組織器官移植對(duì)臨床輸血的挑戰(zhàn)與思考

尹文

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，各類移植技術(shù)有了很大突破和發(fā)展，從以肝腎移植為代表的實(shí)體器官移植和以造血干細(xì)胞為代表的骨髓/干細(xì)胞移植，逐步拓寬至更加復(fù)雜的小腸移植、子宮移植、乃至豬、猴異種器官移植。移植的最終目的是通過(guò)將功能正常的供體器官或造血干細(xì)胞移植給患者，使其恢復(fù)相應(yīng)功能，維持正常的生命活動(dòng)，但由于供體來(lái)源有限，且在供受體配型和其他因素方面存在一些局限性，患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸有所差異。為了探討移植技術(shù)的發(fā)展給臨床輸血所帶來(lái)的挑戰(zhàn)，本文擬從實(shí)體器官及造血干細(xì)胞移植相關(guān)血液免疫學(xué)、圍術(shù)期移植輸血管理、異種器官移植未來(lái)的關(guān)注方向三個(gè)方面進(jìn)行闡述，以期為解決未來(lái)移植技術(shù)發(fā)展過(guò)程中涉及的臨床輸血相關(guān)問(wèn)題提供新的思路。

1 實(shí)體器官及造血干細(xì)胞移植相關(guān)血液免疫學(xué)

1.1 ABO非同型移植的血型與輸血問(wèn)題：在實(shí)體器官及造血干細(xì)胞移植中，除了確保供體生理功能滿足移植需求外，移植供受體血型及HLA組織配型問(wèn)題是影響組織器官成活率及受體長(zhǎng)期預(yù)后的重要影響因素。既往研究中報(bào)道，血型抗原A、B抗原存在于大多數(shù)實(shí)體器官的血管內(nèi)皮細(xì)胞上，在受者體內(nèi)若存在相應(yīng)抗-A和/或抗-B時(shí)，可誘發(fā)超急性排斥反應(yīng)。因此，既往組織器官移植一直強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免ABO血型不相合的器官移植。然而，隨著研究者們對(duì)移植技術(shù)的不斷探索，加之現(xiàn)階段器官來(lái)源呈現(xiàn)全球性短缺的趨勢(shì)，在實(shí)體器官移植中，已有大量ABO非同型供受體之間進(jìn)行肝臟、腎臟移植，隨之有報(bào)道[1]小腸移植也可在非同型供受體之間進(jìn)行；同樣，在異基因造血干細(xì)胞移植中，血型不同的供受體之間也可進(jìn)行。ABO非同型雖已不是移植術(shù)開展的制約因素，但要求供受體的血型應(yīng)盡可能保持相容性原則（如O型供A、B、AB型；A、B型供給AB型），同時(shí)在整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)輔助其他措施來(lái)克服ABO血型不合導(dǎo)致的移植障礙。

大量研究發(fā)現(xiàn)，肝臟的排斥反應(yīng)較其他器官小，肝臟具有一定的免疫特惠性，早期的肝移植強(qiáng)調(diào)HLA配型，但臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HLA配型與肝臟移植受體存活的關(guān)系并不密切。ABO不同型的肝移植術(shù)并未發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，這可能是由于肝臟移植入受體后產(chǎn)生大量可溶性HLA抗原，誘導(dǎo)了機(jī)體免疫耐受，但肝移植供受體間最好按ABO血型相同或相容性原則。腎移植與肝移植類似，都存在異型移植，相較于肝移植，腎移植主要采用術(shù)前脫敏治療方案來(lái)降低血型不合引起的排斥反應(yīng)，即采用血漿置換的方法降低血型抗體滴度，聯(lián)合利妥昔單抗清除B細(xì)胞，減少血型抗體反彈[2]。

在小腸移植中，理想的供受體之間要求血型相同或相容，并且具有理想的HLA匹配。但目前，由于供體或其他因素導(dǎo)致的小腸移植術(shù)后慢性排斥反應(yīng)時(shí)有發(fā)生，且成為影響小腸移植遠(yuǎn)期療效的主要因素。雖說(shuō)慢性排斥反應(yīng)的出現(xiàn)主要與受體體內(nèi)產(chǎn)生的針對(duì)移植物的供體特異性抗體有關(guān)[3]，但隨著非同型供受體間的移植開展，血型不合介導(dǎo)的慢性排斥反應(yīng)是否也會(huì)成為引起小腸移植術(shù)后發(fā)生慢性排斥反應(yīng)的因素還有待研究。

