老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識(shí)

白求恩公益基金會(huì)創(chuàng)傷骨科專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨與關(guān)節(jié)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)工作委員會(huì)

李寧1 李新萍2△ 楊明輝1△ 李庭1 潘志軍3 紀(jì)方4 湯欣5 侯志勇6張長(zhǎng)青7 劉璠8 高鵬9 晁愛(ài)軍10 楊惠林11* 孫天勝12* 王坤正13* 裴福興14* 吳新寶1*

（北京積水潭醫(yī)院1.創(chuàng)傷骨科，2.干部科內(nèi)分泌專業(yè)組，北京 100035；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，杭州 310009；4.上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海 200011；5.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，遼寧大連 116011；6.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，石家莊 050051；7.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233；8.南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇南通 226001；9.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；10.天津醫(yī)院骨內(nèi)科，天津 300211；11.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006；12.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心脊柱外科，北京 100700；13.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，西安 710004；14.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041）

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的骨折類型，致殘率可達(dá)50%，1 年內(nèi)死亡率可達(dá)20%～30%[1,2]。骨質(zhì)疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險(xiǎn)因素[3]。髖部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髖部骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果之一。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動(dòng)減少等原因會(huì)出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者不僅術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時(shí)骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術(shù)后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動(dòng)等[4,5]。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[6]。這些將直接導(dǎo)致老年髖部骨折患者功能恢復(fù)欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髖部骨折圍手術(shù)期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7,8]，并可顯著降低患者的再次骨折風(fēng)險(xiǎn)和死亡率[9,10]。因此，針對(duì)老年髖部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估和治療是十分必要的。

骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術(shù)治療，但對(duì)骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注略顯不足[11]。既往相關(guān)指南或共識(shí)多強(qiáng)調(diào)老年髖部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開(kāi)始干預(yù)骨質(zhì)疏松的重要契機(jī)。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專業(yè)，骨科醫(yī)師有責(zé)任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來(lái)的巨大傷害[12]。因此，期望通過(guò)本共識(shí)提高骨科醫(yī)師對(duì)老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進(jìn)一步改善此類患者的預(yù)后。

1 老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評(píng)估

根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結(jié)合受傷機(jī)制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥[13]。建議在啟動(dòng)髖部骨折治療同時(shí)盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度的評(píng)估，這對(duì)于后續(xù)手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。

影像學(xué)檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學(xué)檢查方法，同時(shí)可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評(píng)估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后，監(jiān)測(cè)治療效果。雙能X 線吸收測(cè)定法（dual energy X-ray absorptiometry,DXA）是骨密度檢測(cè)的首選方法，其他檢測(cè)方法包括定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（quantitative computer tomography,QCT）、定量超聲等[14]。

實(shí)驗(yàn)室檢查：生化指標(biāo)包括血清鈣/磷、25羥維生素D 及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)包括Ⅰ型前膠原N 端前肽(procollagen ⅠN-terminal peptide,P1NP)和Ⅰ型膠原交聯(lián)C 端肽(Cterminal cross linked peptide,CTX)等[13]，可用于評(píng)價(jià)骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉(zhuǎn)換類型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。

鑒別診斷：需與其他可導(dǎo)致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等[13]；還應(yīng)鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。

推薦意見(jiàn)1：低能量損傷造成的老年髖部骨折，應(yīng)增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度。

2 老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療

2.1 治療原則

對(duì)于髖部骨折本身，在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年髖部骨折的手術(shù)目的是允許患者術(shù)后盡早離床活動(dòng)，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復(fù)正常的行走功能[15]。術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的廢用性骨丟失。同時(shí)，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)積極進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。

推薦意見(jiàn)2：老年髖部骨折應(yīng)盡快手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早下地行走。

推薦意見(jiàn)3：老年髖部脆性骨折患者均應(yīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

2.2 基礎(chǔ)治療

老年人發(fā)生髖部骨折后，應(yīng)建議患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸飲料；康復(fù)期保證充足日照，規(guī)律運(yùn)動(dòng)；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)。

鈣劑和普通維生素D 是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D 水平。推薦鈣的攝入總量為1000～1200 mg/d。營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)居民每日膳食攝入元素鈣平均為400 mg左右。所余不足建議以鈣劑補(bǔ)充，常用鈣劑為碳酸鈣。對(duì)于胃酸缺乏或有結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會(huì)影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應(yīng)維持患者血清25 羥維生素D≥30 ng/ml。我國(guó)居民維生素D不足狀況普遍存在[16]，必要時(shí)可補(bǔ)充維生素D，推薦劑量為1000～2000 IU/d。臨床應(yīng)用鈣劑與維生素D制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補(bǔ)充維生素D，不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。

薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎(chǔ)治療并不能降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此對(duì)于老年髖部骨折患者這類骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群，除基礎(chǔ)治療外，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

推薦意見(jiàn)4：老年髖部骨折患者應(yīng)改變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。

