醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)糖尿病護理同質(zhì)化管理的實施探討

任麗萍 陳新華

摘要：目的 探討醫(yī)聯(lián)體護理同質(zhì)化管理應用于社區(qū)慢性病糖尿病患者中的實施效果。方法 將本轄區(qū)內(nèi)符合入組條件的100例糖尿病患者，隨機分為2組，對照組行常規(guī)社區(qū)護理管理，觀察組采用醫(yī)聯(lián)體護理同質(zhì)化管理模式。干預1年后，比較兩組患者治療依從性、相關代謝指標變化及糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率。結果 與干預前比較，觀察組治療依從性提高程度優(yōu)于對照組，空腹血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇等代謝指標及糖尿病相關并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于對照組。結論 實施醫(yī)聯(lián)體護理同質(zhì)化管理，有效提高了社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理水平，增強了社區(qū)慢性病管理能力。

關鍵詞：醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化;社區(qū)糖尿病;護理管理

【中圖分類號】R47 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10--01

醫(yī)聯(lián)體建設為當前國家衛(wèi)生改革高度關注的重點和熱點[1]，社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構成為醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，肩負著與慢性病包括糖尿病患者主動聯(lián)系，保證健康管理連續(xù)性的重要職責[2]。隨著現(xiàn)代社會人口老齡化及人們飲食結構的改變，我國糖尿病發(fā)病率逐年增長[3]。治療不及時或不規(guī)范出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，嚴重影響其壽命和生活質(zhì)量。因此，加強社區(qū)護士隊伍建設，建立慢性病規(guī)范化、同質(zhì)化護理管理對于降低糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率、提高生活質(zhì)量至關重要。本社區(qū)在醫(yī)聯(lián)體模式下，對糖尿病患者實施護理同質(zhì)化管理，旨在探討糖尿病等慢性病的最佳治療和管理方案，報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象 本研究選取2018年6月本社區(qū)轄區(qū)內(nèi)100例糖尿病患者為研究對象。納入標準：①符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準;②年齡18～75歲;③理解、溝通能力正常，能獨立或幫助下完成問卷調(diào)查;④自愿參加本項研究。排除生活完全不能自理及從事相關醫(yī)療職業(yè)者。采用隨機數(shù)字表法將入組對象分為觀察組和對照組，每組各50例，均充分告知并簽署知情同意書。2組間性別、年齡、文化水平和降糖藥物使用情況差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

項目實施前，社區(qū)護士為入組患者制定健康管理檔案，收集患者相關信息，錄入一般資料、既往病史及住院診療資料，采集患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂四項等各項代謝指標，以獲得基線調(diào)查資料。進行個案訪談和問卷調(diào)查，了解患者治療依從性。

1.2.1 對照組

給予一般社區(qū)慢性病常規(guī)護理管理。社區(qū)每月舉辦健康講座，對糖尿病患者進行健康宣傳教育普及，內(nèi)容包括糖尿病的飲食種類、運動方法、血糖監(jiān)測方法、用藥注意事項、低血糖預防及緊急處理措施等。每季度安排門診隨訪1次，為患者提供1次免費空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂和血壓的檢測。了解患者的疾病狀況和日常生活方式[4]，制定短期目標和改進措施，預約下一次隨訪時間并評價進展。根據(jù)血糖控制水平及各項檢查指標對患者實施藥物調(diào)整，或建議上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建社區(qū)慢性病糖尿病小組管理團隊 醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院選派糖尿病?？谱o士和內(nèi)分泌科醫(yī)師參與社區(qū)慢性病糖尿病小組管理團隊，主要負責對社區(qū)醫(yī)護人員的帶教培訓和技術指導，對社區(qū)糖尿病患者的健康教育知識講座、自我管理指導，定期門診坐診，和上級醫(yī)院的溝通聯(lián)系、安排轉(zhuǎn)診等。由醫(yī)聯(lián)體辦公室慢性病管理人員負責統(tǒng)籌、跟蹤、協(xié)調(diào)、推進等綜合管理工作。