與以上實(shí)體器官移植不同的是，在異基因造血干細(xì)胞移植領(lǐng)域，ABO血型不合的異基因造血干細(xì)胞移植在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其占比20%～40%[4]。異基因造血干細(xì)胞ABO血型不合主要包括：主要血型不合（B供O、A供O、AB供A、AB供B）、次要血型不合（O供B、O供A、O供AB）、主次要都不合即雙側(cè)不合（A供B、B供A）。既往研究表明，ABO血型抗原和HLA抗原分別由位于9號(hào)和6號(hào)染色體上的基因編碼[5]，而造血干細(xì)胞并不表達(dá)ABO抗原系統(tǒng)，故在移植過(guò)程中受者體內(nèi)產(chǎn)生的抗A或抗B抗體不會(huì)對(duì)造血干細(xì)胞產(chǎn)生較大損害作用，干細(xì)胞的植入和造血機(jī)能依然可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。因此，血型不合已不是異基因造血干細(xì)胞移植的絕對(duì)禁忌，但需要注意的是在異體造血干細(xì)胞移植過(guò)程中應(yīng)關(guān)注受者血型的變化，受者血型鑒定有可能會(huì)在不同階段出現(xiàn)正反不相符的情況，因此，異基因造血干細(xì)胞移植要針對(duì)不同時(shí)期的血型特點(diǎn)進(jìn)行分析，同時(shí)制定嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的輸血策略，避免患者發(fā)生由血型問(wèn)題導(dǎo)致的溶血反應(yīng)。

1.2 移植過(guò)程中產(chǎn)生的同種抗體：既往研究發(fā)現(xiàn)，在施行肝腎移植的受者中，有約6%～8%患者血清中檢出具有臨床意義的紅細(xì)胞同種抗體，另有8%肝移植受者是在術(shù)中大量輸血后產(chǎn)生抗體[6]。不僅是實(shí)體器官移植，在造血干細(xì)胞移植患者中也有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生同種抗體的情況。同種抗體的產(chǎn)生原因可能是在移植圍術(shù)期進(jìn)行的血液輸注，從免疫學(xué)角度講，輸血本身就是一次小型異體“移植”，其產(chǎn)生抗體的概率取決于患者當(dāng)時(shí)機(jī)體的免疫水平。

若在移植前檢測(cè)到患者體內(nèi)已存在同種抗體，則需在移植術(shù)開始前備血時(shí)選擇相應(yīng)抗原陰性的血液；若在移植術(shù)后檢測(cè)到同種抗體，不論實(shí)體器官移植，還是造血干細(xì)胞移植，均需及時(shí)調(diào)整輸血策略，避免給患者再次輸注對(duì)應(yīng)抗原陽(yáng)性供者的血液，引起遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。

鑒于移植產(chǎn)生的同種抗體對(duì)移植預(yù)后產(chǎn)生不良影響，現(xiàn)臨床上在施行肝腎移植術(shù)前和術(shù)中盡可能減少輸血，采用其他治療措施減少出血并提高血紅蛋白水平，例如腎衰竭患者應(yīng)用紅細(xì)胞生成素來(lái)提高Hb；肝硬化患者用藥物來(lái)降低靜脈壓，從而減少門靜脈高壓所致曲張靜脈出血，也可采用硬化劑和結(jié)扎曲張靜脈，必要時(shí)可施行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體介入分流術(shù)來(lái)控制出血。

1.3 移植術(shù)后發(fā)生的“過(guò)客淋巴細(xì)胞綜合征”：移植術(shù)后發(fā)生免疫性溶血涉及的機(jī)制較復(fù)雜，除上述描述的移植后產(chǎn)生同種抗體外，“過(guò)客淋巴細(xì)胞綜合征（passenger lymphocyte syndrome，PLS）”是實(shí)體器官和造血干細(xì)胞移植后發(fā)生免疫溶血的重要原因[7]，也是最易被忽視的一個(gè)方面。

