醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中存在的風險及防范措施

李娟 臨沂市平邑縣中醫(yī)醫(yī)院

引言

隨著人們生活水平的不斷提高，以及國家對醫(yī)療的投入持續(xù)擴大，醫(yī)保參保人數(shù)也呈現(xiàn)上升趨勢，患者人數(shù)的增加，為醫(yī)院醫(yī)保報銷工作提出了更高要求，同時帶來了各種風險。例如醫(yī)保體系監(jiān)管制度不完善、信息不對稱，如果醫(yī)保管理人員、患者個人素質低下，還容易出現(xiàn)道德問題，引起不必要的糾紛，甚至會產生違法行為，加大了醫(yī)保報銷的風險。如何建立完善的管理體系，解決報銷環(huán)節(jié)中存在的問題，是有關人員需要思考的重點。因此，對醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中存在的風險進行分析具有重要意義。

一、公立醫(yī)院基本概述

公立醫(yī)院是國家出資建設的醫(yī)院，由政府進行管理，分為三級、二級、一級，以及縣級、市級等多種不同類型。公立醫(yī)院不以營利作為主要目的，尤其是在新醫(yī)改背景下，取消了耗材和藥品加成，對醫(yī)療服務價格進行了調整，其公益性屬性更加突出。為了解決群眾看病難、看病貴等問題，國家財政會對公立醫(yī)院進行補貼，或設置專項資金。醫(yī)院的醫(yī)保報銷能夠有效減輕患者的看病壓力，但同時也會加大醫(yī)院運行負擔，需要引起政府部門充分重視，著重解決其中存在的風險。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保財務管理現(xiàn)狀

公立醫(yī)院醫(yī)保財務資金主要包括患者個人支付的資金，以及醫(yī)院墊付給參保人員、由醫(yī)保辦理部門進行下發(fā)的資金兩種。加強醫(yī)保財務資金的管理，能夠有效規(guī)避財務報銷中存在的風險，提升資金應用效率。財務人員要深入了解國家政策中的有關內容，將醫(yī)保報銷工作落到實處；醫(yī)院也要從制度層面對報銷進行管理，提升財務水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中存在的風險

（一）醫(yī)保信息的不對稱性

首先，醫(yī)院每天都要面對大量患者，無法對每個患者的身體狀況、經(jīng)濟狀況進行深入了解，高昂的醫(yī)療費用會加大患者就醫(yī)負擔，醫(yī)保覆蓋范圍不夠廣泛，扶持力度不大。其次，部分患者對國家政策的了解不夠深入，或是在選擇醫(yī)院時，難以掌握不同醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務質量以及收費方面的信息。最后，參保者不了解醫(yī)院基本運作，對是否存在誘導消費、開具高價格藥品等方面不具備判斷能力，信息的不對稱導致參保者和醫(yī)院彼此無法建立信任關系。

（二）結算方法不得當

目前很多醫(yī)院財務人員、醫(yī)保報銷管理人員的綜合素質都有待提升，在面對大量的醫(yī)保報銷信息時，無法及時進行處理，或是結算方式不得當，額外收費、過度醫(yī)療等問題較為普遍。部分醫(yī)院為了提升經(jīng)濟利潤，將醫(yī)保范圍之外的藥物納入到醫(yī)保范疇內進行結算，這是嚴重的違規(guī)操作。

（三）醫(yī)保的不合理使用

當前醫(yī)保制度普及范圍并不廣泛，部分地區(qū)居民對醫(yī)保政策的了解不夠深入，政府宣傳力度不大，很多沒有參保的患者無法享受到醫(yī)保服務，但由于無法承受高昂的醫(yī)療費用，會選擇利用冒充他人信息的方式來就醫(yī)。不僅如此，不同地區(qū)在醫(yī)保報銷比例方面也不盡相同，報銷的藥物種類無法實現(xiàn)統(tǒng)一，且部分醫(yī)院并沒有引導患者進行基本藥物有效報銷的行為，醫(yī)保的不合理使用，會加大醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)的風險。

