博弈論視角下基于參保人賦權(quán)的過(guò)度醫(yī)療合作治理研究

蔣 丹，徐芳萍，徐俐穎，楊 歡，褚淑貞

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心，江蘇 南京 211198)

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，人口、經(jīng)濟(jì)等因素進(jìn)一步加大了醫(yī)?；鸬膲毫Γ窦膊∽V的改變以及人口老齡化進(jìn)程加速導(dǎo)致醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)上升，同時(shí)社會(huì)主要矛盾的轉(zhuǎn)變也使得醫(yī)保體制被賦予更高的社會(huì)期望。然而，現(xiàn)階段由于醫(yī)保體制設(shè)計(jì)漏洞而引發(fā)整體效率不足的現(xiàn)象日益突出，一方面，醫(yī)保三大主體權(quán)責(zé)架構(gòu)畸形加重了醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，醫(yī)保監(jiān)管難度的不斷攀升也對(duì)政府監(jiān)管能力提出了更高的要求。我國(guó)僅醫(yī)方誘導(dǎo)需求支出的醫(yī)療費(fèi)用就占到醫(yī)療總費(fèi)用的20%以上[1]，隨之而來(lái)的過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題對(duì)于醫(yī)保治理的模式提出了新要求，現(xiàn)今我國(guó)醫(yī)保體系中，參保人關(guān)系制衡作用微弱，缺乏應(yīng)答反饋動(dòng)力，政府作為代理方，實(shí)施“家長(zhǎng)式”治理模式，弱化了參保人的職責(zé)，受制于信息不對(duì)稱、醫(yī)療服務(wù)判別困難，政府難以實(shí)現(xiàn)有效的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制[2]。十八屆三中全會(huì)決定提出要“推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化”，治理強(qiáng)調(diào)多種社會(huì)力量的平衡協(xié)商，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)政府管理與市場(chǎng)調(diào)節(jié)的不足[3]。因此，尋找破除當(dāng)今醫(yī)保治理困境，實(shí)現(xiàn)多方利益均衡和制度可持續(xù)發(fā)展的路徑已成為當(dāng)務(wù)之急。

1 合作治理模式下醫(yī)保相關(guān)方的識(shí)別

1.1 參保人賦權(quán)的具體含義

參保人賦權(quán)有兩層含義：相對(duì)醫(yī)方而言，參保人賦權(quán)指參保人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)該擁有更多話語(yǔ)權(quán)。雖然隨著病患主動(dòng)意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)患矛盾的刺激，醫(yī)生更加重視向參保人解釋治療方案、方案選擇原因、治療費(fèi)用等方面的問(wèn)題，但為了讓醫(yī)方真正全面地考慮病患的健康和經(jīng)濟(jì)狀況，亟待正式的制度安排來(lái)保障參保人的各種權(quán)利；相對(duì)政府而言，賦權(quán)意味著增強(qiáng)參保人在醫(yī)保體系、公共事務(wù)監(jiān)督與決策上的話語(yǔ)權(quán)，不僅包含參保人作為社會(huì)公民參與監(jiān)督政府治理過(guò)程的權(quán)利，更包含參保人作為醫(yī)保體系主體能真實(shí)影響衛(wèi)生政策的決策權(quán)，促使參保人在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、質(zhì)量、效率和問(wèn)責(zé)等方面發(fā)揮更積極的作用，在衛(wèi)生政策爭(zhēng)議中成為基本的需方杠桿，有效防止政策導(dǎo)向的偏離。

實(shí)現(xiàn)合作治理的重要前提之一是通過(guò)參保人賦權(quán)來(lái)促進(jìn)患者進(jìn)一步成長(zhǎng)為經(jīng)驗(yàn)豐富、樂(lè)于面對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的參與者。湯普金斯(2010)認(rèn)為“整合創(chuàng)造了某些新產(chǎn)物，這些產(chǎn)物在滿足多方利益的同時(shí)為社會(huì)增加了價(jià)值，是處理分歧、統(tǒng)一利益最具建設(shè)性的手段”[4]。而合作治理正好有利于參保人與政府的利益整合，創(chuàng)造出新的社會(huì)價(jià)值。Freidson(1960)提出了“客戶控制”的概念，參保人是醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際消費(fèi)者，政府應(yīng)該通過(guò)參保人賦權(quán)挑戰(zhàn)醫(yī)生的壟斷權(quán)力[5]。