PLS是由于灌洗不充分或其他原因?qū)е碌囊浦埠蠊┱咂鞴僦袣埩舻腂淋巴細(xì)胞進(jìn)入受者體內(nèi)，產(chǎn)生針對(duì)受者紅細(xì)胞抗原的抗體，從而發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，在補(bǔ)體介導(dǎo)下，導(dǎo)致受體紅細(xì)胞破碎溶血[8]。其主要表現(xiàn)為O型供體移植給非O型受體，如O型供給A型或者AB型受體，其主要表現(xiàn)為受體與同型獻(xiàn)血者交叉配血困難或輸血后發(fā)生遲發(fā)性溶血反應(yīng)[9]。供者淋巴細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)受者紅細(xì)胞抗體在ABO或Rh血型不合的器官移植或骨髓移植中最為常見(jiàn)，其好發(fā)于ABO血型系統(tǒng)中，在Rh血型系統(tǒng)中也有報(bào)道。

PLS不會(huì)發(fā)生在同血型的器官移植中，但隨著ABO非同型器官移植的開展，由PLS所致的溶血在腎臟移植、肺臟移植、 肝臟移植和心臟移植中均有報(bào)道，且對(duì)患者移植術(shù)后造成一定影響。筆者建議，在非同型移植術(shù)中如發(fā)生血紅蛋白不明原因下降，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕PLS發(fā)生。目前，臨床上對(duì)PLS的診斷標(biāo)準(zhǔn)都是沿用國(guó)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①器官移植前存在ABO血型和/或Rh血型次側(cè)不合情況；②臨床上主要表現(xiàn)為免疫相關(guān)性的溶血性貧血，溶血多數(shù)發(fā)生在移植后的7～15 d，最早可發(fā)生在器官移植后3 d，極少數(shù)可發(fā)生于移植后3個(gè)月；③排除機(jī)體本來(lái)的活動(dòng)性出血外，實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白持續(xù)降低、血清總膽紅素升高、尿膽原升高、LDH升高；④患者血清中出現(xiàn)抗自身紅細(xì)胞抗原的抗體即可明確診斷。

如果確診患者術(shù)后發(fā)生PLS，目前公認(rèn)的治療原則包括糾正貧血、去除抗體、減少B細(xì)胞增殖和營(yíng)養(yǎng)支持等[10-11]，對(duì)于大多數(shù)PLS的患者來(lái)說(shuō)，可以輸注與供體ABO同型的紅細(xì)胞。但對(duì)于較為嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，可以輸注O型洗滌紅細(xì)胞和AB型病毒滅活冰凍血漿，并盡可能對(duì)洗滌紅細(xì)胞進(jìn)行輻照處理，預(yù)防輸血相關(guān)的GVHD發(fā)生，為患者提供輸血保護(hù)[12]。同時(shí)，以預(yù)防為主，移植術(shù)前充分對(duì)供體器官進(jìn)行灌注，有效清除殘留的紅細(xì)胞、過(guò)客淋巴細(xì)胞及其他抗體對(duì)供受體移植成功有重要的意義；術(shù)后在預(yù)防感染的基礎(chǔ)上密切監(jiān)控受體膽紅素水平、直接抗球蛋白實(shí)驗(yàn)、交叉配血等情況，降低PLS發(fā)生率，盡可能做到早診斷早治療，保障患者術(shù)后安全。

2 圍術(shù)期移植相關(guān)輸血管理 實(shí)體器官移植和造血干細(xì)胞移植圍術(shù)期過(guò)程中最重要的治療措施之一為血液輸注。多項(xiàng)研究表明，實(shí)體器官及造血干細(xì)胞移植在不同的移植階段有不同的輸血特點(diǎn)，因此要充分了解圍術(shù)期每個(gè)階段的輸血方案，做到精準(zhǔn)有效輸血，保障患者安全。

2.1 肝移植圍術(shù)期輸血：肝移植患者多為終末期肝病，手術(shù)較復(fù)雜且難度大，術(shù)前備血量多，肝移植的輸血需求主要發(fā)生在術(shù)中，且術(shù)中術(shù)后易發(fā)生大出血及各種并發(fā)癥。有研究顯示[13]，輸血是影響肝移植受者生存率和平均住院日最重要的危險(xiǎn)因素。因此，在血液管理項(xiàng)目中應(yīng)對(duì)肝移植患者的血液管理提出更高要求，以期合理優(yōu)化使用血制品并降低輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

