椎[2]，胸腰交界段為最常見(jiàn)的半椎體發(fā)生部位。目前，后路半椎體切除術(shù)是治療該類畸形的常用方法，其矯形效果經(jīng)過(guò)廣泛驗(yàn)證[3,4]。

理論上，早期半椎體切除可以矯正原發(fā)彎，減少融合節(jié)段，并阻止代償彎的發(fā)生及進(jìn)展，但年齡較小的患兒，骨密度較低，內(nèi)固定把持力度不足，容易發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于10 歲以下兒童，何時(shí)行半椎體切除目前尚無(wú)定論，相關(guān)報(bào)道較少。本研究的目的是，總結(jié)10 歲以下兒童胸腰椎半椎體切除短節(jié)段固定的手術(shù)資料，并比較不同年齡段患兒的手術(shù)效果，探討兒童半椎體切除的手術(shù)時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為先天性脊柱側(cè)凸，單一半椎體畸形；②半椎體位于胸椎或腰椎；③行一期后路半椎體切除，雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)；④固定節(jié)段≤6個(gè)椎體；⑤手術(shù)時(shí)患兒年齡＜10歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱其他部位結(jié)構(gòu)性側(cè)凸或后凸畸形患兒；②既往行脊柱矯形手術(shù)患兒；③臨床資料及影像學(xué)資料不完整患兒；④隨訪時(shí)間不足36 個(gè)月患兒。本研究中半椎體切除的手術(shù)指征為主彎Cobb角或節(jié)段性后凸角度≥25°并伴有6 個(gè)月內(nèi)畸形進(jìn)展超過(guò)5°或伴有保守治療無(wú)效。

回顧性分析2010 年1 月至2017 年12 月在我院接受手術(shù)治療的先天性脊柱側(cè)凸患兒546 例的臨床資料。經(jīng)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩查共有104 例患兒納入本研究，包括男51例，女53例；完全分節(jié)半椎體83例，部分分節(jié)半椎體21例；半椎體位于左側(cè)61例，位于右側(cè)43例；胸段（T1～T9）半椎體31例，胸腰段半椎體（T10～L2）54 例，腰段半椎體（L3～L5）的19 例。術(shù)前合并心血管畸形1例（法洛四聯(lián)癥），合并泌尿系畸形1 例（右腎缺如），合并神經(jīng)系統(tǒng)畸形6 例，其中包括脊髓栓系3 例，脊髓空洞2 例，Ⅱ型脊髓縱裂合并脊髓栓系1例。

根據(jù)初次手術(shù)年齡將患兒分為3組，分別為患兒年齡＜3 歲組（n=47），年齡為3～6 歲組（n=32），年齡＞6歲組（n=25）。

本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用一期后路半椎體切除、雙側(cè)椎弓根螺釘固定植骨融合術(shù)。

患兒取俯臥位，術(shù)中C 型臂定位半椎體位置，背部正中切口。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，骨膜下剝離顯露半椎體及預(yù)定融合節(jié)段的棘突和椎板，雙側(cè)置入定位針，透視無(wú)誤后置入椎弓根螺釘。然后咬除半椎體的相應(yīng)椎板、橫突，沿椎弓根骨膜下剝離至半椎體外側(cè)，向內(nèi)剝離保護(hù)脊髓；在此剝離出的區(qū)域內(nèi)直視下完整切除半椎體，刮除殘留的半椎體骨質(zhì)，切除半椎體上下及對(duì)側(cè)椎間盤和軟骨終板；對(duì)于部分分節(jié)的半椎體，切除半椎體至相鄰未分節(jié)椎體的雙椎弓根連線上緣。適當(dāng)切除上、下椎體的部分椎板，先于凸側(cè)截取適當(dāng)長(zhǎng)度棒，預(yù)彎生理性弧度后置入椎弓根釘，予以加壓閉合截骨間隙。當(dāng)截骨間隙較大時(shí)可于間隙內(nèi)置入骨塊或椎間融合器。于凹側(cè)截取適當(dāng)長(zhǎng)度棒，置入椎弓根釘。C型臂透視檢查脊柱冠狀面矯形情況。將固定節(jié)段內(nèi)椎體的椎板去皮質(zhì)處理，將切除半椎體所得的骨粒植入固定范圍內(nèi)的椎板。所有病例術(shù)中均行脊髓體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。術(shù)后支具佩戴3個(gè)月。

1.3 影像學(xué)測(cè)量與評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)拍攝站立位全脊柱正側(cè)位X線片。術(shù)前常規(guī)行全脊柱CT平掃及三維重建，評(píng)估半椎體位置、側(cè)別及分節(jié)情況。術(shù)前行全脊髓磁共振平掃以篩查可能伴發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)畸形。