1.2 識(shí)別醫(yī)保相關(guān)方

一個(gè)完整的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)包含兩個(gè)步驟：醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保支付。醫(yī)療服務(wù)過(guò)程參與主體為參保人(患者，醫(yī)療服務(wù)需求方)、醫(yī)方(醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)供給方)，此外還有潛在利益相關(guān)者醫(yī)藥企業(yè)，但醫(yī)藥企業(yè)的利益訴求通過(guò)醫(yī)方行為方能實(shí)現(xiàn)，故將其歸于醫(yī)方一類；醫(yī)保支付環(huán)節(jié)涉及主體有醫(yī)方(醫(yī)保支付請(qǐng)求)、政府(醫(yī)保機(jī)構(gòu)等，醫(yī)保支付應(yīng)答)、參保人(個(gè)人自付應(yīng)答)?；趯?duì)兩個(gè)步驟的分析，本文將醫(yī)保相關(guān)方歸為政府、醫(yī)方、參保人三方。

2 參保人賦權(quán)模式下醫(yī)保相關(guān)方演化博弈分析

2.1 模型假設(shè)與建立

本文擬基于以下5個(gè)假設(shè)，通過(guò)三群體2×2×2非對(duì)稱演化博弈模型對(duì)參保人賦權(quán)模式下各方合作治理的博弈情境進(jìn)行模擬。

假設(shè)1：博弈方有限理性。博弈方通過(guò)學(xué)習(xí)和試錯(cuò)而不斷調(diào)整和改進(jìn)，并逐漸發(fā)現(xiàn)較優(yōu)策略，實(shí)現(xiàn)合作治理，即穩(wěn)定策略并非一蹴而就。

假設(shè)2：博弈主體隨機(jī)配對(duì)。在某一區(qū)域內(nèi)，政府機(jī)構(gòu)是唯一的，但醫(yī)方和參保人個(gè)體數(shù)量巨多，合作治理相關(guān)主體隨機(jī)配對(duì)產(chǎn)生，博弈在隨機(jī)配對(duì)的主體之間反復(fù)進(jìn)行。

假設(shè)3：非對(duì)稱博弈?；诓┺娜阶陨韺傩缘牟町?，政府、醫(yī)方在醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)體系中均比參保人有更大的話語(yǔ)權(quán)[6]，三方治理能力與效益各不相同。

假設(shè)4：獵鹿模型。獵鹿模型是一種良性合作式博弈模型，基本含義為，兩獵人如合作狩獵可獵獲滿足10天飲食的鹿，但如單兵作戰(zhàn)只能打到滿足4天飲食的兔子，即合作比不合作可以獲得更多的收益。合作治理的博弈關(guān)系可以用獵鹿模型來(lái)描述。

假設(shè)5：基本策略。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中各方行為主體的策略具有復(fù)雜多樣性。任何一方的舉動(dòng)尤其是政府，都將放大其他各方的策略空間。本文對(duì)現(xiàn)實(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)化，以便將各方行為策略更好地納入抽象模型。假設(shè)博弈情景為醫(yī)方誘導(dǎo)需求，各方博弈行為只包含兩元素的有限策略集合：

(1)政府是醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)管者，其監(jiān)管策略可分為控制和不控制兩種狀態(tài)(“控制”指政府積極實(shí)施監(jiān)管措施)，記為Z1、Z2；

(2)醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)可選擇誘導(dǎo)需求或不誘導(dǎo)需求，記為Y1、Y2；

(3)在賦權(quán)條件下，參保人面對(duì)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)可選擇參與治理或不參與，記為C1、C2。

圖1 參保人賦權(quán)模式下醫(yī)保相關(guān)方博弈策略樹(shù)