王淑英[14]等人在肝移植患者圍術(shù)期輸血情況分析研究中指出，患者術(shù)中輸血量?jī)H與血紅蛋白和凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度成反比，即患者入院的基礎(chǔ)止凝血指標(biāo)是術(shù)中輸血量的一個(gè)重要影響因素。如若肝移植患者術(shù)前止凝血功能異常且伴有一定程度的貧血，則患者對(duì)手術(shù)的耐受力會(huì)大幅降低，術(shù)中出血率隨之增高。最近研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者除Ⅷ因子和vWF因子增加外，所有凝血因子均降低。因此，對(duì)于基礎(chǔ)肝病嚴(yán)重的患者術(shù)前有必要輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血因子和紅細(xì)胞，改善凝血功能和血紅蛋白水平，減少術(shù)中用血量。另外，在肝移植術(shù)中，肝病患者除了原有的肝臟功能低下、凝血因子合成不足外，在手術(shù)創(chuàng)傷無(wú)肝期，其凝血因子的合成和清除能力均有所降低，同時(shí)麻醉狀態(tài)下也會(huì)誘發(fā)肝臟血流量減少、凝血因子大量消耗。雖然術(shù)中可大量輸注紅細(xì)胞和血漿[15]，但外源性輸入大量紅細(xì)胞和血漿可能會(huì)引起機(jī)體血小板和凝血因子稀釋性減少，使患者止凝血功能進(jìn)一步紊亂，大量輸血的并發(fā)癥之一“低體溫”也會(huì)導(dǎo)致凝血因子活性下降。因此，盡可能控制術(shù)中用血對(duì)肝移植患者預(yù)后有重要意義。

鑒于肝移植嚴(yán)重的凝血障礙和出血仍是臨床醫(yī)師要面對(duì)的重要難題，因此未來(lái)采用優(yōu)化的輸血管理策略可能會(huì)促進(jìn)無(wú)輸血肝移植的推廣。同時(shí)，隨著對(duì)出血、輸血和預(yù)后之間相互作用的深層次理解，臨床醫(yī)師有望逐步堅(jiān)持循證輸血方案，最大限度地減少輸注異體血，改善肝移植受者的預(yù)后。

2.2 腎移植的圍術(shù)期輸血：臨床研究表明，腎移植患者圍術(shù)期常合并貧血，其原因可能有：①腎臟功能嚴(yán)重?fù)p害，促紅細(xì)胞生成素生成減少；②腎病尿毒癥期鐵、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)吸收功能障礙；③體內(nèi)蓄積的毒性代謝產(chǎn)物增多，潛在的影響患者造血功能；④血液透析導(dǎo)致的物理性失血；④重癥患者進(jìn)行的血漿置換治療可能會(huì)誘發(fā)凝血因子稀釋性減少，進(jìn)而加重貧血；⑤腎移植術(shù)后免疫抑制劑的使用可能加重患者出現(xiàn)貧血。

對(duì)于腎移植患者的輸血，OPELZ等[16-17]等人在回顧分析腎移植的臨床資料中發(fā)現(xiàn)，移植前多次接受輸血的病人移植腎的存活率比未輸血者高，這與最初人們認(rèn)為的隨著輸血次數(shù)的增加，白細(xì)胞和血小板的HLA抗原會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生HLA抗體誘發(fā)超急性排斥反應(yīng)的現(xiàn)象相悖，一時(shí)間腎移植患者圍術(shù)期輸血與不輸血的問(wèn)題引發(fā)爭(zhēng)議。然而近幾年研究發(fā)現(xiàn)，隨著移植技術(shù)的提升以及術(shù)前非輸血干預(yù)因素方案（如環(huán)孢霉素及其他免疫抑制劑的應(yīng)用）的干預(yù)，術(shù)前術(shù)中腎移植輸血量大幅降低，且術(shù)前未輸血患者的移植腎存活率也有了明顯提高[18]。因此，大多數(shù)移植中心并未特意為延長(zhǎng)移植腎的存活期進(jìn)行輸血，而主要是根據(jù)病情需要決定是否輸血。

2.3 小腸移植圍術(shù)期輸血：隨著消化外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，小腸移植成為治療終末期小腸功能衰竭的理想方法，雖然其發(fā)展較晚，但隨著手術(shù)技術(shù)和臨床治療理念的更新進(jìn)步，小腸移植患者和移植后小腸存活時(shí)間均有明顯提升，甚至已接近技術(shù)較成熟的腎臟移植及其他實(shí)體器官移植[19]。雖說(shuō)小腸移植成功率明顯上升，但因其仍然面臨患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染和強(qiáng)烈排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，故小腸移植圍術(shù)期的患者管理仍有很多重要問(wèn)題亟待解決。

