半自動(dòng)活檢針在腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢中的效果觀察

王強(qiáng) 盧曉渟 鄧志紅 蔣沂成 廖春淮

（廣西壯族自治區(qū)桂林市中醫(yī)醫(yī)院乳腺科 桂林 541002）

近年來乳腺癌在我國的發(fā)病率逐年增高，占全身惡性腫瘤的7%～10%，已經(jīng)成為造成婦女死亡的主要惡性腫瘤之一[1～2]。乳腺癌與腋窩淋巴結(jié)腫大存在千絲萬縷的聯(lián)系，乳腺癌轉(zhuǎn)移常常以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為多見，臨床上表現(xiàn)為無痛性腋窩淋巴結(jié)腫大[3]。因此治療前明確腋窩淋巴的診斷，對(duì)確定乳腺癌治療方案、臨床分期及預(yù)后評(píng)估均具有重大意義[4～5]。本研究對(duì)比超聲引導(dǎo)下巴德半自動(dòng)穿刺活檢針與全自動(dòng)活檢針穿刺對(duì)乳腺癌腋窩腫大淋巴結(jié)進(jìn)行病理組織學(xué)診斷的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月～2020年2月我院收治的100例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)腫大患者作為研究對(duì)象?；颊呔鶠榕裕S機(jī)分為兩組，每組50例。實(shí)驗(yàn)組：年齡21～70歲，平均年齡（51.2±2.2）歲；腋下淋巴結(jié)最長徑1.0～3.5 cm，平均（2.3±0.5）cm；左腋下24例，右腋下26例；直徑1～2 cm者13例，直徑2～3 cm者26例，直徑3.0～3.8 cm者11例；乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reportingand Data System,BI-RADS）分級(jí)：3類5例，4A類11例，4B類17例，4C類11例，5類6例。對(duì)照組：年齡24～75歲，平均年齡（53.4±1.9）歲；腋下淋巴結(jié)最長徑1.3～3.8 cm，平均（2.1±0.7）cm；左腋下22例，右腋下28例；直徑1～2 cm者15例，直徑2～3 cm者24例，直徑3.0～3.8 cm者11例；乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)：3類5例，4A類9例，4B類15例，4C類15例，5類6例。實(shí)驗(yàn)組采用半自動(dòng)粗針穿刺活檢，對(duì)照組采用全自動(dòng)粗針穿刺活檢，所有病例穿刺后均進(jìn)一步行淋巴結(jié)切除，行病理檢查。兩組患者均在同一臺(tái)超聲引導(dǎo)定位，同一超聲醫(yī)師協(xié)助，同一主治醫(yī)師手術(shù)操作，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者術(shù)前均同意入組實(shí)驗(yàn)，并簽署手術(shù)穿刺知情同意書。

1.2 儀器GE logic-7彩色超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為10 MHz高頻探頭；MS1816型一次性半自動(dòng)活檢針和MC1816型全自動(dòng)活檢針（美國BARD公司），粗細(xì)均為18 G，半自動(dòng)活檢針切割取樣槽長度可選2檔（10 mm和20 mm）。

1.3 操作方法術(shù)前根據(jù)腋窩淋巴結(jié)直徑大小選擇調(diào)節(jié)合適的取樣槽長度。按手術(shù)無菌操作要求，常規(guī)消毒、鋪巾，在B型超聲引導(dǎo)下，選擇合適的穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因行皮膚局部浸潤麻醉。實(shí)驗(yàn)組：手持一次性半自動(dòng)活檢針沿麻醉點(diǎn)緩慢刺入皮內(nèi)，直至到達(dá)腫大淋巴結(jié)邊緣，手動(dòng)緩慢推出針芯至淋巴結(jié)髓質(zhì)內(nèi)，針芯頭端切勿超出淋巴結(jié)皮質(zhì)邊緣，按壓尾部擊發(fā)扳機(jī)，彈出套管后穿刺完畢，拔出活檢針取出組織條，再向同一淋巴結(jié)不同方向穿取2～4條組織。對(duì)照組：手持彈射式全自動(dòng)活檢槍沿麻醉點(diǎn)緩慢刺入皮內(nèi)，直至到達(dá)定位淋巴結(jié)邊緣，扣動(dòng)激發(fā)按鈕，向腋下腫大淋巴結(jié)皮髓質(zhì)內(nèi)取材2～4次。兩組活檢完畢后胸部予以紗布外敷穿刺點(diǎn)，繃帶加壓包扎12 h，防止出血。見圖1。