推薦意見(jiàn)5：老年髖部骨折患者均應(yīng)補(bǔ)充足量的鈣和維生素D。

2.3 常用的抗骨質(zhì)疏松藥物

2.3.1 抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則

抗骨質(zhì)疏松治療方案應(yīng)根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況等個(gè)體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物[18]，對(duì)老年髖部骨折這類耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國(guó)內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類藥物的適應(yīng)證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對(duì)于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應(yīng)根據(jù)具體情況評(píng)估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

推薦意見(jiàn)6：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。

2.3.2 抑制骨吸收類藥物

2.3.2.1 雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞的成熟分化，促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應(yīng)用較為廣泛。有研究表明，對(duì)于老年髖部骨折人群唑來(lái)膦酸有降低全因死亡率的作用[28]。

表1 抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)

現(xiàn)已明確，骨折術(shù)后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合[29]?？诜p膦酸鹽的主要不良反應(yīng)為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動(dòng)障礙、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過(guò)性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時(shí)應(yīng)注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35 ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見(jiàn)不良反應(yīng)包括下頜骨壞死[30]，對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用此類藥物；另一罕見(jiàn)不良反應(yīng)為非典型股骨骨折[31]，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時(shí)間7年的人群中風(fēng)險(xiǎn)增加。

2.3.2.2 特異性核因子κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand,RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL 的全人源化單克隆抗體，能夠中和過(guò)多表達(dá)的RANKL，阻止RANKL 與其受體RANK結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度[32]。

地舒單抗不影響骨折愈合過(guò)程[33]。其主要不良反應(yīng)為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異?；颊邿o(wú)需調(diào)整劑量[34]。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風(fēng)險(xiǎn)升高[35]。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無(wú)禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果[36]。

2.3.2.3 降鈣素：降鈣素可與破骨細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性。此類藥物可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)非椎體及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術(shù)期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月[37]。

2.3.3 促進(jìn)骨形成類藥物

2.3.3.1 甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成。臨床應(yīng)用較多的甲狀旁腺素類藥物為特立帕肽——重組人甲狀旁腺素氨基端1～34 活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等[24]。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35 ml/min者。

2.3.3.2 骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結(jié)合骨硬化蛋白，具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)非椎體及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見(jiàn)不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國(guó)內(nèi)上市。

2.3.4 其他藥物

2.3.4.1 中藥：中藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補(bǔ)腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進(jìn)行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)統(tǒng)一定論[38]。

2.3.4.2 活性維生素D：此類藥物主要包括1α 羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1α 羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用[39]。長(zhǎng)期使用時(shí)不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測(cè)血鈣及尿鈣水平。

2.3.4.3 維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2 的一種同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類藥物可促進(jìn)骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。

2.4 起始抗骨質(zhì)疏松治療的時(shí)機(jī)

抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療應(yīng)與老年髖部骨折的外科處理同時(shí)進(jìn)行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應(yīng)停藥。術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑。如患者術(shù)后復(fù)查隨診困難，無(wú)禁忌證的情況下，建議骨折術(shù)后出院前即予以積極的長(zhǎng)效抗骨質(zhì)疏松治療。

推薦意見(jiàn)7：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)盡早開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療。

2.5 抗骨質(zhì)疏松治療時(shí)長(zhǎng)

抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期治療理念。治療期間應(yīng)密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應(yīng)、治療依從性等。

雙膦酸鹽類藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持?jǐn)?shù)年[14]。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無(wú)禁忌證，可使用雙膦酸鹽類藥物進(jìn)行序貫治療。由于口服雙膦酸鹽治療超過(guò)5 年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過(guò)3 年的獲益證據(jù)有限，建議治療達(dá)時(shí)后應(yīng)再次評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)并考慮藥物假期[31]。假期結(jié)束標(biāo)志包括：骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平升高[18]。非雙膦酸鹽類藥物不推薦藥物假期。

地舒單抗隨訪10年的臨床研究證實(shí)其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5～10年后進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)的再次評(píng)估即可[18]。

特立帕肽治療時(shí)間不超過(guò)2 年，Romosozumab 治療時(shí)間不超過(guò)1年，且療程完成后均應(yīng)序貫可長(zhǎng)期使用的藥物進(jìn)行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗[18]。

推薦意見(jiàn)8：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

2.6 抗骨質(zhì)疏松治療效果評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過(guò)2種方式：①骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2 周后即可觀察到變化，一般在開(kāi)始治療后每3～6 個(gè)月復(fù)查上述指標(biāo)[40]。治療前后變化趨勢(shì)符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類型，變化幅度超過(guò)最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一臺(tái)檢測(cè)儀得出的結(jié)果方具有可比性。每1～2年復(fù)查骨密度[14]，變化幅度超過(guò)最小有意義變化值（±2.77×檢測(cè)儀精確度）方為有意義。

如果療效肯定，可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔。經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過(guò)最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應(yīng)考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強(qiáng)的治療方案[41]。治療過(guò)程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，視嚴(yán)重程度選擇觀察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。

推薦意見(jiàn)9：老年髖部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應(yīng)定期評(píng)估療效。

3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防

預(yù)防跌倒是老年髖部骨折二級(jí)預(yù)防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險(xiǎn)因素涉及很多方面（表2）。預(yù)防跌倒的前提是對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，包括患者個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及居住環(huán)境的安全評(píng)估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患[42]。

