單向式完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌的療效評(píng)價(jià)

趙雄飛，張偉，徐鵬，吳軍，賈杰，徐冬梅

四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院胸心外科，四川 綿陽(yáng)6210000

肺癌為臨床上一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，病灶位于肺部，隨著病情進(jìn)展可向肺外甚至是全身轉(zhuǎn)移，其中以非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）為主要類(lèi)型。中國(guó)NSCLC 發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，其病死率位居惡性腫瘤之首。目前肺癌治療指南將肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的肺癌根治術(shù)作為推薦術(shù)式，特別是針對(duì)Ⅰ～Ⅱ期的早期NSCLC 患者，肺癌根治術(shù)已成為臨床首選治療方案，早期NSCLC 患者術(shù)后予以靶向治療、化療等綜合治療多可獲得理想預(yù)后。傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)為開(kāi)胸正視下施術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口大、胸腔暴露范圍大且時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)難度高。近年來(lái)，微創(chuàng)胸腔鏡技術(shù)在肺癌臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用，單向式完全胸腔鏡（unidirectional complete video-assisted thoracic surgery，c-VATS）下肺癌根治術(shù)是一種新型微創(chuàng)術(shù)式，具有微創(chuàng)、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，得到胸外科廣泛認(rèn)可。但由于c-VATS 下肺癌根治術(shù)操作難度較高，能否完全替代傳統(tǒng)開(kāi)胸下施術(shù)尚無(wú)定論。既往關(guān)于c-VATS 下肺癌根治術(shù)臨床療效的研究較多，但對(duì)于其治療早期肺癌患者的遠(yuǎn)期療效研究相對(duì)較少。因此，本研究旨在分析c-VATS 下肺癌根治術(shù)治療早期NSCLC 的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2018 年1 月四川省綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院收治的早期NSCLC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為Ⅰ～Ⅱ期NSCLC；②術(shù)前無(wú)放化療史；③術(shù)前相關(guān)檢查符合手術(shù)治療要求；④相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺結(jié)核等其他肺部疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病；③處于慢性炎癥性疾病急性發(fā)作期、急性感染、心腦血管不良事件急性期、創(chuàng)傷與其他手術(shù)后14 d 以?xún)?nèi)；④無(wú)法耐受手術(shù)治療；⑤凝血功能異常。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入98 例NSCLC 患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為開(kāi)胸組和微創(chuàng)組，每組49 例。開(kāi)胸組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)胸肺癌根治術(shù)治療，微創(chuàng)組患者使用c-VATS 下肺癌根治術(shù)治療。開(kāi)胸組中，男33 例，女16 例；年齡46～68 歲，平均（59.23±7.69）歲；病灶直徑2.01～4.92 cm，平均（3.17±0.96）cm；病灶位置：左側(cè)21 例，右側(cè)28 例；病理類(lèi)型：鱗狀細(xì)胞癌19 例，腺癌26 例，其他4 例；TNM 分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期28 例。微創(chuàng)組中，男32 例，女17 例；年齡45～69 歲，平均（59.37±7.81）歲；病灶直徑2.03～4.96 cm，平均（3.19±0.95）cm；病灶位置：左側(cè)22例，右側(cè)27 例；病理類(lèi)型：鱗狀細(xì)胞癌18 例，腺癌25 例，其他6 例；TNM 分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期29例。兩組患者的性別、年齡、病灶直徑、病灶位置、病理類(lèi)型、TNM 分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 開(kāi)胸組 采用開(kāi)胸直視下肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，患者取健側(cè)臥位，靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。將患者患側(cè)上肢抬起固定于手托架上，做標(biāo)準(zhǔn)胸后外側(cè)切口，于第4 或5 肋間隙入胸行中上肺葉切除，于第5或6 肋間隙入胸行下葉切除，首先切除尚未發(fā)育完全的葉裂，游離各動(dòng)脈分支，以絲線結(jié)扎血管、縫扎斷口，切斷組織。游離各靜脈分支，結(jié)扎后切斷，閉合各支氣管。取出切除組織，常規(guī)清掃肺門(mén)、縱隔處的淋巴結(jié)。留置引流管，關(guān)胸，術(shù)后行常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 微創(chuàng)組 采用完全c-VATS 下肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者體位、麻醉、通氣方式均與開(kāi)胸組完全相同。于腋中線第7～8 肋間隙做約1.5 cm 切口，作為胸腔鏡的觀察孔，置入胸腔鏡探查胸腔內(nèi)部粘連、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移灶等情況，詳細(xì)觀察病灶大小、位置、浸潤(rùn)濃度與范圍。于病變鄰近部位（肺上葉選擇腋前線第4 肋間隙、肺中下葉選擇第5 肋間隙）做一直徑為5～8 cm的切口為主操作孔，經(jīng)肋間隙入胸，于電視胸腔鏡顯示下行探查、分離、止血等操作。術(shù)中主操作孔處的皮膚、肌肉組織等使用乳突拉鉤撐開(kāi)，或以縫線法牽開(kāi)。肺葉切除采用單向式推進(jìn)，上葉、中葉均按由前至后順序切除，下葉按從下至上的順序切除，切除的組織置入無(wú)菌標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)主操作孔取出。隨后按常規(guī)操作方法清掃肺門(mén)、縱隔等處的淋巴結(jié)。術(shù)畢撤出操作機(jī)械，縫合創(chuàng)口，術(shù)后行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)[切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸腔積液引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后24 h 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、住院時(shí)間]。分別于術(shù)前、術(shù)后3 天采集全部患者空腹外周靜脈血3 ml，3000 r/min、離心半徑12 cm離心10 min后取得血清待檢，使用免疫熒光法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。術(shù)后3 天，比較兩組患者血清炎性反應(yīng)指標(biāo)（CRP、PCT）水平的變化，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后6 個(gè)月使用無(wú)創(chuàng)肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者肺功能指標(biāo)[第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）]，計(jì)算FEV/FVC。

