圈套器輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃腸道息肉后遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

王菁，黃靜，方亮

胃腸道息肉是一種常見(jiàn)的消化道疾病，是由胃腸道黏膜形成的局限性增生腫物［1］?；颊甙l(fā)病早期通常無(wú)明顯臨床癥狀，部分患者息肉生長(zhǎng)較大時(shí)表現(xiàn)為腹痛、腸道堵塞和便血等，具有較高的發(fā)病率和癌變風(fēng)險(xiǎn)［2］。臨床通常采用手術(shù)方法治療胃腸道息肉，包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），后者具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、安全性高和并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)病變黏膜的有效清除，但其由于術(shù)中病變黏膜暴露不充分，手術(shù)難度增加，容易導(dǎo)致出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥［3－4］。尤其是遲發(fā)性出血（delayed postpolypectomy bleeding，DPPB），若患者不能及時(shí)治療，可能會(huì)導(dǎo)致缺血性休克［5－7］。因此，清晰的視野十分重要。圈套器牽引法具有方向可變性，可通過(guò)反向牽引病灶，充分暴露黏膜下視野，在輔助ESD治療胃食管病變和黏膜下腫瘤中具有優(yōu)勢(shì)［8－9］。目前圈套器輔助ESD在消化道早癌［10］、結(jié)腸息肉［11］療效研究較多，但在治療胃腸道息肉后DPPB方面鮮有報(bào)道。

本研究通過(guò)回顧性分析2018年5月至2020年11月在我院行圈套器輔助ESD治療胃腸道息肉的226例患者的臨床和內(nèi)鏡資料，探討影響DPPB的危險(xiǎn)因素，并預(yù)測(cè)DPPB風(fēng)險(xiǎn)模型，對(duì)減少DPPB的發(fā)生具有重要意義，為今后臨床有效防控DPPB提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年5月至2020年11月在我院行圈套器輔助ESD治療胃腸道息肉的226例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行圈套器輔助ESD治療胃腸道息肉者；②病例資料完整；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中大出血轉(zhuǎn)外科者；②術(shù)中、術(shù)后穿孔者；③患其他類(lèi)型腫瘤者；④病歷資料不全者。共納入患者226例，其中男性152例，女性74例，年齡31～78歲，平均年齡（54.27±11.26）歲。所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

收集患者的臨床資料及病理資料，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、合并癥（心血管疾病、糖尿病、高血壓）、息肉部位、息肉直徑、息肉數(shù)目、息肉形態(tài)、病理類(lèi)型、術(shù)中出血、服用抗血栓藥物等方面的信息。

手術(shù)操作：①暴露病灶，經(jīng)染色和內(nèi)鏡確定病灶邊界，在病灶旁0.5 cm處標(biāo)記。②病灶根部黏膜注射黏膜下注射液，使病灶隆起。③內(nèi)鏡前端固定透明帽，按ESD規(guī)范操作剝離黏膜，分離病灶。④套圈器收緊于透明帽外約1～2 mm，再次進(jìn)鏡，在圈套器牽引下翻出原剝離創(chuàng)面，充分暴露黏膜下層，繼續(xù)黏膜下注射和剝離，至完整切除病灶，最后病灶隨套圈器帶出，體外平鋪固定。

DPPB的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：①圈套器輔助ESD術(shù)后伴有嘔血、黑便、便血等癥狀；②心率值增加20／min或血壓值下降20 mmHg；③血紅蛋白下降20 g／L；④內(nèi)鏡檢查出血。患者符合上述兩項(xiàng)及以上可診斷為DPPB。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中有意義（P＜0.05）的因素納入多因素Logistic分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建DPPB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型。采用Bootstrap法進(jìn)行重復(fù)抽樣1000次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用一致性指數(shù)（C-index）評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度，C-index≥0.70表示模型區(qū)分度較好。雙側(cè)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響術(shù)后DPPB的單因素分析

226例患者中DPPB患者10例，發(fā)生率為4.42%，單因素分析（表1）顯示，年齡、性別、吸煙、飲酒、糖尿病、心血管疾病、息肉數(shù)目、病理類(lèi)型、服用抗血栓藥物不是DPPB的影響因素（P＞0.05），高血壓、息肉部位、息肉直徑、息肉形態(tài)、術(shù)中出血是DPPB的影響因素（P＜0.05）。

表1 影響術(shù)后DPPB的單因素分析［n（%）］

2.2 影響患者術(shù)后DPPB的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量。以是否發(fā)生DPPB為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果（表2）顯示，高血壓、息肉部位、息肉直徑、息肉形態(tài)、術(shù)中出血是影響DPPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 影響患者術(shù)后DPPB的多因素分析

2.3 預(yù)測(cè)DPPB風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型的建立

根據(jù)DPPB的5個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型（圖1）顯示，合并高血壓為40分、息肉部位在腸道為35分、息肉直徑≥3 cm為52.5分、息肉形態(tài)是有蒂為32.5分、術(shù)中出血為37.5分，將各項(xiàng)評(píng)分相加，對(duì)應(yīng)總分為197.5，即DPPB的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為82.5%。

圖1 預(yù)測(cè)DPPB風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

2.4 預(yù)測(cè)DPPB風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型的評(píng)價(jià)

對(duì)DPPB風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型的區(qū)分度進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示（圖2），模型的實(shí)際C-index值為0.791，區(qū)分度良好。采用Bootstrap重復(fù)抽樣方法對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，其校準(zhǔn)曲線（圖3）結(jié)果顯示，DPPB風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的平均誤差為0.014，準(zhǔn)確度良好。

圖2 預(yù)測(cè)DPPB風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的ROC曲線

圖3 預(yù)測(cè)DPPB風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型內(nèi)部驗(yàn)證的校準(zhǔn)曲線