1.2.2.2 實施同質(zhì)化護理管理 ①中心醫(yī)院選派專科護士和醫(yī)師定期對社區(qū)醫(yī)護人員進行糖尿病?？浦R培訓，要求掌握糖尿病發(fā)病情況，診療及護理方案、健康管理方法[5]，及時傳遞國內(nèi)外糖尿病診療新進展，促使其專業(yè)水平提升，強化對社區(qū)糖尿病人群的管理和干預意識。②每月定期開展社區(qū)糖尿病管理活動，通過講座、教育課堂、發(fā)放教育手冊等形式對患者實施健康教育和指導，內(nèi)容包括糖尿病基本知識、合理用藥方案、飲食干預、行為治療、運動康復、血糖監(jiān)測方法、并發(fā)癥的危害及預防護理等。鼓勵家屬共同參與患者的健康管理，為患者提供社會支持，以增強患者自我管理意識。③糖尿病專科護士每周二下午在社區(qū)開設糖尿病?？谱o理門診，為患者提供健康教育、健康咨詢、心理護理、自我監(jiān)測血糖的意義和方法、口服藥物及胰島素注射技術的指導、相關并發(fā)癥的篩查和早期診斷等[6]。根據(jù)患者疾病特點、發(fā)展程度及伴發(fā)的其他疾病進行針對性的護理干預如：控制體重;控制心腦血管疾病;戒煙限酒;督導患者加強血脂、血壓、眼部、足部、尿微量白蛋白、下肢血管超聲的監(jiān)測與管理;平均每3個月檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂等主要代謝指標情況。根據(jù)血糖控制情況，結合其生活方式和服藥情況進行指導，必要時配合醫(yī)師進行藥物干預或調(diào)整，預約下一次門診復診或家庭隨訪。加強團隊合作，社區(qū)護士參加?？谱o理門診，與?？谱o士一起，通過交談、問卷等形式，了解患者糖尿病知識掌握程度和治療護理依從性。記錄患者的血壓、體重、心理變化，檢查各代謝指標、血管病變、眼部、足部并發(fā)癥發(fā)生等情況?；颊哐强刂撇患选⒀遣▌虞^大，或出現(xiàn)低血糖、感染等情況時，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院或聯(lián)系內(nèi)分泌科專家進行會診指導。

1.2.3 觀察指標 干預時間為1年。分別在入組當天和干預1年內(nèi)，在患者電話隨訪、門診隨診時統(tǒng)計資料并匯總，比較兩組患者干預前后治療依從性、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、并發(fā)癥發(fā)生率。糖尿病患者治療依從性調(diào)查表由藥物安全知識知曉率、飲食控制、合理運動、血糖監(jiān)測依從性4個維度，共16個條目，總分0～80分，得分越高說明患者依從行為越強。依從性調(diào)查表根據(jù)患者自述或親屬代述，資料收集均由兩名調(diào)查者共同填寫、核對完成。主要代謝指標包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、血脂以低密度脂蛋白膽固醇為主（LDL-C），平均每3個月檢測1次，以檢查報告進行統(tǒng)計并計算出平均值。并發(fā)癥發(fā)生率為患者在干預期間發(fā)生腎臟、眼部、足部病變等并發(fā)癥和低血糖發(fā)生的例次/總例數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。計數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，組間比較行X2檢驗;計量數(shù)據(jù)以均數(shù)、標準差表示，組間比較使用t檢驗。

2 結果

2.1干預前后治療依從性比較（見表1）

2.2干預前后FPG、HbAlc、LDL-C等指標比較 （見表2）

2.3干預后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組腎臟、眼部、足部病變和低血糖發(fā)生例次分別為1、0、1、2，并發(fā)癥發(fā)生率為8%。對照組組腎臟、眼部、足部病變和低血糖發(fā)生例次分別為2、1、2、4，并發(fā)癥發(fā)生率為18%，P<0.05，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。

