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    MRI在下脛腓聯(lián)合損傷術前診斷及脛腓聯(lián)合復位內固定術后療效評估中的應用價值觀察

    2021-10-22 10:08:56滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科河北滄州061000
    中國CT和MRI雜志 2021年11期
    關鍵詞:腓前準確度踝關節(jié)

    滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科(河北 滄州 061000)

    郝澤普* 張 偉 唐竹曉

    流行病學研究發(fā)現,5%~18%的踝關節(jié)扭傷和23%的踝關節(jié)骨折患者合并下脛腓聯(lián)合損傷。下脛腓聯(lián)合對維持踝關節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用[1],有研究報道,合并下脛腓聯(lián)合損傷的踝關節(jié)骨折患者相比普通踝關節(jié)骨折,骨折愈合、關節(jié)功能恢復時間明顯增加,且發(fā)生骨性關節(jié)炎和慢性疼痛等后遺癥的風險明顯增大[2-3]。下脛腓聯(lián)合的復位情況與患者踝關節(jié)預后、功能評分、踝關節(jié)穩(wěn)定性密切相關,是踝關節(jié)骨折術后功能評定的重要影響因素[4]。常規(guī)體格檢查如脛腓韌帶壓痛試驗、外旋應力試驗、交腿試驗、被動背伸試驗等,判斷下脛腓聯(lián)合損傷的敏感度為20%~30%,特異度為70%~90%。X線檢查方便,但影像學特征難以準確判斷,漏診率高,給后期的治療帶來極大的困難。MRI成像清晰度高,有很強的空間和密度分辨率,對于韌帶軟骨損傷鑒別有獨特優(yōu)勢。本研究將MRI應用于下脛腓聯(lián)合損傷,探討其術前診斷及復位內固定術后療效評估中的應用價值,現報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取2018年1月至2019年4月我院收治的閉合性踝關節(jié)骨折患者62例。納入標準:符合踝關節(jié)骨折的診斷標準[5],為單側閉合性骨折;患者年齡18~70歲;X線診斷困難但高度懷疑下脛腓聯(lián)合損傷;自愿接受MRI診斷;自愿接受復位內固定手術治療,術后按時復查。排除標準:陳舊性骨折,骨折時間超過3周;Pilon骨折;合并脛骨遠端嚴重粉碎性骨折;先天性踝關節(jié)畸形。其中男35歲,女27例;年齡25~67歲,平均年齡(45.24±8.47)歲;受傷到就診平均時間(1.55±0.67)d;受傷原因:交通事故25例,跌倒摔傷20例,重物砸傷17例;左側踝關節(jié)骨折34例,右側踝關節(jié)骨折28例。所有患者均表現為踝部疼痛、腫脹,皮下瘀癍,行走困難,踝關節(jié)活動受限。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準,患者自愿參與并簽署知情同意書。

    1.2 診斷方法所有患者均接受X線和MRI檢查。常規(guī)踝關節(jié)正側位、前后位X線平片,患者坐位屈膝,將足跟置于底片上,X線束聚焦于第3跖骨基底并垂直于底片,顯示內外踝,距骨上面及脛骨關節(jié)面影像,后踝以及距骨前面影像。采用1.5T超導型磁共振成像儀(德國西門子公司),設置層距為0.5~1mm,層厚為3~4mm,FOV 15~20cm,矩陣為512×512?;颊邫z查前去除身上金屬物體,仰臥位,足先進,下肢伸直,踝關節(jié)自然放松,與脛骨保持垂直,腳尖向前,呈解剖位,將線圈卷成桶型避免重疊,內部空間用海綿墊填充固定。必要時綁外固定裝置,以減少關節(jié)內外旋和運動偽影。常規(guī)行三平面定位:以踝關節(jié)面為中心,掃面范圍為足部、內外踝、冠狀面。矢狀面、冠狀面脂肪抑制質子加權成像:在三平面冠狀面上定位矢狀面,垂直于關節(jié)面,掃描整個跟骨、內外踝,添加局部勻場以距骨為中心,添加上下飽和帶減輕血管搏動偽影。矢狀面、冠狀面T1加權成像、橫斷面脂肪抑制T2加權成像。