小腸移植圍術(shù)期的輸血問(wèn)題在小腸移植的預(yù)后上有重要意義，該類患者大多數(shù)經(jīng)歷數(shù)次腹部手術(shù)且多次輸血，其體內(nèi)產(chǎn)生抗供體的特異性抗體概率明顯增高，術(shù)后可能發(fā)生超急性血管性排斥反應(yīng)或抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于小腸移植的臨床用血報(bào)道較少，夏愛(ài)軍[20]等人總結(jié)報(bào)道了西京醫(yī)院小腸移植的用血情況，研究表明小腸移植患者術(shù)前及術(shù)中輸血量較少，但術(shù)后用血量較大。其報(bào)道稱[20]為了確保移植效果及輸血的有效性，建議小腸移植受者的輸血盡可能選擇輻照且濾除白細(xì)胞、經(jīng)病毒滅活過(guò)的血液，預(yù)防因輸注含有白細(xì)胞的血液而引起的非溶血性發(fā)熱性反應(yīng)、移植物抗宿主病（TA-GVHD） 、輸血相關(guān)性急性肺損傷、抑制免疫功能、病毒感染等輸血不良反應(yīng)。

同時(shí)，針對(duì)血型不合的小腸移植輸血，輸注紅細(xì)胞應(yīng)選擇ABO及Rh血型系統(tǒng)抗原與患者一致的血液，可有效避免因輸血免疫產(chǎn)生Rh系統(tǒng)不規(guī)則抗體。術(shù)前輸注ABO血型與受者一致的紅細(xì)胞，術(shù)中及術(shù)后輸注O型洗滌紅細(xì)胞。對(duì)于已產(chǎn)生抗體的患者，術(shù)前可進(jìn)行多次血漿置換降低抗體滴度，術(shù)后應(yīng)輸注AB型新鮮冰凍血漿，盡可能減少抗供者特異性抗體的輸入，有效降低輸血致敏程度，從而提高移植的成功率[20]。

2.4 子宮移植的圍術(shù)期輸血：在我國(guó)，先天性子宮缺失或發(fā)育不良是導(dǎo)致女性無(wú)法生育的重要因素。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，國(guó)內(nèi)外在人體子宮移植治療子宮性不孕的研究中已經(jīng)取得了很大進(jìn)展[21-22]，但同其他器官移植一樣，子宮移植術(shù)后排斥反應(yīng)和感染是面臨的兩大難題，由于子宮與外界相通，排斥反應(yīng)及感染隨時(shí)可能發(fā)生，且子宮移植后患者會(huì)出現(xiàn)生理性失血的過(guò)程。因此，針對(duì)如何進(jìn)行子宮移植患者圍術(shù)期的輸血管理是我們?nèi)蘸笮枰伎嫉男聠?wèn)題，就目前國(guó)內(nèi)外子宮移植病例來(lái)講，子宮移植期間患者的輸血管理鮮有報(bào)道。

我院曾有2例子宮移植成功案例，且有1例已正常分娩，這2例病人在圍術(shù)期均有輸血，且輸血主要集中在術(shù)中及術(shù)后，術(shù)中患者均出現(xiàn)出凝血紊亂，貧血等，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診救治最終該2例病人均健康出院，這也為未來(lái)更多的子宮移植患者臨床用血管理提供了參考。

