淋巴血漿置換術(shù)在ABO血型不相容親屬活體腎移植中的應(yīng)用

胡艷 朱幫強(qiáng) 聞慧琴 衛(wèi)玉芝 刁玉潔 卞茂紅

血漿置換術(shù)（plasma exchange，PE）是將患者全血引出體外，分離血漿和血細(xì)胞，棄去患者的異常血漿，清除致病性抗體、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)等病理性物質(zhì)，將原有的血細(xì)胞和補(bǔ)充的置換液回輸給患者，從而減輕或消除患者臨床癥狀的一類體外治療技術(shù)[1，2]。但有些患者血漿置換治療后體內(nèi)B淋巴細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)異常增殖，再次迅速合成新的抗體，導(dǎo)致原有疾病反復(fù)發(fā)作。淋巴血漿置換術(shù)在普通血漿置換術(shù)的基礎(chǔ)上，不僅可以直接去除血漿中的致病物質(zhì)，還可以去除產(chǎn)生這些致病物質(zhì)的免疫活性細(xì)胞，包括T、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等，阻斷免疫活性物質(zhì)的持續(xù)產(chǎn)生。淋巴血漿置換同時(shí)抑制體液免疫和細(xì)胞免疫，較單純血漿置換療效更為顯著[3]。

腎移植是治療終末期腎功能衰竭最有效的方法，但是相匹配的腎源嚴(yán)重缺乏致使很多患者喪失生存機(jī)會(huì)。為緩解腎源極度緊張問題，ABO血型不相容親屬活體腎移植術(shù)在各醫(yī)院逐漸開展起來。2020年7月3日我院施行第一例ABO血型不相容親屬活體腎移植術(shù)，本研究收集在我科接受術(shù)前LPE治療的ABOi-KT患者8例，現(xiàn)報(bào)告如下：

材料與方法

1 研究對(duì)象 本研究納入2020年5月～2021年4月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受ABOi-KT患者8例，移植前于我科進(jìn)行LPE治療。受者中男性6例，女性2例，年齡范圍在14～48歲，平均年齡（30.4± 11.1）歲。所有受者均為首次接受ABOi-KT術(shù)，術(shù)前群體反應(yīng)性抗體（PRA）檢測全部為陰性。供者中男性3例，女性5例，年齡范圍在4 2～7 3歲，平均年齡（56.3±10.6）歲。所有供者和受者RhD均為陽性，供受關(guān)系均為父母供腎給子女。臨床資料見表1。受者在我科行LPE前簽署治療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書。

表1 8例ABO血型不相容親屬活體腎移植供受者臨床資料

2 儀器與試劑 COBE Spectra離心式血細(xì)胞分離機(jī)（美國TerumoBCT），COBE Spectra白細(xì)胞去除管路（美國TerumoBCT），血液保存液ACD-1、氯化鈉注射液（四川南格爾），葡萄糖酸鈣注射液（四川美大康華康）。

3 方法

3.1 打開COBE Spectra分離機(jī)，安裝白細(xì)胞去除管路，進(jìn)入MNC-WBC程序，將原有1 000 mL棄液袋更換為3 000 mL棄液袋，用止血鉗將患者自體血漿回輸通道夾閉，使分離出的血漿和淋巴細(xì)胞收集入棄液袋，同時(shí)將人血白蛋白20 g（溶于500 mL 0.9%生理鹽水中）和AB型新鮮冰凍血漿作為置換液從鉗夾處左上方的肝素帽處注入，與患者自身紅細(xì)胞混合后輸入體內(nèi)。觀察去除細(xì)胞的濃度，隨時(shí)調(diào)整細(xì)胞界。

3.2 血細(xì)胞計(jì)數(shù)：應(yīng)用五分類血細(xì)胞分析儀檢測。

3.3 IgM抗體效價(jià)檢測：準(zhǔn)備1 0支試管，各加入100 μL生理鹽水，取100 μL血清加入至第一支試管，后進(jìn)行倍比稀釋，在每管中加入待檢血型抗體的相應(yīng)紅細(xì)胞。按照凝聚胺法步驟進(jìn)行操作。以肉眼觀察到的“±”作為判斷終點(diǎn)，終點(diǎn)血清稀釋度的倒數(shù)為抗體效價(jià)。IgG抗體效價(jià)檢測：先取血清200 μL加等量2-Me封口37 ℃水浴60分鐘，之后操作同IgM效價(jià)檢測方法。