假設(shè)三方博弈的初始狀態(tài)為(Z2，Y2，C2)，初始收益為(Zs0，Ys0，Cs0)。醫(yī)方誘導(dǎo)需求時(shí)，醫(yī)方獲得超常收益Ys1。由于醫(yī)療費(fèi)用共付機(jī)制，醫(yī)方收獲超常收益Ys1的同時(shí)，政府、參保人將分別損失Zs1，Cs1。假設(shè)政府單獨(dú)采取控制策略要付出成本為Zc，當(dāng)醫(yī)方誘導(dǎo)需求時(shí)，政府、參保人損失依舊，但政府控制可挽回其跟參保人的部分收益Zs2，Cs2，同時(shí)醫(yī)方超常收益減少Ys2；假設(shè)參保人單獨(dú)抑制醫(yī)方誘導(dǎo)需求行動(dòng)成本為Cc，可挽回政府、參保人的部分收益Zs3，Cs3，同時(shí)醫(yī)方超常收益減少Ys3；當(dāng)政府、參保人合作治理醫(yī)方誘導(dǎo)需求時(shí)，二者可同時(shí)挽回單獨(dú)管控時(shí)的相應(yīng)收益，且可獲得合作收益ΔZs，ΔCs。政府、參保人合作治理時(shí)，無(wú)論是否存在醫(yī)方誘導(dǎo)需求，政府、參保人都將收獲合作收益ΔZs，ΔCs，醫(yī)方將損失收益ΔYs。基于上述博弈樹(shù)和假設(shè)分析，可得各參與主體的收益矩陣(見(jiàn)表1)。

表1 基礎(chǔ)博弈主體收益矩陣

2.2 博弈策略分析

由于博弈各方理性和學(xué)習(xí)能力具有差異性，目前最廣泛釆用的選擇機(jī)制動(dòng)態(tài)方程是泰勒和喬克提出的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程[7]。復(fù)制動(dòng)態(tài)模擬機(jī)制適用于博弈各方學(xué)習(xí)速度較慢、理性程度低的大群體隨機(jī)配對(duì)反復(fù)博弈問(wèn)題研究。

復(fù)制者動(dòng)態(tài)方程數(shù)學(xué)表達(dá)式如下：

即，在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)t時(shí)，選擇純策略i的個(gè)體占群體比例為xi，選擇純策略i的個(gè)體得到的期望支付為f(si，x)， 群體平均期望支付為f(x，x)。

在參保人就醫(yī)時(shí)，設(shè)政府選擇控制醫(yī)生誘導(dǎo)消費(fèi)的概率為x，醫(yī)方選擇誘導(dǎo)消費(fèi)的概率為y，參保人選擇參與治理的概率為w。

2.2.1 政府博弈策略分析

UZ1=yw(Zs0-Zc-Zs1+Zs2+Zs3+ΔZs)+y(1-w)(Zs0-Zc-Zs1+Zs2)+(1-y)w(Zs0-Zc+ΔZs)+(1-y)(1-w)(Zs0-Zc)

=ywZs3-yZs1+yZs2+wΔZs+Zs0-Zc

(1)

UZ2=yw(Zs0-Zs1+Zs3)+y(1-w)(Zs0-Zs1)+(1-y)wZs0+(1-y)(1-w)Zs0

=ywZs3-yZs1+Zs0

(2)

(3)

政府的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程為：

=x(1-x)(yZs2+wΔZs-Zc)

(4)

求得：

①當(dāng)w=(Zc-yZs2)/ΔZs，Z(x)≡0， 皆為穩(wěn)定狀態(tài)。

命題一： 當(dāng)w>(Zc-yZs2)/ΔZs，x=1是均衡點(diǎn)， 政府控制是演化穩(wěn)定策略。

證明： 當(dāng)w>(Zc-yZs2)/ΔZs時(shí)，Z′(1)<0，Z′(0)>0， 基于演化穩(wěn)定策略要求Z′(x)<0， 故x=1是均衡點(diǎn)， 政府控制是演化穩(wěn)定策略。

說(shuō)明： 當(dāng)參保人參與治理概率大于一定程度時(shí)， 即w>(Zc-yZs2)/ΔZs時(shí)，政府控制醫(yī)生誘導(dǎo)消費(fèi)成為演化穩(wěn)定策略。政府、參保人合作治理，獲得除單獨(dú)管控收益外的額外收益，形成有效控制激勵(lì)。