圖1 半自動(dòng)活檢針外觀及操作圖

1.4 觀察指標(biāo)分析比較兩組的取材成功率、組織滿意度、病理準(zhǔn)確率、假陰性率，以及靈敏度和特異度，術(shù)后并發(fā)癥及安全性等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0版本統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic Curve,ROC）圖計(jì)算藥時(shí)曲線下面積（AUC）值，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況實(shí)驗(yàn)組共穿刺腋窩淋巴結(jié)50個(gè)，穿刺取材全部成功，取材成功率100.0%（50/50）。穿刺總次數(shù)156次，平均每個(gè)淋巴結(jié)穿刺3.12次，穿刺破碎脂肪組織8條，穿刺淋巴結(jié)飽滿組織條數(shù)148條（均符合病理科要求），穿刺組織滿意度94.9%（148/156）。對(duì)照組穿刺腋窩淋巴結(jié)50個(gè)，穿刺取材全部成功，取材成功率100%（50/50）。穿刺總次數(shù)164次，平均每個(gè)淋巴結(jié)穿刺3.87次，穿刺破碎脂肪組織和非淋巴結(jié)組織共20條（不符合要求），穿刺淋巴結(jié)飽滿組織條數(shù)144條（符合病理科要求），穿刺組織滿意度87.8%（144/164）。實(shí)驗(yàn)組穿刺組織滿意率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組乳腺癌腋窩淋巴結(jié)穿刺病理結(jié)果實(shí)驗(yàn)組穿刺病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌28例（術(shù)后病理均為轉(zhuǎn)移癌，來源乳腺），非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌22例，包括正常淋巴結(jié)3例，慢性淋巴結(jié)炎5例，淋巴反應(yīng)性增生14例（其中5例切除術(shù)后病理為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，來源乳腺）。對(duì)照組穿刺病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌23例，非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌27例，包括正常淋巴結(jié)3例（其中2例切除術(shù)后病理為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，來源乳腺），慢性淋巴結(jié)炎2例，淋巴反應(yīng)性增生22例（其中4例切除術(shù)后病理為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，來源乳腺）。根據(jù)術(shù)后大標(biāo)本病理和術(shù)前穿刺病理進(jìn)行正確性分析，實(shí)驗(yàn)組穿刺診斷準(zhǔn)確45例，漏診5例（假陰性），無誤診（無假陽性），病理準(zhǔn)確率90.0%（45/50），假陰性率10.0%（5/50），對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷的靈敏度為84.8%（28/33），特異度為100.0%（17/17），ROC工作曲線圖AUC值為0.967 2。對(duì)照組穿刺診斷準(zhǔn)確44例，漏診6例（假陰性），無誤診（無假陽性），病理準(zhǔn)確率88.0%（44/50），假陰性率12.0%（6/50），對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷的靈敏度為79.3%（23/29），特異度為100.0%（21/21）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組的病理準(zhǔn)確率、假陰性率、靈敏度、特異度等指標(biāo)之間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、圖2。

