基于以問(wèn)題為導(dǎo)向的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)對(duì)白血病化療患者的效果評(píng)價(jià)

戰(zhàn)雅琦，姜艷君，譚金玉，于曉娜

白血病是一種造血干細(xì)胞克隆性疾病，具有較高的死亡率?；熓前籽【C合治療的主要手段，但在殺滅白細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)損害機(jī)體正常組織器官[1]。惡心、嘔吐是白血病化療患者常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，反復(fù)持續(xù)的惡心嘔吐不僅增加患者的痛苦體驗(yàn)，也影響著患者化療依從行為。臨床常規(guī)護(hù)理干預(yù)多因“普適性”效果不甚理想[2]。以問(wèn)題為導(dǎo)向的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)基于循證醫(yī)學(xué)理念，通過(guò)對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析深層次原因，制定解決問(wèn)題的專(zhuān)項(xiàng)方案，達(dá)成預(yù)防問(wèn)題的目的[3-4]。筆者以胃腸道反應(yīng)、生活質(zhì)量為切入點(diǎn)，分析基于以問(wèn)題為導(dǎo)向的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)在白血病化療患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1-12月青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院收治的白血病化療患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)確診者；(2)均為接受化學(xué)治療者；(3)能正常溝通；(4)預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并認(rèn)知異常者；(2)合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；(3)合并嚴(yán)重感染者；(4)其他化療禁忌者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)住院時(shí)間分為觀(guān)察組(2019年7-12月)58例、對(duì)照組(2019年1-6月)54例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀(guān)察組患者一般資料比較(例)

1.2 方法 對(duì)照組給予白血病化療患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括健康教育(單純口頭健康教育及接受患者咨詢(xún))、心理干預(yù)(安慰患者，緩解焦慮情緒)、用藥管理(完全遵醫(yī)囑進(jìn)行)、飲食指導(dǎo)(護(hù)士指導(dǎo)下按照患者口味進(jìn)食)、并發(fā)癥預(yù)防等。觀(guān)察組聯(lián)合應(yīng)用基于以問(wèn)題為導(dǎo)向的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)。(1)成立預(yù)防胃腸道反應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理小組：包括主治醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、專(zhuān)科護(hù)士6名，組織學(xué)習(xí)白血病化療、胃腸道反應(yīng)、問(wèn)題導(dǎo)向、專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，收集既往白血病化療患者胃腸道反應(yīng)臨床資料，查閱文獻(xiàn)資料，分析白血病患者胃腸道反應(yīng)原因，制定專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施。(2)白血病化療患者胃腸道反應(yīng)原因分析：回顧性分析我院2018年1-12月152例白血病化療患者臨床資料，男91例，女61例。發(fā)生惡心86例、嘔吐94例，累計(jì)惡心嘔吐發(fā)生率59.21%。女性發(fā)生率70.49%(43/61)明顯高于男性51.65%(47/91)；負(fù)性情緒(焦慮、抑郁)發(fā)生66.09%(76/117)；不良飲食(辛辣、油膩食物)者發(fā)生率75.00%(36/48)；回避/屈服者發(fā)生率73.81%(62/84)；社會(huì)支持低者(總分低于國(guó)內(nèi)34.56±3.73)發(fā)生率71.74%(33/46)；應(yīng)用昂丹司瓊止吐藥發(fā)生率6.67(78/117)。(3)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)：①負(fù)性情緒干預(yù)：給予患者心理支持與心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練(如呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、正念減壓訓(xùn)練、穴位按摩等)，重點(diǎn)關(guān)注女性患者焦慮抑郁情緒的調(diào)節(jié)。②飲食干預(yù)：分析患者飲食習(xí)慣，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。指導(dǎo)患者多食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，禁食辛辣、刺激、油膩食物。對(duì)于胃消化功能差者，給予稀飯、麥片等流質(zhì)或半流質(zhì)食物；同時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng)兩餐間隔時(shí)間。③合理使用止吐藥物：在醫(yī)師指導(dǎo)下，盡可能選擇格拉司瓊作為止吐用藥，少用昂丹司瓊、托烷司瓊止吐藥物。④構(gòu)建社會(huì)支持系統(tǒng)：同伴支持：招募6名同伴支持者(高中以上文化程度、自我管理能力較好、有較強(qiáng)溝通能力、熱心同伴支持者)，組建同伴支持小組(9～10名/組)，在專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)下圍繞專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容開(kāi)展同伴支持工作(如心理調(diào)護(hù)、放松訓(xùn)練、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理等)。微信支持：申請(qǐng)微信公眾帳號(hào)，組建“胃腸之友”微信群，利用微信進(jìn)行化療胃腸專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)。家屬支持：要求每位患者至少有一名家屬全程參與化療胃腸專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理中。⑤應(yīng)對(duì)方式培養(yǎng)：明確告知患者回避、屈服等消極應(yīng)對(duì)方式對(duì)化療轉(zhuǎn)歸的不利影響，指導(dǎo)患者建立積極應(yīng)對(duì)方式的方法。2組患者均干預(yù)8周后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)胃腸道不良反應(yīng)：干預(yù)期間，參照美國(guó)國(guó)立癌癥研究院急性毒性CTCAE v3.0[6]，記錄2組惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況，均采用0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)表示，統(tǒng)計(jì)2組重度(Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí))胃腸道反應(yīng)發(fā)生率。(2)生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)后采用中文版癌癥患者生命質(zhì)量通用量表(FACT-G)[7]進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括生理狀況(7條目)、社會(huì)/家庭狀況(7條目)、情感狀況(6條目)、功能狀況(7條目)，每條目采用0～4分評(píng)分，分值越高生活質(zhì)量越好。量表Cronbach′s α=0.916。(3)護(hù)理滿(mǎn)意度：干預(yù)后，采用自制滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，包括對(duì)護(hù)理方式的認(rèn)可度、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技巧、護(hù)理效果等，滿(mǎn)分100分，分為非常滿(mǎn)意(總分>90分)、滿(mǎn)意(總分70～90分)、不滿(mǎn)意(總分<70分)3個(gè)等級(jí)，滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)例數(shù)占總例數(shù)的百分比。所有觀(guān)察指標(biāo)均由指定且接受過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)科護(hù)士采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，患者本人填寫(xiě)或自述后家屬如實(shí)代為填寫(xiě)，所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，采用卡方或秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道反應(yīng)比較 觀(guān)察組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀(guān)察組白血病化療患者胃腸道不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.2 生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組患者FACT-G評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪(fǎng)3個(gè)月，2組患者FACT-G評(píng)分明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，觀(guān)察組生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、FACT-G總分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀(guān)察組白血病化療患者干預(yù)前后FACT-G評(píng)分比較(分，x±s)