4 術(shù)前預(yù)處理方案 術(shù)前聯(lián)合采用利妥昔單抗、三聯(lián)常規(guī)免疫抑制劑（他克莫司+醋酸潑尼松+嗎替麥考酚酯）和淋巴血漿置換的預(yù)處理方案?！禔BO血型不相容親屬活體腎移植臨床診療指南（2017版）》[4]指出，根據(jù)患者CD19+B細(xì)胞比例對(duì)利妥昔單抗用量做出調(diào)整，我院采用的方案為早期、減量、分次應(yīng)用利妥昔單抗，具體方案為術(shù)前4周和術(shù)前2周分別使用一次利妥昔單抗 100 mg靜脈滴注。術(shù)前1周開始采用他克莫司（0.05～0.10 mg/kg/d）+醋酸潑尼松（20 mg/d）+嗎替麥考酚酯（1.0 g/d）三聯(lián)免疫抑制方案。術(shù)前1周左右進(jìn)行淋巴血漿置換，置換后可小劑量輸注靜脈丙種免疫球蛋白（IVIG），預(yù)防淋巴細(xì)胞清除后出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥。臨床醫(yī)生需要根據(jù)每例患者耐受程度及抗體水平等情況，制定個(gè)體化預(yù)處理方案。

5 觀察指標(biāo) 記錄單次LPE過程中總循環(huán)血量、去除含淋巴細(xì)胞血漿量、補(bǔ)充新鮮冰凍血漿量、抗凝劑量、時(shí)長；記錄患者LPE治療上機(jī)前和下機(jī)后血細(xì)胞計(jì)數(shù)及血漿蛋白含量等；監(jiān)測患者圍手術(shù)期血型抗體效價(jià)的變化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理分析。定量資料數(shù)據(jù)采用±s表示，LPE治療前后數(shù)值比較采用定量資料配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 單次LPE治療平均值 總循環(huán)血量（4 418±782）mL、去除含淋巴細(xì)胞的血漿量（2 482±394）mL、補(bǔ)充新鮮冰凍血漿量（1 768±183）mL、抗凝劑量（341±65）mL、時(shí)長（87±16）min。見圖1。

圖1 腎移植患者LPE單次治療量

2 LPE治療前后血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化 患者治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）與治療前相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（L）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）與治療前相比，計(jì)數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 LPE治療前后血漿蛋白含量變化 患者治療前后血漿總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者治療后球蛋白（GLO）與治療前相比，含量明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 LPE前后血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血漿蛋白含量比較表（ ±s）

4 ABOi-KT患者圍手術(shù)期血型抗體效價(jià) 所有患者初始血型抗體效價(jià)≥1∶32，術(shù)前均接受數(shù)次LPE治療，保證手術(shù)當(dāng)天血型抗體效價(jià)≤1∶16；術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測2周，所有患者效價(jià)均無反彈（≤1∶16）。見表3。

表3 ABO血型不相容腎移植患者圍手術(shù)期血型抗體效價(jià)水平

5 LPE過程中不良反應(yīng)發(fā)生及處理 編號(hào)2和7患者共出現(xiàn)4次輕型過敏性輸血反應(yīng)（均為皮膚過敏反應(yīng)），予以靜推地塞米松5 mg后癥狀緩解，減慢循環(huán)血量流速后，順利完成置換。編號(hào)5患者出現(xiàn)1次重型過敏性輸血反應(yīng)，癥狀為呼吸困難伴心率增快，判斷為過敏反應(yīng)導(dǎo)致的喉頭水腫，立刻暫停置換，予鼻導(dǎo)管給氧、靜推地塞米松5 mg、肌注異丙嗪25 mg后癥狀好轉(zhuǎn)。在57次LPE治療中共發(fā)生了5次不良反應(yīng)，發(fā)生率為8.8%。

討 論

淋巴血漿置換術(shù)是由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院輸血科李碧娟教授團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)，該團(tuán)隊(duì)對(duì)美國COBE分離機(jī)的白細(xì)胞去除管路進(jìn)行改進(jìn)，使得LPE不僅可以將含大量自身抗體、補(bǔ)體、炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)的血漿去除，還可以去除致敏T、B淋巴細(xì)胞、血小板等免疫活性細(xì)胞，同時(shí)兼顧細(xì)胞免疫和體液免疫。目前LPE臨床應(yīng)用范圍廣泛，涉及神經(jīng)系統(tǒng)[5]、血液系統(tǒng)[6]、自身免疫性疾病[7]、皮膚病[8]等多個(gè)領(lǐng)域，在治療吉蘭巴雷綜合征、重癥肌無力、SLE、TTP、多發(fā)性骨髓瘤、天皰瘡等疾病中發(fā)揮重要作用。