命題二：當(dāng)w<(Zc-yZs2)/ΔZs，x=0是均衡點(diǎn)，政府不控制是演化穩(wěn)定策略。

證明：當(dāng)w<(Zc-yZs2)/ΔZs時(shí)，Z′(1)>0，Z′(0)<0， 基于演化穩(wěn)定策略要求Z′(x)<0，故x=0是均衡點(diǎn)，政府不控制是演化穩(wěn)定策略。

說(shuō)明：當(dāng)參保人參與治理概率小于一定程度、政府合作治理獲得額外收益ΔZs過(guò)小時(shí)，即w<(Zc-yZs2)/ΔZs時(shí)，政府不控制醫(yī)生誘導(dǎo)消費(fèi)成為演化穩(wěn)定策略。政府單一監(jiān)管，付出的成本以及政府、參保人原本收益損失大于監(jiān)管控制挽回的兩方收益，社會(huì)整體成本效益比過(guò)低，不足以形成控制激勵(lì)。

2.2.2 醫(yī)方博弈策略分析

UY1=Ys0+Ys1-xwΔYs-xYs2-wYs3

(5)

UY2=Ys0-xwΔYs

(6)

(7)

醫(yī)方的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程為：

=y(1-y)(Ys1-xYs2-wYs3)

(8)

求得：

①當(dāng)w=(Ys1-xYs2)/Ys3，Y(y)≡0， 皆為穩(wěn)定狀態(tài)。

命題三： 當(dāng)w<(Ys1-xYs2)/Ys3，y=1是均衡點(diǎn)，醫(yī)方誘導(dǎo)消費(fèi)是演化穩(wěn)定策略。

證明： 當(dāng)w<(Ys1-xYs2)/Ys3時(shí)，Y′(1)<0，Y′(0)>0， 基于演化穩(wěn)定策略要求Y′(y)<0， 故y=1是均衡點(diǎn)， 醫(yī)方誘導(dǎo)消費(fèi)是演化穩(wěn)定策略。

說(shuō)明：當(dāng)參保人參與治理概率過(guò)小時(shí)，以及由于參保人治理而減小的醫(yī)方超常收益Ys3過(guò)小時(shí)，即w<(Ys1-xYs2)/Ys3時(shí)， 醫(yī)方誘導(dǎo)消費(fèi)成為演化穩(wěn)定策略。

命題四： 當(dāng)w>(Ys1-xYs2)/Ys3，y=0是均衡點(diǎn)， 醫(yī)方不誘導(dǎo)消費(fèi)是演化穩(wěn)定策略。

證明： 當(dāng)w>(Ys1-xYs2)/Ys3時(shí)，Y′(1)>0，Y′(0)<0， 基于演化穩(wěn)定策略要求Y′(y)<0， 故y=0是均衡點(diǎn)， 醫(yī)方不誘導(dǎo)消費(fèi)是演化穩(wěn)定策略。

說(shuō)明：當(dāng)參保人參與治理概率大于一定程度時(shí)，以及由于參保人治理而減小的醫(yī)方超常收益Ys3較大時(shí)，即w>(Ys1-xYs2)/Ys3時(shí)， 醫(yī)方不誘導(dǎo)消費(fèi)成為演化穩(wěn)定策略。

2.2.3 參保人博弈策略分析

UC1=xyCs2+yCs3-yCs1+xΔCs+Cs0-Cc

(9)

UC2=xyCs2-yCs1+Cs0

(10)

(11)

參保人的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程為：

=w(1-w)(yCs3+xΔCs-Cc)

(12)

求得：

①當(dāng)y=(Cc-xΔCs)/Cs3，C(w)≡0， 皆為穩(wěn)定狀態(tài)。

命題五： 當(dāng)y>(Cc-xΔCs)/Cs3，w=1是均衡點(diǎn)， 參保人參與治理是演化穩(wěn)定策略。

證明： 當(dāng)y>(Cc-xΔCs)/Cs3時(shí)，C′(1)<0，CF′(0)>0， 基于演化穩(wěn)定策略要求C′(w)<0， 故w=1是均衡點(diǎn)， 參保人參與治理是演化穩(wěn)定策略。

說(shuō)明：當(dāng)減小參保人參與治理成本，增大治理收益(包括與政府合作治理的收益)時(shí)，即y>(Cc-xΔCs)/Cs3時(shí)， 參保人積極參與醫(yī)生誘導(dǎo)消費(fèi)治理。