表1 兩組乳腺癌腋窩淋巴結(jié)穿刺病理結(jié)果

圖2 半自動(dòng)活檢針穿刺患者ROC工作曲線圖（單位：%）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較實(shí)驗(yàn)組穿刺中有2例出現(xiàn)皮膚局部瘀斑，未予特殊處理，1個(gè)月后自行吸收，發(fā)生率為4.0%（2/50），發(fā)生局部血腫1例，發(fā)生率為2.0%（1/50）。對(duì)照組穿刺中有7例出現(xiàn)皮膚局部瘀斑，未予特殊處理，發(fā)生率為14.0%（7/50）；發(fā)生局部血腫4例，發(fā)生率為8.0%（4/50）；發(fā)生上肢麻木2例，發(fā)生率為4.0%（2/50）。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)血?dú)庑亍⒋蟪鲅葒?yán)重并發(fā)癥。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腋窩淋巴結(jié)無痛性腫大是乳腺癌患者的常見癥狀，影像學(xué)提示腋窩淋巴結(jié)內(nèi)髓質(zhì)偏移或者消失、內(nèi)部血流豐富、淋巴結(jié)邊緣毛刺、融合等表現(xiàn)，有穿刺指征時(shí)建議術(shù)前穿刺活檢，明確腋窩腫大淋巴結(jié)的病理性質(zhì)，這直接關(guān)系到乳腺癌后續(xù)治療方案的制定。目前超聲檢查是臨床判斷腋窩淋巴結(jié)腫大性質(zhì)的首選方法，有便捷、無輻射、實(shí)惠等特點(diǎn)，但只能作出臨床影像判斷，對(duì)良、惡性尚無法確診[6]，最后確診需要進(jìn)一步行組織學(xué)檢查。近年來，臨床上采用超聲引導(dǎo)空心針穿刺活檢術(shù)取得了良好效果，常用的有細(xì)針和粗針穿刺。細(xì)針穿刺又稱細(xì)胞病理學(xué)穿刺或診斷細(xì)胞學(xué)穿刺，是以觀察細(xì)胞結(jié)構(gòu)和形態(tài)變化來診斷的一種方法，漏診率和假陰性率較高，對(duì)操作者及病理醫(yī)生技術(shù)要求相對(duì)較高。有國外報(bào)道[7]顯示，診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)時(shí)，細(xì)針穿刺活檢其敏感度為28.5%，特異性為100.0%。粗針穿刺是組織學(xué)穿刺，是術(shù)前病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，分為全自動(dòng)活檢針和半自動(dòng)活檢針穿刺。全自動(dòng)活檢針擊發(fā)速度快，聲響大，彈射距離固定，不能由術(shù)者人為控制進(jìn)針深度和速度，容易造成患者驚嚇以及損傷前方周圍組織或器官，可能會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥。而半自動(dòng)活檢針是可以由術(shù)者手動(dòng)控制進(jìn)針深度和速度的，不容易損傷前方的組織或器官，其聲響小，安全系數(shù)高，取材標(biāo)本量與同型號(hào)全自動(dòng)活檢針基本一致，用于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位尤為安全[8～9]。Linebarger JH等[10]對(duì)粗針穿刺在乳腺癌診斷中的應(yīng)用進(jìn)行了評(píng)估，指出粗針穿刺相對(duì)細(xì)針穿刺具有很高的準(zhǔn)確性，其準(zhǔn)確率和敏感率均高于細(xì)針穿刺活檢。