2.5 造血干細(xì)胞移植過(guò)程中的輸血問(wèn)題：造血干細(xì)胞移植患者的臨床輸血與其他器官移植有所區(qū)別，移植后的患者在造血功能恢復(fù)之前，貧血、出血、感染等多種高風(fēng)險(xiǎn)因素是導(dǎo)致移植后死亡的主要原因。而在此過(guò)程中，異型血型的造血干細(xì)胞移植是臨床經(jīng)常會(huì)遇到的問(wèn)題，其是否會(huì)成為影響移植效果的重要因素值得進(jìn)一步關(guān)注和探討。國(guó)內(nèi)外在ABO血型不合的造血干細(xì)胞移植患者移植后血型格局中發(fā)現(xiàn)[23-26]，當(dāng)血型為主要不相合時(shí)，患者ABO血型抗原在1～2個(gè)月內(nèi)逐步變?yōu)楣┱咝停丸b定多次出現(xiàn)供受體血型抗原的混合視野外觀，且其對(duì)應(yīng)供者的ABO血型抗體在2個(gè)月內(nèi)逐漸消失，患者血型格局完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝?；次要不相合患者移植后，患者ABO血型抗原首先變成供者型，患者原來(lái)的血型抗體效價(jià)減弱后能維持較長(zhǎng)時(shí)間，且無(wú)論患者既往何種血型，均檢測(cè)不出新抗體的出現(xiàn)，致使ABO正反定型不一致，其正定型與供者相符；當(dāng)主次要不合時(shí)，供者抗原在1～2個(gè)月內(nèi)開始出現(xiàn)，受者自身血型抗原逐漸減弱，患者血清中與供者抗原相對(duì)應(yīng)抗體也逐漸減弱，但患者血清中無(wú)新抗體出現(xiàn)，ABO正反定型不一致。在整個(gè)移植的過(guò)程中，異型血型移植患者的抗原抗體表達(dá)量會(huì)在移植的不同階段發(fā)生變化，其臨床意義不僅代表造血干細(xì)胞紅系系統(tǒng)的植活，更為臨床合理有效地選擇血液制品提供有力證據(jù)。

在患者血型轉(zhuǎn)換過(guò)程中，有可能引發(fā)急性及遲發(fā)型溶血、紅系造血延遲、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等一系列并發(fā)癥[27]。研究表明[28-29]，在造血重建方面，主要血型不合組與相合組比較，其紅細(xì)胞的植入和存活明顯延遲。在此情況下，患者移植術(shù)后需要輸注的血制品的量明顯增多，如紅細(xì)胞和血小板，患者可能會(huì)面臨由于輸紅細(xì)胞而發(fā)生輸血不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和由于血小板緊缺未能及時(shí)輸注而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均明顯上升。因此，在有多個(gè)HLA配型相合供者可供選擇的情況時(shí)，優(yōu)先考慮血型相合的供者進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。

對(duì)于ABO血型不合的骨髓移植患者輸注血制品時(shí)要遵循血型相合與相容性原則，根據(jù)具體血清學(xué)格局制定個(gè)體化的輸血策略輸注紅細(xì)胞，避免供受者ABO血型不合對(duì)紅細(xì)胞輸注效果造成的不良影響。當(dāng)患者血型確定時(shí)，要遵守同型輸注的原則，輸注與受者同型的血液制品；當(dāng)受者處在血型轉(zhuǎn)變期時(shí)，即受者血型不能確定，可輸注O型洗滌紅細(xì)胞與AB型血小板、血漿，或者輸注與患者血液相容的血液制品；在受者ABO血型轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐秃螅斞蓞⒄展┱哐瓦x擇血液制品。另外，與一般患者輸血不同，造血干細(xì)胞移植患者輸注的血制品需要特殊處理：如濾白及（或）放射線輻照[30]，盡可能選擇CMV陰性的血制品，以減少移植患者CMV感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3 異種器官移植帶來(lái)的挑戰(zhàn)與思考 目前在全球范圍內(nèi)，因終末期器官衰竭而需要器官移植的患者人數(shù)不斷增加，但從已故或活體捐贈(zèng)者獲得的器官數(shù)量非常有限。供體不足在醫(yī)療科技高速發(fā)展的今天，隨著老齡化和慢性疾病的多發(fā)而愈發(fā)嚴(yán)重。 因此，能否利用豬器官/組織進(jìn)行異種移植是解決器官供給短缺及科學(xué)家們不斷嘗試的新方向。目前，盡管異種器官移植的研究取得了很大進(jìn)展，但要真正走向臨床仍然存在許多障礙，特別是免疫排斥及圍術(shù)期面臨的輸血管理問(wèn)題。