1.4 隨訪

術(shù)后每3 個(gè)月復(fù)查，行胸腹CT、超聲檢查，了解是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。每6 個(gè)月行全身CT 檢查，2 年后改為1 年隨訪1 次，如出現(xiàn)復(fù)發(fā)則給予相應(yīng)治療。隨訪3 年或至患者死亡，統(tǒng)計(jì)兩組患者無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）與總生存期（overall survival，OS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

微創(chuàng)組患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例。微創(chuàng)組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、胸腔積液引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于開(kāi)胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清CRP、PCT 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；術(shù)后3 天，兩組患者血清CRP、PCT 水平均明顯高于本組術(shù)前，但微創(chuàng)組患者血清CRP、PCT 水平均明顯低于開(kāi)胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者血清炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后，微創(chuàng)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%（2/49），低于開(kāi)胸組的18.37%（9/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=5.018，

P

=0.025）。（表3）

表3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者FEV、FVC 均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）；微創(chuàng)組患者FEV、FVC 均高于開(kāi)胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者FEV/FVC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

2.5 隨訪時(shí)間及遠(yuǎn)期療效

開(kāi)胸組隨訪時(shí)間為35.03～42.26 個(gè)月，微創(chuàng)組為31.37～43.29 個(gè)月。開(kāi)胸組患者平均PFS 為（40.09±0.52）個(gè)月（95%CI：39.06～41.12），微創(chuàng)組患者平均PFS 為（41.39±0.59）個(gè)月（95%CI：40.23～42.55），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。開(kāi)胸組患者平均OS 為（41.97±0.20）個(gè)月（95%CI：41.57～42.37），微創(chuàng)組患者平均中位OS 為（43.05±0.24）個(gè)月（95%CI：42.58～43.52），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（圖1、圖2）

圖1 開(kāi)胸組（n=49）和微創(chuàng)組（n=49）早期NSCLC患者的PFS曲線

圖2 開(kāi)胸組（n=49）和微創(chuàng)組（n=49）早期NSCLC患者的OS曲線

3 討論

NSCLC 為呼吸系統(tǒng)中一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，肺癌根治術(shù)為早期NSCLC 的首選治療方案。通過(guò)圍手術(shù)期輔助化療等綜合治療早期NSCLC，多數(shù)患者可獲得理想預(yù)后。肺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺葉切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，既往臨床上多采用開(kāi)胸直視下施術(shù)，由于創(chuàng)傷較大，術(shù)中暴露程度高，出血量大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，部分患者難以耐受，從而在一定程度上限制了開(kāi)胸術(shù)的應(yīng)用范圍。電視胸腔鏡技術(shù)為NSCLC 患者的手術(shù)治療提供了新選擇，c-VATS 為新型微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血量低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但其操作難度較高，手術(shù)需在三維視野與二維視野間反復(fù)切換，手術(shù)操作空間局限性較大。c-VATS 術(shù)采用2 個(gè)操作孔與1 個(gè)觀察孔，操作孔位于人體的中軸線，前后、高低錯(cuò)落，主操作孔位于肺門(mén)的前方有利于手術(shù)切除操作，操作過(guò)程中也可進(jìn)行呼吸配合，從而使操作區(qū)域能夠大范圍覆蓋胸腔。切除肺上葉、中葉時(shí)采用從前至后的順序，切除下葉時(shí)采用從上至下順序的單向式方案，提高了操作的便捷性。術(shù)中從肺靜脈逐漸推進(jìn)達(dá)游離切除病變組織，切除采用由表及里順序，能夠充分顯暴深層浸潤(rùn)病灶，可降低手術(shù)操作的難度。c-VATS 的放大顯像功能，能夠提高手術(shù)切緣的精準(zhǔn)度，從而為預(yù)防復(fù)發(fā)、減少對(duì)周?chē)M織的操作提供了良好保障。

本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、胸腔積液引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后24 h VAS 評(píng)分、住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)胸組，提示c-VATS 術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并可減少術(shù)中出血量從而為術(shù)后恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），提示c-VATS 術(shù)能夠達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)的切除效果。術(shù)后3 天，兩組患者血清CRP、PCT 水平均高于本組術(shù)前，但微創(chuàng)組患者血清CRP、PCT 水平均低于開(kāi)胸組，提示開(kāi)胸術(shù)與c-VATS 術(shù)均可誘發(fā)術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)，但c-VATS 術(shù)患者術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)程度相對(duì)較輕微，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，且可為降低術(shù)后并發(fā)癥提供重要保障，這一結(jié)果與堯林等研究結(jié)論相符。本研究顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開(kāi)胸組，說(shuō)明c-VATS 術(shù)能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后6 個(gè)月，微創(chuàng)組患者肺功能恢復(fù)情況優(yōu)于開(kāi)胸組，提示c-VATS 術(shù)對(duì)患者肺功能的損傷程度更為輕微。通過(guò)長(zhǎng)期隨訪可知，兩組患者PFS、OS 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），提示c-VATS 術(shù)能夠達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)治療NSCLC 的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，c-VATS 肺癌根治術(shù)治療早期NSCLC，能夠達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)的遠(yuǎn)期療效，且具有手術(shù)損傷小、術(shù)后易恢復(fù)、安全性高等優(yōu)勢(shì)。