    1.3 診斷標準下脛腓聯(lián)合損傷診斷標準:(1)X線:滿足前后位脛骨遠端關節(jié)面上1cm水平處下脛腓透亮間隙>5mm,或下脛腓重疊<10mm,即為下脛腓聯(lián)合損傷;(2)MRI:下脛腓聯(lián)合韌帶T2WI、脂肪抑制圖像均表現為高信號。下脛腓聯(lián)合韌帶損傷分級[6]:0級:韌帶正常;1級:韌帶明顯增厚;2級:韌帶部分斷裂;3級:韌帶完全撕裂。

    1.4 手術方法所有患者均接受切開復位內固定手術,并以手術探查結果作為診斷“金標準”?;颊呷砺樽恚x擇合適手術入路,沿切口切開皮膚和皮下組織,游離皮瓣并顯露踝關節(jié)和前方關節(jié)囊,顯露骨折,剝離骨折端兩側的骨膜,顯露踝關節(jié)前內側角,評估關節(jié)損傷面情況,清除所有骨碎片,使用點式復位鉗進行復位,置入螺釘。下脛腓聯(lián)合韌帶的修復:在踝關節(jié)背伸位復位,平行于脛距關節(jié)面、垂直于下脛腓聯(lián)合鉆孔。將皮質骨螺釘自外后向前內傾斜25~30°貫穿數層皮質置入。術后縫合切口加壓包扎,下脛腓聯(lián)合韌帶內固定患者,術后8周取出螺釘,方可下地負重行走。

    1.5 預后評估患者術后接受6個月隨訪,復查X線和MRI評估踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的預后。預后標準[7]:優(yōu):完全愈合,踝關節(jié)功能恢復正常;良:基本愈合,復位較好,活動時有輕微不適;中:畸形愈合,踝關節(jié)疼痛腫脹;差:畸形愈合,踝關節(jié)功能嚴重受限。采用Kofoed 踝關節(jié)功能測評表,評價患者踝關節(jié)疼痛、行走、活動度情況。

    1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件。計量資料以(±s)描述,計數資料以例和百分比(%)描述,進行t檢驗、χ2檢驗。一致性分析進行Kappa檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結 果

    2.1 X線和MRI對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷價值62例患者經手術探查,其中44例患者存在下脛腓聯(lián)合損傷。X線和MRI對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷價值見表1~表2。X線診斷的靈敏度為59.09%,特異度為66.67%,準確度為61.29%,Kappa值為0.215,與手術探查的一致性較差。MRI診斷的靈敏度為100.00%,特異度為88.89%,準確度為96.77%,Kappa值為0.919,與手術探查具有高度一致性。MRI診斷的準確度明顯高于X線,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=23.554,P<0.001)。

    表1 X線和MRI診斷結果(例)

    表2 X線和MRI診斷的靈敏度、特異度、準確度

    2.2 下脛腓聯(lián)合損傷患者的MRI影像學特征62例受檢患者中,44例下脛腓聯(lián)合損傷患者的MRI影像學特征表現為下脛腓聯(lián)合韌帶形態(tài)異常,如松弛、波浪狀改變、撕裂、中斷、不連續(xù)等,韌帶損傷2~3級。T2WI序列、脂肪抑制圖像均表現為韌帶內片狀高信號。大多數患者踝關節(jié)骨折伴隨下脛腓聯(lián)合損傷、關節(jié)囊積液和周圍軟組織腫脹等。2例患者MRI呈現假陽性,主要是患者軟組織損傷嚴重,大量組織液滲出干擾診斷,或是將韌帶內脂肪誤認為異常高信號。16例陰性患者,未見下脛腓聯(lián)合損傷,任何序列上均呈低信號,見圖1~圖2。

    圖1 患者男,29歲,手術證實右脛腓前韌帶損傷、三角韌帶損傷、脛腓間隙增寬。1A:右脛腓骨間隙稍增寬,提示脛腓聯(lián)合損傷;1B:下脛腓聯(lián)合復位內固定術后;1C:右脛腓前韌帶損傷;1D:右脛腓前韌帶損傷。圖2 患者男,33歲,手術證實右脛腓前韌帶脛骨附著點撕脫骨折。2A:右踝未見明顯異常;2B:右脛腓前韌帶脛骨附著點撕脫骨折;2C:軟組織窗顯示右脛腓前韌帶及脛骨附著點撕脫骨折;2D:右脛腓前韌帶不連續(xù),局部攣縮成團。