3.討論

社區(qū)衛(wèi)生服務中心與患者存在自然的地理聯(lián)系，在慢性病健康干預中發(fā)揮積極的作用[7]。醫(yī)聯(lián)體實行分級診療工作，使社區(qū)慢性病患者逐漸增多，對社區(qū)醫(yī)護工作者的服務要求也日益增高。目前社區(qū)醫(yī)護理論知識和技能操作水平參差不齊，缺少系統(tǒng)的護理服務體系框架，對患者的指導缺乏專業(yè)性[8]，在診療方案制定方面缺乏權威性，導致患者對社區(qū)的遵醫(yī)行為及治療依從性較差。通過建立中心醫(yī)院、社區(qū)一體化的慢性病管理系統(tǒng)，糖尿病管理團隊通過互聯(lián)網(wǎng)追蹤轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的既往病史，及時查看患者目前在飲食、運動、用藥、血糖監(jiān)測、胰島素注射等方面所存在的問題，進行針對性的指導和糾正。定期舉辦健康講座和教育小課堂，宣教糖尿病基本知識、國內(nèi)外發(fā)展趨勢、藥物治療、行為治療、運動康復、血糖監(jiān)測方法、并發(fā)癥的危害及預防處理等，提高糖尿病患者相關知識水平和自我管理能力[2]，對提高遵醫(yī)行為和治療依從性有促進作用。表1調(diào)查結果顯示，實施同質(zhì)化護理管理后，觀察組治療依從性得分明顯高于對照組（P=0.003），效果明顯。

三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉社區(qū)，將社區(qū)慢性病糖尿病規(guī)范化管理落實到位：指導社區(qū)醫(yī)師管理糖尿病患者，方便患者在社區(qū)醫(yī)院就診;對基層護士進行系統(tǒng)培訓和考核，定期開展理論與實踐的繼續(xù)教育，提高社區(qū)的護理水平;開設糖尿病?？谱o理門診，面對面的為患者提供糖尿病健康指導[6]，同時對患者的血脂、血壓、體重、戒煙等相關因素進行宣傳、教育和控制，定期檢測血糖、血紅蛋白、血脂等，利用有限的醫(yī)療資源，真正落實糖尿病心血管風險因素的綜合管理。表2結果顯示，經(jīng)過1年的對比研究，得到規(guī)范化社區(qū)管理的觀察組糖尿病主要代謝指標達標率明顯提高（P<0.01）。

堅持健康的生活方式，控制體重、血壓、血脂、血糖水平，定期檢查眼底和足部，規(guī)范使用阿司匹林治療等，能大幅度減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[9]。通過專家在社區(qū)建立糖尿病?？崎T診，定期義診，對急慢性并發(fā)癥做到早診斷早治療，為患者定期檢查提供了便利，并保障了診療質(zhì)量。通過建立健康管理檔案，專科護士能動態(tài)觀察患者的各項代謝指標，詳細掌握患者目前的現(xiàn)狀，提高并發(fā)癥的篩查率。對于危、急、重癥或因社區(qū)現(xiàn)有條件無法滿足患者治療需要時，通過綠色通道轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，保證了護理服務的連續(xù)性、有效性及可及性，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，從而改善了患者生活質(zhì)量。研究表明，實施同質(zhì)化護理管理1年后，觀察組患者糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，明顯低于對照組。

本模式充分利用醫(yī)聯(lián)體平臺，發(fā)揮三級醫(yī)院?？谱o士的優(yōu)勢，實施慢性病規(guī)范化管理以及糖尿病同質(zhì)化管理，提高了社區(qū)糖尿病患者的達標率，提升了區(qū)域內(nèi)護理人員對糖尿病患者的管理效率和管理質(zhì)量，形成了一個醫(yī)患雙方相對滿意和高效的管理模式，值得推廣。

參考文獻：

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作者簡介：任麗萍（1971-），女，護理部主任，主任護師，主要從事護理管理。