四、醫(yī)院醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中風險的防范措施

（一）建立財務監(jiān)督信息平臺

當前我國科學技術發(fā)展迅速，信息技術在很多行業(yè)和領域都得到了廣泛應用，并取得了不錯成效。當前人們生活水平普遍提升，對自身健康的關注度也在加強，醫(yī)保參保人數(shù)增加迅速，這也加大了醫(yī)保報銷管理難度。想要更好適應時代發(fā)展，醫(yī)院有關部門就要合理應用先進技術，構建信息化的醫(yī)保財務監(jiān)管平臺，要加強各科室之間的聯(lián)系，實現(xiàn)患者醫(yī)保信息的共享，加強交流和溝通，要能夠如實反映參保人的各項信息，保證信息系統(tǒng)功能的多樣性。在對參保人員信息進行查找時，只需要錄入身份證、姓名或醫(yī)?？ㄌ柎a，就可以了解到患者的參保時間、年限等，從而為財務監(jiān)管工作的順利開展提供可靠數(shù)據(jù)參考。為了讓信息化監(jiān)管平臺能夠穩(wěn)定運行，還要從制度層面對其進行嚴格要求，加強內部管理體系建設，完善管理機制，確保各項工作能夠按照規(guī)章制度順利開展。對于醫(yī)保管理部門而言，可建設和醫(yī)院同步病種目錄的管理體系，利用信息手段對醫(yī)保信息進行管理，盡可能減少人為因素的干擾，盡快處理患者就醫(yī)報銷環(huán)節(jié)存在的各種問題。在信息手段的應用下，工作效率可得到有效提升，將醫(yī)護人員從復雜煩瑣的工作中解放出來，從而為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。

（二）完善醫(yī)保管理機制

想要有效降低醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)中存在的各種風險，完善的醫(yī)保管理機制必不可少，這是報銷工作能夠順利開展的關鍵。在醫(yī)療體制深化改革的背景下，醫(yī)院要積極響應國家號召，政府也要加大財政投放比例，明確醫(yī)院內部各科室的管理職責，提升管理效率，加強和醫(yī)保經(jīng)辦機構的合作，通過對醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的統(tǒng)籌管理等，根據(jù)群眾普及的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險，以醫(yī)院當前實際發(fā)展特點作為主要參考依據(jù)，完善醫(yī)保制度和政策建設，從而盡可能縮小城市、鄉(xiāng)村在醫(yī)保報銷方面存在的差距，在擴大醫(yī)保報銷范圍的同時，為更多群眾提供優(yōu)質服務。部分地區(qū)醫(yī)療、經(jīng)濟發(fā)展迅速，國家政府可鼓勵該地區(qū)結合實際發(fā)展情況，優(yōu)化醫(yī)保制度，降低群眾就醫(yī)方面的經(jīng)濟負擔，為更多人民提供可靠的醫(yī)療保障。

（三）提升基層醫(yī)療服務水平

我國國土面積遼闊，不同地區(qū)在醫(yī)療資源、經(jīng)濟發(fā)展等各方面都存在著不均衡的特點，且部分醫(yī)院內部管理力度不強，醫(yī)療資源隨意消耗、醫(yī)療服務水平無法提升等問題較為嚴重。為了有效解決這一問題，政府要充分發(fā)揮其引導作用，對醫(yī)療機構進行正確引導，促進整合醫(yī)療資源，從資金、政策、人才等多個方面加大投入，改善醫(yī)療環(huán)境的同時，提升醫(yī)院醫(yī)療水平。對于醫(yī)院而言，要加大內部培訓力度，全面提升基層醫(yī)護人員的專業(yè)能力以及綜合素質，可和兄弟單位建立合作，為優(yōu)秀職工創(chuàng)造對外交流的機會和平臺，改善醫(yī)療現(xiàn)狀。通過業(yè)務、信息、管理的結合，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的帶動作用，優(yōu)化基層醫(yī)療機構服務水平和醫(yī)療質量。市級、省級醫(yī)院可對基層醫(yī)院進行人才、資源扶持，加大在工作方面的往來，提升醫(yī)院醫(yī)保報銷水平。