主彎Cobb角是測(cè)量與半椎體相鄰的兩椎體間的Cobb角；節(jié)段性后凸是指矢狀面與半椎體相鄰的兩個(gè)椎體間的后凸Cobb 角；近端代償彎與遠(yuǎn)端代償彎分別為測(cè)量半椎體頭側(cè)及尾側(cè)的脊柱冠狀面Cobb角。

測(cè)量對(duì)比3 組患兒手術(shù)前后主彎Cobb 角、節(jié)段性后凸角、近端及遠(yuǎn)端代償彎Cobb 角；記錄并對(duì)比3組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、固定節(jié)段及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用非參數(shù)檢驗(yàn)中多個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)比較3 組患兒非正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)。采用單因素方差分析比較3組患兒正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間多重比較。采用卡方檢驗(yàn)比較組間并發(fā)癥發(fā)生情況。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全部患兒手術(shù)及療效資料

本研究共納入104 例患兒，手術(shù)時(shí)患兒年齡1.6～9.9 歲，平均（4.1±2.2）歲，術(shù)后隨訪36～116 個(gè)月，平均（52.9±10.2）個(gè)月，融合固定2～6 個(gè)椎體，平均（3.1±1.2）個(gè)椎體，手術(shù)時(shí)間90～300 min，平均（142±45）min，術(shù)中出血量90～600 ml，平均（238±121）ml。

所有患兒的主彎Cobb角由術(shù)前37.9°±9.0°，改善至術(shù)后6.8°±9.0°，以及末次隨訪時(shí)7.3°±6.7°；所有患兒的節(jié)段性后凸角由術(shù)前22.9°±15.0°，改善至術(shù)后6.3°±12.4°，以及末次隨訪時(shí)7.1°±13.2°。3 組術(shù)前主彎Cobb 角、節(jié)段性后凸角、近端及遠(yuǎn)端代償彎比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組患兒手術(shù)、療效資料及并發(fā)癥比較

年齡＜3 歲組患者的主彎Cobb 角由術(shù)前37.8°±9.8°改善至術(shù)后7.1°±10.3°，矯形率81.9%±26.0%；3～6 歲組患兒的主彎Cobb 角由術(shù)前38.2°±11.0°改善至術(shù)后7.8°±7.9°，矯形率77.3%±24.0%；＞6歲組患兒的主彎Cobb角由術(shù)前38.0°±8.2°改善至術(shù)后6.8°±9.1°，矯形率86.9%±16.9%。3 組患兒主彎矯形率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患兒節(jié)段性后凸角、近端代償彎、遠(yuǎn)端代償彎的矯形率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）

表1 三組患兒手術(shù)前后影像學(xué)資料比較（）

表1 三組患兒手術(shù)前后影像學(xué)資料比較（）

3 組患兒的手術(shù)年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。3 組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。3 組內(nèi)固定節(jié)段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較顯示年齡＜3歲組顯著少于年齡＞6 歲組（P＜0.05）。＜3 歲組8 例（17%）發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，其中螺釘切割6 例，斷棒2 例；3～6 歲組2 例（6.3%）發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，均為螺釘切割；＞6 歲組0 例，＜3 歲組發(fā)生率顯著高于其他兩組（P＜0.05）。所有發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的患兒均行翻修手術(shù)。非內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥方面，＜3歲組發(fā)生淺表傷口感染1例；3～6歲組發(fā)生一過(guò)性神經(jīng)癥狀1 例；＞6 歲組發(fā)生一過(guò)性神經(jīng)癥狀2例，3 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3 例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)癥狀（下肢疼痛）的患兒，經(jīng)過(guò)保守治療，均于術(shù)后2周內(nèi)緩解（表2）。

表2 三組患者手術(shù)資料比較[，M（QL,QU）]

表2 三組患者手術(shù)資料比較[，M（QL,QU）]

注：與＜3歲組比較，△P＜0.05；與3～6歲組比較，▲P＜0.05

典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患兒，男，2歲，行左側(cè)T11半椎體切除短節(jié)段固定后發(fā)生螺釘切割

圖2 患兒，男，7歲5個(gè)月，行右側(cè)T11半椎體切除短節(jié)段固定（T9-L1）

3 討論

除了部分嵌合型半椎體，多數(shù)完全分節(jié)或部分分節(jié)的半椎體具有正常的生長(zhǎng)板，可導(dǎo)致脊柱畸形的發(fā)生及進(jìn)展[5]?；芜M(jìn)展的速率及最終畸形的程度取決于半椎體的類型及位置[5]。如不進(jìn)行及時(shí)治療，半椎體會(huì)引起鄰近正常椎體的楔形變、主彎僵硬程度增加及繼發(fā)代償彎，最初柔韌性較好的代償彎，隨時(shí)間增加也會(huì)變成結(jié)構(gòu)性彎[6]。對(duì)于該類型的脊柱畸形，石膏和支具等非手術(shù)治療通常矯形效果有限，多數(shù)報(bào)道建議早期行半椎體的手術(shù)切除治療[7-9]。