命題六： 當(dāng)y<(Cc-xΔCs)/Cs3，w=0是均衡點(diǎn)， 參保人不參與合作治理是演化穩(wěn)定策略。

證明： 當(dāng)y<(Cc-xΔCs)/Cs3時(shí)，C′(1)>0，C′(0)<0， 基于演化穩(wěn)定策略要求C′(y)<0， 故w=0是均衡點(diǎn)， 參保人不參與合作治理是演化穩(wěn)定策略。

說(shuō)明：當(dāng)參保人參與治理成本變大，治理收益(包括與政府合作治理的收益)變小時(shí)，即y<(Cc-xΔCs)/Cs3時(shí)， 參保人參與醫(yī)生誘導(dǎo)消費(fèi)治理積極性會(huì)下降。

3 博弈結(jié)果與討論

3.1 參保人賦權(quán)對(duì)政府控制起正向促進(jìn)作用

給參保人賦權(quán)即賦予醫(yī)保合作治理權(quán)力，降低治理門檻，在一定程度上提高了參保人參與治理的概率。根據(jù)博弈結(jié)果命題一(當(dāng)w>(Zc-yZs2)/ΔZs)，x=1是均衡點(diǎn)，政府控制是演化穩(wěn)定策略)所示，當(dāng)參保人參與治理概率w大于一定值時(shí)，政府控制將成為政府演化穩(wěn)定策略，顯示出參保人賦權(quán)對(duì)政府控制的正向促進(jìn)作用。命題二(當(dāng)w<(Zc-yZs2)/ΔZs，x=0是均衡點(diǎn)，政府不控制是演化穩(wěn)定策略)反向印證了這點(diǎn)。在現(xiàn)實(shí)生活中，參保人通過(guò)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、質(zhì)量、效率和問(wèn)責(zé)等方面的參與，成為基本的需方杠桿，從而有效防止政策導(dǎo)向的偏離，進(jìn)一步利好政府對(duì)于過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象的監(jiān)控。

3.2 參保人賦權(quán)對(duì)對(duì)醫(yī)方誘導(dǎo)起負(fù)向抑制作用

根據(jù)博弈結(jié)果命題四(當(dāng)w>(Ys1-xYs2)/Ys3，y=0是均衡點(diǎn)，醫(yī)方不誘導(dǎo)消費(fèi)是演化穩(wěn)定策略)所示，當(dāng)參保人參與治理概率w大于一定值時(shí)，醫(yī)方不誘導(dǎo)消費(fèi)將成為醫(yī)方的演化穩(wěn)定策略，顯示出參保人賦權(quán)對(duì)醫(yī)方誘導(dǎo)的負(fù)向抑制作用。命題三(當(dāng)w<(Ys1-xYs2)/Ys3，y=1是均衡點(diǎn)，醫(yī)方誘導(dǎo)消費(fèi)是演化穩(wěn)定策略)反向印證了這點(diǎn)。增加參保人(病患)在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)的話語(yǔ)權(quán)，可以在一定程度上使醫(yī)方全面考慮病患的健康和經(jīng)濟(jì)狀況，從而降低誘導(dǎo)消費(fèi)等現(xiàn)象產(chǎn)生的概率。

3.3 減小參與治理成本、增大治理收益，可促進(jìn)參保人參與治理

治理成本與治理收益對(duì)參保人治理行為有重要影響?，F(xiàn)實(shí)生活中，參保人的參與治理成本是一大門檻構(gòu)成項(xiàng)，而治理收益微小造成了參保人治理動(dòng)力不足。通過(guò)演化博弈結(jié)果命題五所示(當(dāng)y>(Cc-xΔCs)/Cs3，w=1是均衡點(diǎn)，參保人參與治理是演化穩(wěn)定策略)，當(dāng)醫(yī)方誘導(dǎo)概率y、政府控制概率x一定時(shí)，通過(guò)調(diào)整參保人治理成本Cc、治理收益Cs3(包括與政府合作治理的收益ΔCs)，可使參保人參與治理成為其演化穩(wěn)定策略。命題六(當(dāng)y<(Cc-xΔCs)/Cs3，w=0是均衡點(diǎn)，參保人不參與合作治理是演化穩(wěn)定策略)反向印證了這點(diǎn)。