我科對(duì)8例ABOi-KT手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行了57次淋巴血漿置換治療，在單次置換過程中，患者去除的血漿量需與補(bǔ)充液體量（包括補(bǔ)充血漿量、抗凝劑量、生理鹽水、白蛋白等）保持基本平衡。本研究結(jié)果顯示，患者LPE治療前與后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)相比，差異無明顯變化（P＞0.05），也無患者出現(xiàn)感染性癥狀；LPE治療后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明COBE血細(xì)胞單采機(jī)進(jìn)行LPE治療時(shí)，可顯著減少患者血液中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，從而降低抗體生成?；颊週PE治療前后血漿總蛋白和白蛋白相比較，含量無明顯差異（P＞0.05）；LPE治療后血漿中球蛋白含量明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明LPE可有效去除患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致由淋巴細(xì)胞合成的球蛋白同步下降。

有研究表明，ABOi-KT患者與ABO血型相容腎移植（ABO compatible kidney transplantation，ABOc-KT）患者相比，在臨床預(yù)后和急性排斥反應(yīng)等方面均無明顯差別[9]。但是值得注意的是，ABOi-KT受體體內(nèi)預(yù)存的ABO血型抗體，會(huì)和供腎血管內(nèi)皮細(xì)胞表面血型抗原發(fā)生抗原-抗體反應(yīng)，嚴(yán)重情況下甚至使移植腎失功[10]，所以ABOi-KT受者術(shù)前處理的關(guān)鍵點(diǎn)是盡可能清除體內(nèi)抗A、抗B抗體，避免發(fā)生超急性排斥反應(yīng)。根據(jù)供者ABO血型不同，受者ABOi-KT術(shù)前及術(shù)后需要監(jiān)測相應(yīng)的抗A或抗B IgG及IgM抗體效價(jià)。我科對(duì)于初始血型抗體效價(jià)＞1∶16的患者，移植前采用LPE來降低效價(jià)，確保患者手術(shù)當(dāng)天血型抗體效價(jià)≤1∶16[11]。在LPE治療時(shí)，補(bǔ)充的血漿通常選擇AB RhD（+）新鮮冰凍血漿，以確保沒有外源性血型抗體輸入患者體內(nèi)。本研究觀察表明，受者體內(nèi)原有預(yù)存的血型抗體越高，則一般需要進(jìn)行的LPE次數(shù)越多；8例患者術(shù)后1周及2周時(shí)血型抗體效價(jià)均無反彈，仍≤1∶16，表明LPE可減低ABOi-KT患者血型抗體效價(jià)，在去除原有血漿的同時(shí)清除了體內(nèi)的淋巴細(xì)胞，有效預(yù)防了術(shù)后產(chǎn)生新的血型抗體，抑制抗體快速上升，減輕排斥反應(yīng)對(duì)移植腎臟的損害。

在LPE過程中，由于枸櫞酸鹽抗凝劑螯合患者體內(nèi)的鈣離子，常出現(xiàn)低鈣反應(yīng)，所以LPE時(shí)常規(guī)靜滴補(bǔ)充葡萄糖酸鈣3～5 g，并嚴(yán)密監(jiān)測患者有無口角麻木、手足搐動(dòng)、平滑肌痙攣等，一旦發(fā)生立刻加快補(bǔ)鈣速度[12]。LPE過程中大量補(bǔ)充快速輸注異體血漿可能引起患者血漿蛋白過敏，我科備有搶救藥品和器材，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，隨時(shí)調(diào)整血細(xì)胞分離機(jī)的運(yùn)行設(shè)置，密切監(jiān)測患者生命體征，若有不良反應(yīng)發(fā)生立即采取措施。

我們需要對(duì)上述病例進(jìn)行長期隨訪，繼續(xù)觀察有無嚴(yán)重的移植后排斥反應(yīng)，并積累更多的病例來進(jìn)行總結(jié)。在LPE技術(shù)支持下，我院已成功為數(shù)例患者實(shí)施了ABOi-KT術(shù)，解決了部分供腎短缺問題，相信未來ABO血型不相容親屬活體腎移植術(shù)能為腎功能衰竭患者解決腎源問題提供更好的選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。