3.1 異種器官移植的應(yīng)用前景：異種器官移植未來(lái)可能主要發(fā)生于人類與豬器官之間，其發(fā)展有可行性且初具規(guī)模。目前，異種器官移植已經(jīng)進(jìn)行至動(dòng)物模型階段，且有了初步數(shù)據(jù)：2020年西京醫(yī)院張玄等人[31]報(bào)道，肝臟移植受體突破了豬-猴輔助性肝臟移植國(guó)際同類術(shù)式最長(zhǎng)存活時(shí)間記錄[32]。該實(shí)驗(yàn)將1只豬進(jìn)行內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒敲除，聯(lián)合3種主要異種抗原基因敲除以及抑制補(bǔ)體活化、調(diào)節(jié)凝血紊亂、抗炎抗吞噬的9種人源化基因轉(zhuǎn)入豬作為供體，獲取其心臟、肝臟和腎臟，分別移植給3只恒河猴，建立豬-猴異種器官移植臨床前研究模型。移植后其心臟、肝臟和腎臟移植受體的術(shù)后存活時(shí)間分別為7 d、26 d 、1 d。本研究在一定程度上證實(shí)了轉(zhuǎn)錄改造后的豬供體在改善移植排斥反應(yīng)、受體凝血異常等方面有自身優(yōu)勢(shì)，這也為未來(lái)異種移植實(shí)現(xiàn)的可能性提供數(shù)據(jù)支持。

3.2 異種器官移植對(duì)輸血相關(guān)因素的影響：雖然異種器官移植展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，但與同種器官移植一樣，在異種器官移植中還是要面臨超急性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)、凝血功能障礙和物種間交叉感染、出血與輸血等問(wèn)題。將異種器官移植應(yīng)用于臨床，一方面需要對(duì)供體豬進(jìn)行大規(guī)模的基因改造，提高其人源化程度，以減輕異種移植免疫排斥反應(yīng)、克服凝血功能紊亂等[33]；另一方面則需要摸索合適的免疫抑制方案，并通過(guò)大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)觀察移植受體功能和受體存活狀態(tài)。與此同時(shí)，移植過(guò)程中的圍術(shù)期血液管理也是需要考慮的重要方面，靈長(zhǎng)類動(dòng)物的血型系統(tǒng)與人類血型系統(tǒng)是否保持一致是值得進(jìn)一步探討的。

在張玄等人報(bào)道的豬-猴移植過(guò)程中，受體猴圍術(shù)期內(nèi)共輸注同類獼猴供的全血紅細(xì)胞約2 000 mL。在輸血的全過(guò)程中，均對(duì)受體猴所輸血液進(jìn)行交叉配血且進(jìn)行輻照處理，其中發(fā)現(xiàn)有一袋紅細(xì)胞懸液與移植受體猴的血液交叉配血不相合，遂按照人類ABO血型鑒定對(duì)其進(jìn)行血型定型，發(fā)現(xiàn)其血型同為B型，但交叉配血確實(shí)出現(xiàn)卡式法交叉配血不相合。此現(xiàn)象提示我們，靈長(zhǎng)類動(dòng)物的血型系統(tǒng)也有一定的復(fù)雜性，在進(jìn)行異種器官移植的過(guò)程中，明確血型及供受體體內(nèi)的血清學(xué)相關(guān)抗體的關(guān)系對(duì)圍術(shù)期異體移植至關(guān)重要。同人類器官移植一樣，輸血相關(guān)免疫也是影響器官移植成功的重要因素，未來(lái)異體器官移植所要面臨的血型與輸血問(wèn)題同樣是新的挑戰(zhàn)。

4 結(jié)語(yǔ) 移植技術(shù)的發(fā)展如同一把雙刃劍，給患者帶來(lái)福音的同時(shí)又存在一些弊端。筆者認(rèn)為，面對(duì)組織器官移植的發(fā)展給臨床輸血問(wèn)題帶來(lái)的挑戰(zhàn)，我們應(yīng)根據(jù)不同種類、不同器官、不同時(shí)期移植患者的不同情況選擇針對(duì)性強(qiáng)的合理化臨床輸血治療方案，多方位考慮輸血相關(guān)因素對(duì)移植患者預(yù)后的影響。未來(lái)可能還會(huì)有新的移植技術(shù)問(wèn)世，不論何種移植技術(shù)的實(shí)施，其術(shù)中所面臨的排斥和感染、出血和止凝血問(wèn)題均是所要面臨的共性問(wèn)題。如何進(jìn)行供受體的配型、如何做好圍術(shù)期輸血管理、如何確保受體圍術(shù)期免疫抑制劑量等都是未來(lái)移植技術(shù)發(fā)展中值得我們持續(xù)反復(fù)思考的重要問(wèn)題。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突