具體多小年齡是合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，不同研究者的意見(jiàn)不同。鄒傳奇等[10]比較了不同年齡組的半椎體切除手術(shù)效果，認(rèn)為5～8 歲是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，但在其報(bào)道中，最小的手術(shù)年齡為5歲，5歲以下的兒童手術(shù)未報(bào)道，且5～8 歲年齡組僅有3 例患兒，不能得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。李海俠等[11]總結(jié)了33例患兒，年齡為2～8歲，作者以5歲為界將其分為兩組，兩組的矯形效果無(wú)顯著差異，他們認(rèn)為5歲以后行半椎體切除并不影響手術(shù)效果。Chang等[12]比較了6歲前后的兒童半椎體切除術(shù)，結(jié)果顯示6歲之前手術(shù)可以取得更好的矯形效果，且隨著年齡增大，內(nèi)固定對(duì)椎體或椎管沒(méi)有造成影響。因此，他們推薦6歲之前手術(shù)。但該研究中未指出手術(shù)年齡的下限。本研究結(jié)果顯示，10 歲以下的兒童在不同年齡進(jìn)行半椎體切除，矯形效果并無(wú)明顯差異，但3 歲以下發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥較多，6 歲以上內(nèi)固定節(jié)段明顯增多，且手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量較多。因此，3～6歲進(jìn)行半椎體切除，既可以實(shí)現(xiàn)短節(jié)段固定矯正脊柱畸形，又減少了內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。

3歲以下兒童進(jìn)行半椎體切除術(shù)，容易發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。一方面，兒童期骨密度隨年齡逐年增高，年齡越小，骨密度越低，椎弓根螺釘?shù)陌殉至υ叫　Ａ硪环矫?，小年齡兒童椎弓根的直徑和長(zhǎng)度都較小，植入的螺釘較細(xì)且短，也會(huì)造成內(nèi)固定把持力較低。因此，在矯形過(guò)程中或矯形后容易發(fā)生螺釘切割，造成醫(yī)源性椎弓根骨折。2016 年，Guo 等[13]報(bào)道5歲以下兒童半椎體切除手術(shù)，39例中2例（5%）發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。Ruf 等[14]報(bào)道，在1～2 歲兒童中行椎弓根螺釘固定時(shí)，16例患兒中1例（6.3%）發(fā)生椎弓根骨折。王升儒等[15]報(bào)道56例半椎體切除的患者中有2例（3.6%）發(fā)生椎弓根螺釘切割，均為小年齡患兒。本研究發(fā)現(xiàn)，3 歲以下兒童半椎體切除時(shí)，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率17%，顯著高于3歲之后行手術(shù)治療的患兒。因此，從內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥角度考慮，半椎體切除手術(shù)在3歲以后施行更為安全。

先天性脊柱畸形治療目的是矯正脊柱畸形，同時(shí)盡量減少對(duì)正常脊柱節(jié)段的影響。雖然關(guān)于后路半椎體切除短節(jié)段固定治療先天脊柱畸形的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但對(duì)于“短節(jié)段”的定義尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多數(shù)作者認(rèn)為半椎體上下各3 個(gè)節(jié)段以內(nèi)的固定是短節(jié)段固定[16]。本研究納入的病例均為采用2～6 個(gè)節(jié)段固定，按照年齡分組后，結(jié)果顯示3 歲之前半椎體切除時(shí)固定節(jié)段中位數(shù)為2 個(gè)，3～6 歲之間為3 個(gè)，6 歲之后為4個(gè)。說(shuō)明隨著年齡的增加，可能有更多的鄰近椎體參與主彎的形成，需要固定更多的椎體。此外，本研究中的患兒，近端及遠(yuǎn)端的代償彎相對(duì)較小，尚未進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性側(cè)凸，不需要進(jìn)行矯形固定。如果隨年齡增加，半椎體沒(méi)有及時(shí)切除，代償彎進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性側(cè)凸時(shí)，需要固定的節(jié)段更長(zhǎng)。因此，在6歲之前進(jìn)行半椎體的切除，可以減少固定節(jié)段。

本研究存在一定局限性。首先，本研究是一項(xiàng)回顧性研究，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，大部分患兒未達(dá)到骨骼發(fā)育成熟期，尚需遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果；其次，本研究缺少患兒生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，僅包含手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)及影像學(xué)評(píng)估。前瞻性的、包含生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的長(zhǎng)期隨訪研究需要進(jìn)一步實(shí)施。

綜上所述，后路半椎體切除短節(jié)段固定是治療兒童半椎體畸形安全有效的手術(shù)方式。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇主要考慮畸形角度及進(jìn)展情況，不同年齡的患兒手術(shù)矯形效果無(wú)明顯差異，但3歲以下手術(shù)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，6 歲以上手術(shù)固定節(jié)段較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量較多。因此，3～6歲是兒童行半椎體切除術(shù)的合適年齡段。