2.3 護(hù)理滿(mǎn)意度比較 觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度96.55%明顯高于對(duì)照組83.33%(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀(guān)察組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[例(%)]

3 討論

我國(guó)現(xiàn)有白血病患者超過(guò)400萬(wàn)，且以每年新增5～6萬(wàn)人遞增[8]。以化療為主的綜合治療手段能最大限度地殺滅白血病細(xì)胞，解除臨床癥狀。但化療藥物引起的惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)難以避免，實(shí)施嚴(yán)格的止吐藥物管理后，化療患者惡心、嘔吐發(fā)生率仍處于50%～98%的高位[9]。長(zhǎng)期的胃腸道反應(yīng)不僅破壞了患者生理節(jié)律，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良與代謝紊亂，也嚴(yán)重影響化療效果與患者的生活質(zhì)量[10]。

有關(guān)化療患者胃腸道反應(yīng)護(hù)理干預(yù)文獻(xiàn)報(bào)道很多，如心理支持、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、中醫(yī)護(hù)理等等，這些護(hù)理干預(yù)方式在緩解化療患者胃腸道反應(yīng)上有過(guò)積極的應(yīng)用價(jià)值[11-12]，但這些護(hù)理干預(yù)方式多因“普適性”難以做到個(gè)性化干預(yù)。相關(guān)研究表明，化療患者胃腸道反應(yīng)影響因素眾多[13]，如何結(jié)合實(shí)際，挖掘影響胃腸道反應(yīng)的內(nèi)在因素，實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，可達(dá)成“事半功倍”的效果?；谝詥?wèn)題為導(dǎo)向的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)通過(guò)對(duì)護(hù)理問(wèn)題的分析，借助循證醫(yī)學(xué)理念，查找出存在問(wèn)題的內(nèi)在原因，以解決問(wèn)題為護(hù)理目標(biāo)，制定專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理方案，以實(shí)現(xiàn)預(yù)防控制問(wèn)題發(fā)生的目的[14]。謝汝慧等[15]報(bào)道，以問(wèn)題為導(dǎo)向的細(xì)節(jié)護(hù)理能有效降低非小細(xì)胞肺癌化療患者重度惡心、嘔吐發(fā)生率；邢越[16]認(rèn)為，專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)能夠有效緩解患者非小細(xì)胞肺癌化療患者消化道毒副反應(yīng)。本研究中，在分析白血病化療患者胃腸道不良反應(yīng)影響因素的基礎(chǔ)上，實(shí)施負(fù)性情緒干預(yù)、飲食干預(yù)、合理使用止吐藥物、構(gòu)建社會(huì)支持系統(tǒng)、應(yīng)對(duì)方式培養(yǎng)等專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)。結(jié)果表明觀(guān)察組白血病化療患者惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，結(jié)論支持上述觀(guān)點(diǎn)。

胃腸道反應(yīng)屬于一種機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂引起的誘發(fā)的全身應(yīng)激反應(yīng)?；熕挛改c道反應(yīng)主要是因化療藥物刺激腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致惡心、嘔吐癥狀[17]。負(fù)性情緒干預(yù)是抑制應(yīng)激反應(yīng)的有效方法，飲食干預(yù)能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)胃腸功能。格拉司瓊為5-羥色胺受體拮抗劑，拮抗能力更強(qiáng)，能夠更好抑制化療引起的胃腸道反應(yīng)[18]。同伴支持是由具有相同背景或者經(jīng)歷的個(gè)體組成的一種相互給予與接受的互助系統(tǒng)[19]，能利用榜樣效應(yīng)激發(fā)化療患者心理調(diào)護(hù)、放松訓(xùn)練、飲食管理等內(nèi)在潛能，產(chǎn)生積極的模仿行為。微信支持能突破時(shí)間、空間、人物、物力的限制，擴(kuò)大干預(yù)時(shí)間及空間。應(yīng)對(duì)方式培養(yǎng)可提高患者自信心，規(guī)避消極應(yīng)對(duì)行為，促進(jìn)患者積極面對(duì)方式的養(yǎng)成。這些專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)的綜合利用，能夠達(dá)成集成效應(yīng)，在有效防控胃腸道反應(yīng)的同時(shí)，也有利于患者生活質(zhì)量的提高。本研究中，觀(guān)察組生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及FACT-G總分明顯高于對(duì)照組，朱祥岑等[20]將問(wèn)題導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于54例胃癌根治術(shù)，也有類(lèi)似道。

本研究結(jié)果表明，基于以問(wèn)題為導(dǎo)向的專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于白血病化療患者中，更容易被患者所認(rèn)同與接受，有利于降低患者惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。