4 基于參保人賦權(quán)的過(guò)度醫(yī)療合作治理對(duì)策

4.1 培養(yǎng)參保人權(quán)利意識(shí)，增強(qiáng)參與治理主觀價(jià)值感受

隨著社會(huì)民智快速提高，公眾的文化水平、學(xué)習(xí)能力仍不斷進(jìn)步，公眾的分析判斷對(duì)社會(huì)事務(wù)的治理將起到越來(lái)越顯著的作用?！靶睦碣x權(quán)”即權(quán)利意識(shí)培養(yǎng)是參保人賦權(quán)的第一步。參保人需逐步增強(qiáng)參與治理的主觀價(jià)值感受，明確維護(hù)自身健康與經(jīng)濟(jì)利益的責(zé)任和能力。在目前的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，由于權(quán)利意識(shí)惰性，參保人、政府忽略了創(chuàng)造合作收益的可能。一方面，參保人因?yàn)閷?duì)醫(yī)方專業(yè)知識(shí)的依賴，容易錯(cuò)過(guò)收集醫(yī)療信息、辨識(shí)事實(shí)的時(shí)機(jī)，從而喪失與醫(yī)方對(duì)話的主動(dòng)權(quán)；另一方面，參保人對(duì)政府權(quán)威和管理的服從令其習(xí)慣性地尋求政府保護(hù)。參保人賦權(quán)要求參保人、政府?dāng)[脫深層的權(quán)利意識(shí)惰性，增強(qiáng)各界對(duì)參保人在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中權(quán)利分配的關(guān)注。最廣泛有效的意識(shí)培養(yǎng)方式是社會(huì)的宣傳教育，以政府為主導(dǎo)進(jìn)行群眾治理理念輸出，群眾開(kāi)展意識(shí)傳播，學(xué)校開(kāi)展知識(shí)教育，可加速深化參保人參與治理意識(shí)培養(yǎng)。參保人參與治理，除了對(duì)醫(yī)保治理有所助益之外，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高、政府行政效率提升也有正向作用。于醫(yī)方而言，參保人參與治理，對(duì)話意識(shí)增強(qiáng)，并不意味對(duì)醫(yī)療裁量權(quán)的絕對(duì)限制，相反可以增強(qiáng)醫(yī)生臨床判斷。于政府而言，參保人參與的反作用力也有助于政府克服自身的制度痼疾，更好地回應(yīng)社會(huì)需求和期望。

4.2 完善相關(guān)制度建設(shè)，加速權(quán)利落實(shí)

參保人賦權(quán)不僅需要意識(shí)培養(yǎng)，還需要將參保人治理主體地位明確在法規(guī)體系上。近年來(lái)，政府逐步重視社會(huì)治理，治理文件中頻繁出現(xiàn)企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體等機(jī)構(gòu)性組織作為合作對(duì)象，但對(duì)公民個(gè)人層面的治理地位尚未重視甚至承認(rèn)。《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》(發(fā)改價(jià)格〔2016〕1431號(hào))指出，要完善醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過(guò)程中的公眾參與、專家論證制度，體現(xiàn)了政府治理理念的進(jìn)步，但其所指的“公眾參與”還只限于一般的咨詢或聽(tīng)證，公眾并沒(méi)有被賦予任何實(shí)質(zhì)決策權(quán)，作為消費(fèi)者潛在的、未被開(kāi)發(fā)的民主力量還有待政府發(fā)現(xiàn)并挖掘。2020年2月25日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》中指出“改革完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督”“健全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度”。醫(yī)?；鸨O(jiān)管文件中只是以獎(jiǎng)懲的形式引導(dǎo)參保人舉報(bào)規(guī)范不合理醫(yī)療服務(wù)行為，并未給予其主動(dòng)參與治理權(quán)利。

除了需要重視相關(guān)制度的建設(shè)之外，參保人賦權(quán)落地同時(shí)也需要考慮渠道、激勵(lì)等方面的問(wèn)題。渠道方面，可以鼓勵(lì)有見(jiàn)識(shí)、有自信、有經(jīng)濟(jì)條件的參保人個(gè)體采取積極的行動(dòng)，探索參與治理的先進(jìn)渠道，其次參保人在社區(qū)層面與社會(huì)層面集合成的組織力量也不容忽視。激勵(lì)方面，政府可以嘗試將直接投入醫(yī)方的補(bǔ)貼獎(jiǎng)勵(lì)給參保人，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化，由參保人通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行合理的付費(fèi)。