3 討論

胃腸道息肉在我國(guó)發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道稱其與癌癥的發(fā)生關(guān)系密切，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)胃腸道息肉進(jìn)展是預(yù)防癌癥的有效手段［13］。臨床常用ESD治療胃腸道息肉，但術(shù)后容易發(fā)生DPPB，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為0%～12%不等［14］。林潔等［15］對(duì)ESD術(shù)后結(jié)直腸息肉患者DPPB發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)DPPB發(fā)生率為5.4%。李夏等［16］研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸患者ESD術(shù)后DPPB發(fā)生率為6.17%。程飛等［17］發(fā)現(xiàn)胃癌患者ESD術(shù)后DPPB發(fā)生率為10.0%。本研究利用套圈器輔助ESD治療胃腸道息肉，收治的226例患者中DPPB患者10例，發(fā)生率為4.42%，在以往研究結(jié)果范圍內(nèi)，并且DPPB發(fā)生率相比上述研究者略少，可能是套圈器充分暴露了術(shù)中黏膜視野，使得術(shù)后出血減少。本研究通過(guò)多因素Logistic回歸法分析胃腸道息肉患者的臨床資料和內(nèi)鏡資料，發(fā)現(xiàn)高血壓、息肉部位、息肉直徑、息肉形態(tài)、術(shù)中出血是影響DPPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

應(yīng)用列線圖預(yù)測(cè)模型將Logistic回歸結(jié)果圖形化、可視化，可以直觀展現(xiàn)個(gè)體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，易于臨床推廣應(yīng)用［18］。相比傳統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)，列線圖模型可以整合更多的預(yù)測(cè)因素，有著十分廣泛的應(yīng)用。本研究基于上述DPPB的危險(xiǎn)因素，建立預(yù)測(cè)DPPB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，結(jié)果顯示，合并高血壓，列線圖模型評(píng)分增加40分。高血壓患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，影響血管的收縮、舒張，血管壁與正常人相比較脆，血管彈性減弱，長(zhǎng)期高血壓使其動(dòng)脈粥樣硬化，血壓波動(dòng)大、血液流速也不穩(wěn)定，該情況容易造成術(shù)后出血［19］。與池進(jìn)有等［20］研究結(jié)果一致。本研究中息肉部位在腸道，列線圖模型評(píng)分增加35分。既往研究發(fā)現(xiàn)盲腸腸壁彈性高，最容易引發(fā)DPPB，回腸腸液中存在膽汁和消化酶，會(huì)破壞術(shù)后潰瘍面，直腸黏膜富含大量的營(yíng)養(yǎng)血管，血供豐富，直腸內(nèi)含氣體和糞便，使直腸壁頻繁舒張和收縮，導(dǎo)致鈦夾脫落出血，排便也影響術(shù)后潰瘍的愈合，這些因素均增加了DPPB的風(fēng)險(xiǎn)［21－22］。另外，腸壁薄，使得下消化道ESD手術(shù)操作難度更大，更易引發(fā)術(shù)后出血。與金恬等［23］的研究結(jié)果一致。本研究中息肉直徑≥3 cm為52.5分，列線圖模型評(píng)分增加52.5分。息肉直徑越大，對(duì)應(yīng)病變體積越大、營(yíng)養(yǎng)血管越豐富，內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)創(chuàng)面越大，損傷的血管就越多，術(shù)后創(chuàng)面潰瘍?cè)蕉?，?dǎo)致基底部血管裸露風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，如果術(shù)中止血不到位，則術(shù)后極易發(fā)DPPB［24］。與Choung等［25］的研究結(jié)果一致。Moon等［26］也證明息肉大小是術(shù)后DPPB的唯一危險(xiǎn)因素。本研究中息肉形態(tài)是有蒂，列線圖模型評(píng)分增加32.5分。有蒂息肉的蒂中滋養(yǎng)著大量的血管，血供豐富，且血管大小與息肉蒂的粗細(xì)程度呈正相關(guān)，術(shù)中處理不當(dāng)可能發(fā)生DPPB，與多數(shù)報(bào)道結(jié)果相符［27－28］。本研究中發(fā)生術(shù)中出血，列線圖模型評(píng)分增加37.5分。Higashiyama等［29］發(fā)現(xiàn)胃術(shù)中出血控制不佳會(huì)增加DPPB的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為可能是術(shù)中沒(méi)有看到潰瘍底部暴露的血管，導(dǎo)致未使用止血鉗進(jìn)行早期凝血。術(shù)中出血量越多，術(shù)后DPPB可能性越大，術(shù)中出血量與血管受損具有一定關(guān)系，術(shù)中出血量過(guò)大，內(nèi)鏡下止血術(shù)效果就越差，也暗示醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足［30］。

本研究中預(yù)測(cè)DPPB風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型的C-index為0.791，采用Bootstrap法重復(fù)抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測(cè)DPPB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際DPPB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)平均誤差為0.014，表明列線圖預(yù)測(cè)模型區(qū)分度與準(zhǔn)確度良好。

綜上所述，高血壓、息肉部位、息肉直徑、息肉形態(tài)、術(shù)中出血是影響DPPB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建立的預(yù)測(cè)DPPB風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，具有良好的區(qū)分度與準(zhǔn)確度，有助于內(nèi)科醫(yī)生直觀地分析各因素水平對(duì)胃腸道息肉患者DPPB的風(fēng)險(xiǎn)占比，針對(duì)DPPB高風(fēng)險(xiǎn)人群，制訂有效干預(yù)對(duì)策。但本研究屬于回顧性單中心研究，樣本量較小，下一步將對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行前瞻性多中心、大樣本量的驗(yàn)證。