表2 跌倒危險(xiǎn)因素

負(fù)重訓(xùn)練與肌肉力量訓(xùn)練可增強(qiáng)肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)[43]。負(fù)重訓(xùn)練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓(xùn)練包括肌肉抗重力訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練。老年髖部骨折患者常受限于骨折后康復(fù)的速度和程度及下肢關(guān)節(jié)退行性疾病，應(yīng)根據(jù)功能恢復(fù)水平制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)，且訓(xùn)練強(qiáng)度不宜過(guò)大。目前尚無(wú)明確證據(jù)支持髖部保護(hù)器可降低跌倒及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但是并無(wú)明顯不良反應(yīng)[44]。

推薦意見(jiàn)10：對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防干預(yù)非常必要。

4 骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fracture liaison service,FLS）

FLS 是一個(gè)涉及多學(xué)科、多專業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡(luò)員（通常為護(hù)士），其目標(biāo)是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行治療；接受跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并根據(jù)需要進(jìn)行干預(yù)[45]。FLS 模式已在很多國(guó)家和地區(qū)獲得了較為滿意的效果[46,47]。

理想的FLS，可以準(zhǔn)確的識(shí)別出脆性骨折患者，并進(jìn)行骨質(zhì)疏松及預(yù)防跌倒宣教；完善評(píng)估檢查，包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)等；及時(shí)開(kāi)始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防跌倒的干預(yù)；通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪及療效評(píng)價(jià)，最終達(dá)到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會(huì)/家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的[48]。研究表明，將FLS模式應(yīng)用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結(jié)局[49]，還具有良好的成本效益[50]。

推薦意見(jiàn)11：FLS模式可有效管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預(yù)防干預(yù)。

5 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作

由于老年髖部骨折患者多合并內(nèi)科疾病，因此對(duì)于該類患者不應(yīng)局限于骨科單個(gè)科室的診療，多學(xué)科協(xié)作診療模式應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、精神心理科等多個(gè)科室。研究顯示，骨科與老年科等多學(xué)科協(xié)作的管理模式可顯著提高患者的抗骨質(zhì)疏松治療率和治療依從性，從而改善患者預(yù)后[51]。多學(xué)科協(xié)作模式不僅是FLS的基本構(gòu)架，同時(shí)也完美契合了加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念[52]，對(duì)患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進(jìn)行綜合管理，做到個(gè)體化治療，幫助患者快速康復(fù)。

推薦意見(jiàn)12：應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。

6 結(jié)語(yǔ)

骨質(zhì)疏松癥的診療是老年髖部骨折治療的基礎(chǔ)性工作。對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松評(píng)估有助于合理選擇手術(shù)方式。盡早開(kāi)啟抗骨質(zhì)疏松治療不僅有利于提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，還有助于改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。作為國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識(shí)，專家組對(duì)老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療相關(guān)問(wèn)題提出指導(dǎo)意見(jiàn)。該共識(shí)的目標(biāo)使用者為各級(jí)醫(yī)院從事老年髖部骨折治療的醫(yī)務(wù)人員，包括骨科、老年科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科等涉及骨質(zhì)疏松癥診療的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及相關(guān)教學(xué)和科研人員。該共識(shí)的目標(biāo)應(yīng)用人群為所有老年髖部骨折患者。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，本共識(shí)中的部分內(nèi)容需不斷完善，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況制定診療策略。

利益沖突

所有參與制訂該共識(shí)的專家組成員均聲明不存在利益沖突

附《老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識(shí)》編寫專家組成員（以姓名拼音首字母排序）：

晁愛(ài)軍 高 鵬 侯志勇 黃 偉 紀(jì) 方 金群華 李 放 李 寧 李 庭 李新萍 廖 琦

劉 璠 劉 軍 馬 昕 倪江東 潘志軍 裴福興 盛璞義 孫天勝 湯 欣 王海洲 王坤正

吳新寶 許 鵬 嚴(yán)世貴 楊惠林 楊明輝 葉招明 張長(zhǎng)青 張 萍 張文明 鄭龍坡

公告和免責(zé)聲明

本專家共識(shí)僅包括基于專家臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果的建議，不是制定醫(yī)療實(shí)踐決定的唯一準(zhǔn)則，不應(yīng)被用作為懲戒醫(yī)師的法規(guī)依據(jù)。本專家共識(shí)的全部陳述和建議主要基于部分專家的意見(jiàn)，并非全部為科學(xué)證實(shí)的資料。本專家共識(shí)不包含未表達(dá)或隱含的內(nèi)容，同時(shí)也不保證適用于各種特殊目的。所涉及內(nèi)容不承擔(dān)醫(yī)患雙方及任何第三方依據(jù)本專家共識(shí)制定及履行過(guò)程中的任何決定所產(chǎn)生的任何損失的賠償責(zé)任。本專家共識(shí)也不賦予醫(yī)患雙方依據(jù)本專家共識(shí)提供的醫(yī)療建議所引發(fā)的使用者與患者或使用者與任何其他人構(gòu)成醫(yī)患法律糾紛處理的法律地位。