4.3 減小信息不對(duì)稱程度，促進(jìn)參保人參與治理

王家合等[8]認(rèn)為優(yōu)化社會(huì)辦醫(yī)協(xié)同治理路徑之一是提高社會(huì)辦醫(yī)協(xié)同治理對(duì)象的醫(yī)療文化素養(yǎng)以縮小醫(yī)療信息不對(duì)稱程度。信息對(duì)稱程度決定了監(jiān)管治理的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和有效性，并且影響到醫(yī)保各方參與治理的成本與收益。過(guò)度醫(yī)療實(shí)質(zhì)原因?yàn)檎t(yī)患三者之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。減小信息的不對(duì)稱程度首先要做的是逐步打通醫(yī)學(xué)知識(shí)的壁壘和醫(yī)療服務(wù)信息的公開(kāi)化。醫(yī)學(xué)知識(shí)壁壘為增大參保人參與治理成本、制約參保人參與治理的一大主因。參保人的醫(yī)學(xué)知識(shí)尚未足夠匹配其權(quán)利時(shí)，盲目的賦權(quán)和強(qiáng)調(diào)參與會(huì)增加參保人的健康風(fēng)險(xiǎn)。在足夠醫(yī)學(xué)知識(shí)和健康信息的基礎(chǔ)上，參保人結(jié)合自己的個(gè)人偏好做出明智的醫(yī)療選擇，這樣的參保人賦權(quán)才更富有意義。

目前，碎片化的醫(yī)囑以及醫(yī)療咨詢對(duì)于參保人全面掌握自身健康狀況、控制經(jīng)濟(jì)支出的作用有限。政府、醫(yī)方和參保人三者之間需要一個(gè)空間來(lái)整合醫(yī)療知識(shí)、傳播醫(yī)療信息。一個(gè)公開(kāi)有序的公共信息平臺(tái)必須仰賴政府的積極投入和強(qiáng)制推動(dòng)，以將醫(yī)生群體和參保人共同納入其中。醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息共享將不斷增進(jìn)政府、醫(yī)方和參保人對(duì)健康和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的多重思考。醫(yī)療信息空間的建設(shè)有助于政府最新政策的宣傳擴(kuò)散；有助于醫(yī)方分享醫(yī)學(xué)常識(shí)，并向社會(huì)公開(kāi)必要的醫(yī)療信息；有助于參保人上傳健康數(shù)據(jù)和醫(yī)療消費(fèi)記錄，交流醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、質(zhì)量和消費(fèi)者體驗(yàn)。醫(yī)療服務(wù)信息公開(kāi)是為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多方監(jiān)管，這里的醫(yī)療服務(wù)信息不是指隱私的單個(gè)病例的信息，而指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一些指標(biāo)數(shù)據(jù)，如住院病人死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生率、患者滿意度調(diào)查結(jié)果、病床使用率及財(cái)務(wù)收支信息等。豐富現(xiàn)有的醫(yī)院醫(yī)療信息披露指標(biāo)體系，可為患者進(jìn)行就醫(yī)選擇時(shí)提供更多的參考信息，同時(shí)強(qiáng)化公眾對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督，增加醫(yī)院誘導(dǎo)需求的精神成本。

除此之外，也可以通過(guò)推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療以減小患者就醫(yī)的時(shí)間成本，通過(guò)線上對(duì)醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的介紹也使患者更能了解醫(yī)方實(shí)力，節(jié)約的時(shí)間精力可使患者能較為充分地搜索信息，結(jié)合自身病情選擇合適的醫(yī)生。政府隨機(jī)對(duì)完成治療的患者進(jìn)行回訪，了解患者就醫(yī)信息、治療效果、體驗(yàn)等信息，可對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生有更具體的了解，幫助更好地監(jiān)查醫(yī)療服務(wù)行為。同時(shí)，此舉將提升患者話語(yǔ)權(quán)，推動(dòng)患者參與治理。