首先，腋窩腫大淋巴結(jié)穿刺病理診斷是否準(zhǔn)確，穿刺取材成功率及穿刺標(biāo)本組織滿意度是首要影響因素，同時(shí)還與腋窩淋巴結(jié)直徑大小和異質(zhì)性、穿刺操作技術(shù)、定位方法以及病理科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)也有一定的關(guān)系[11～12]。本研究采用半自動(dòng)活檢針穿刺取材全部成功，取材成功率100.0%，穿刺組織滿意度為94.9%，高于全自動(dòng)穿刺組織滿意度。該結(jié)果與國內(nèi)同行報(bào)道穿刺病理組織滿意度為95.5%基本一致[13]。筆者認(rèn)為穿刺組織滿意度未達(dá)100.0%的原因可能與淋巴結(jié)直徑過小、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)有關(guān)，需進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，減少人為失誤；而半自動(dòng)針穿刺組織滿意率要高于全自動(dòng)針的原因，可能與全自動(dòng)針芯高速自動(dòng)彈射時(shí)路徑容易發(fā)生偏曲有關(guān)。本研究中半自動(dòng)活檢針穿刺針具有較高的病理準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度，以及較低的假陰性率，同時(shí)也具有較高的ROC工作曲線AUC值，分析得出在腋窩淋巴結(jié)病理診斷方面，半自動(dòng)活檢針具有與臨床上常用的全自動(dòng)活檢針相似的組織學(xué)診斷效果（P＞0.05）。值得注意的是，半自動(dòng)活檢針穿刺過程中也存在一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前在設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑時(shí)，建議通過多普勒彩超描畫出腋窩淋巴結(jié)周圍重要的血管、神經(jīng)走形圖（如腋動(dòng)靜脈、腋神經(jīng)等），選取最短且血流不豐富或無血流、無神經(jīng)走向區(qū)域作為最佳路徑，避免從血流豐富或者神經(jīng)穿行的平面區(qū)域進(jìn)針，也避免垂直胸壁或腋窩進(jìn)針，當(dāng)活檢針到達(dá)淋巴結(jié)邊緣后，再將其內(nèi)針芯緩慢推出進(jìn)入淋巴結(jié)皮髓質(zhì)內(nèi)，直至遠(yuǎn)端邊界處，即可手動(dòng)控制切割活檢，切勿穿透其淋巴結(jié)后活檢，從而能有效避免損傷淋巴結(jié)遠(yuǎn)端外側(cè)的重要神經(jīng)及血管。術(shù)中如不慎發(fā)生大血管損傷，需立即停止操作，快速靜脈或者肌注止血藥物，同時(shí)局部予以加壓5～10 min后如無繼續(xù)活動(dòng)性出血，則更換路徑繼續(xù)盡快完成穿刺操作；如發(fā)生神經(jīng)損傷，病人出現(xiàn)明顯上肢麻木等癥狀時(shí)，可予以相關(guān)神經(jīng)修復(fù)藥物對(duì)癥處理。國外有報(bào)道[14]認(rèn)為，采用半自動(dòng)活檢針活檢發(fā)生誤傷重要大血管、神經(jīng)的概率較低，總體發(fā)生率為1%～2%，可能與操作者的經(jīng)驗(yàn)及水平有關(guān)。

采用半自動(dòng)活檢針穿刺術(shù)后并發(fā)癥較少，本研究中僅有2例出現(xiàn)皮膚局部瘀斑和1例局部血腫，予以加壓包扎處理，1個(gè)月后自行吸收，發(fā)生率分別為4.0%（2/50）和2.0%（1/50），未出現(xiàn)血?dú)庑?、大出血、上肢麻木等?yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于全自動(dòng)活檢針（P＜0.05），說明其具有較好的安全性。相對(duì)全自動(dòng)粗針穿刺來說，雖然全自動(dòng)活檢針具有彈射速度快、射程固定、穿透力大等優(yōu)點(diǎn)，但也具有穿刺過程不能由操作者控制進(jìn)針深度、易誤傷前方正常組織等明顯的缺點(diǎn)；而半自動(dòng)活檢針結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)安全、手動(dòng)控制、速度稍慢，可有效避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，減少臨床操作風(fēng)險(xiǎn)[15]。我們總結(jié)采用半自動(dòng)活檢針穿刺腋窩淋巴結(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)，其優(yōu)越性有：（1）活檢針輕巧便捷、操作輕松不費(fèi)力；（2）創(chuàng)傷小，微創(chuàng)無瘢痕；（3）穿刺成功率高，取材組織滿意、病理診斷準(zhǔn)確；（4）可人為控制進(jìn)針穿刺深度，穿刺風(fēng)險(xiǎn)低，并發(fā)癥少；（5）對(duì)于周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜或者臨近大血管及臟器者，尤為適用；（6）穿刺后無須特殊處理。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下采用半自動(dòng)活檢針進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢，簡便易學(xué)，穿刺成功率高，操作風(fēng)險(xiǎn)低，值得在臨床上廣泛推廣使用。