    2.3 預后44例患者術后接受6個月隨訪,復查MRI,結果顯示所有患者下脛腓聯(lián)合均恢復正常形態(tài),MRI成像表現:橫斷面內踝下方自前向后環(huán)形低信號,冠狀面呈現為條索狀低信號,韌帶內有少許脂肪高信號?;颊啧钻P節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的預后優(yōu)20例,良24例,無畸形愈合和延遲愈合,踝關節(jié)骨折愈合時間為(3.52±0.86)月。踝關節(jié)功能評價:治療前踝關節(jié)評分(75.36±9.15)分,治療后踝關節(jié)評分(90.22±6.35)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=12.719,P<0.001)。

    3 討 論

    下脛腓聯(lián)合解剖結構包括下脛腓前韌帶、后韌帶、骨間韌帶、下橫韌帶,主要作用為維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性[8]。根據患者骨折分型,如lauge-hansen分型中旋后外旋型、旋前外旋型通常伴隨下脛腓聯(lián)合損傷[9-10]。X線操作簡便,對骨結構的空間分辨力較好,可以充分顯示踝關節(jié)骨折的特征,但對軟組織層次顯示差,骨性結果為重疊影像,只能診斷>3㎝的下脛腓聯(lián)合分離[11]。本研究發(fā)現X線診斷的靈敏度為59.09%,特異度為66.67%,準確度為61.29%,Kappa值為0.215,與手術探查的一致性較差。本研究中,X線漏診率達40.91%(18/44),主要是患者下脛腓韌帶分離不明顯,內踝與距骨間隙較小,X線無法較好鑒別[12]。不同性別、年齡、關節(jié)情況的患者也存在差異,給X線診斷帶來困難。為增加X線診斷的靈敏度,可以采取負重位和外旋應力位,聯(lián)合踝關節(jié)正位、側位,有助于提高診斷質量[13]。

    MRI對軟組織結構成像最佳,對于關節(jié)和軟組織損傷的定性診斷價值最高[14],適合踝關節(jié)非骨性結構損傷的診斷,可以清晰地顯示下脛腓聯(lián)合韌帶的形態(tài)、大小、厚度和缺損程度[15]。本研究顯示,MRI診斷的靈敏度為100.00%,特異度為88.89%,準確度為96.77%,Kappa值為0.919,與手術探查具有高度一致性。其中2例患者MRI呈現假陽性,主要是患者軟組織損傷嚴重,大量組織液滲出干擾診斷,或是將韌帶內脂肪誤認為異常高信號。對于此類情況,可以適當改變掃描角度,采取45°斜面掃描能減少重疊偽影,降低假陽性率。

    目前臨床上對于下脛腓聯(lián)合固定的方法存在爭議,多項研究表示彈性固定更符合下脛腓聯(lián)合的生理活動,避免畸形復位導致踝關節(jié)壓力分布異常[16-17]。在皮質骨螺釘、鋼板、可吸收螺釘等內固定方式中,馬騰等[18]探討鋼板內固定與皮質骨螺釘內固定治療踝關節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的效果,發(fā)現2種方法內固定的效果相當,但前者更加符合生理微動、允許早期負荷重的優(yōu)勢。一項Meta分析表示[19],下脛腓聯(lián)合損傷患者應用可吸收螺釘內固定,二次手術率低、骨折愈合快,可作為選擇方案之一,根據患者情況適當選擇。在諸多內固定方式中,皮質骨螺釘內固定臨床普及率高,治療效果好,是目前臨床公認的最合適的手術方式[20]。本研究對我院患者均采取解剖復位和皮質骨螺釘內固定術,患者踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的預后優(yōu)良,無畸形愈合和延遲愈合,踝關節(jié)功能恢復較好。復查MRI,韌帶內均呈低信號,下脛腓聯(lián)合均恢復正常形態(tài)。

    綜上所述,MRI診斷下脛腓聯(lián)合損傷的準確度高,可作為一種切實可行的影像學檢查手段用于診療工作中,在術前診斷及術后療效評估中具有重要價值。

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