（四）擴充醫(yī)保覆蓋范圍

醫(yī)保報銷覆蓋范圍不夠廣泛的問題，是多方面因素導致的，政府部門要深入分析各種影響因素，不僅要擴大覆蓋范圍，同時也要加大財政投放力度。近些年，我國經(jīng)濟發(fā)展迅速，國家在教育、基礎設施以及醫(yī)療方面的投入比例不斷增加，但是由于參保人數(shù)也呈現(xiàn)上升趨勢，醫(yī)保財政投入依然是入不敷出，加大了參保人的經(jīng)濟壓力。因此，政府部門要適當增加投放比例，根據(jù)不同地區(qū)的消費水平、醫(yī)療服務質量、經(jīng)濟收入等，合理調整醫(yī)保報銷比例，減少群眾醫(yī)療負擔。與此同時，醫(yī)療資源分配不合理，也是當前不得不面對的問題，優(yōu)秀的醫(yī)療人才，豐富的醫(yī)療資源都向大城市、一線城市聚集，而基層、農村醫(yī)療單位的就診條件普遍較差，硬件設施不夠完善，資源匱乏。當?shù)卣块T要加大力度改善基層醫(yī)療機構的就醫(yī)環(huán)境，通過政策、資金等方式吸引和留住更多人才，鼓勵護理專業(yè)、醫(yī)療專業(yè)的大學生回鄉(xiāng)就業(yè)，提升其福利待遇，能夠有效提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務水平，改善醫(yī)療服務質量，吸引更多患者前來就醫(yī)。

（五）加強醫(yī)保管理部門和財務部門的溝通

醫(yī)保報銷是醫(yī)院財務管理工作中的重點內容，需要引起有關人員的充分重視。為了進一步提升工作水平，兩者要加強在工作上的交流和聯(lián)系，可每個月向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請下發(fā)資金，對資金下?lián)?、支出等流程進行詳細監(jiān)管，確保每筆醫(yī)?；鸲加玫綄嵦帲ＷC醫(yī)保部門財務信息和財務部門數(shù)據(jù)信息相符合。為了避免出現(xiàn)工作漏洞，還可建立完善的賬務科目，深入分析當前工作中存在的問題和原因，從源頭上扼殺風險。醫(yī)保管理部門、財務部門人員在自身崗位上要不斷提升自我，完善個人能力，強化綜合素質，了解彼此的工作內容，堅守職業(yè)道德底線，避免出現(xiàn)違規(guī)操作。

（六）健全醫(yī)保資金預算管理制度和成本核算體系

醫(yī)院要提升醫(yī)保財務人員培訓工作的地位，將其放至戰(zhàn)略層面，利用互聯(lián)網(wǎng)廣泛發(fā)布招聘信息，擇優(yōu)錄取工作經(jīng)驗豐富、專業(yè)能力較強的員工，從源頭上提升醫(yī)保管理團隊的綜合素質。要定期對現(xiàn)有員工進行培訓，使其具備醫(yī)保管理、財務、經(jīng)濟、法律等各方面的知識，提升實踐能力，能夠深入了解國家政策中的有關規(guī)定，這樣才能夠將政策得到有效落實，為患者答疑。除此之外，還要建立醫(yī)保資金管理制度和成本核算體系，落實文件要求，積極實施醫(yī)保費用支付改革，對醫(yī)院每一階段的醫(yī)保費用情況進行分析，減少不必要的支出，對參保人員身份進行反復審核，避免出現(xiàn)違規(guī)操作和利用法律空子騙保的行為，從而進一步降低醫(yī)保報銷風險。

（七）建立資金往來明細賬目

醫(yī)院應該嚴格按照醫(yī)保機構二級科目標準開展應收賬款明細賬目的構建工作，要根據(jù)醫(yī)?；鸬牟煌愋?，建立三級明細科目，從而應對不同特性醫(yī)?；鹪诠芾矸矫娲嬖诘膯栴}。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保需要每個月對其醫(yī)保資金數(shù)據(jù)進行審核，要確保醫(yī)院門診、住院醫(yī)療收入信息、公務員補助、醫(yī)保局醫(yī)保后臺賬戶信息的一致性，從而避免出現(xiàn)違規(guī)操作，為參保人員的合法權益提供保障。如此一來，醫(yī)院可以通過后臺了解到參保人員的具體信息，以及財務資金往來明細，保證醫(yī)院收費系統(tǒng)的準確性，能夠避免資金濫用，也可從源頭上杜絕惡意騙?；蛸Y源浪費的現(xiàn)象出現(xiàn)。不僅如此，各大醫(yī)院都要積極響應醫(yī)保局的號召，重點對“三大目標”編碼情況進行全面審核，在審核通過后，及時更新相關信息，保證收費系統(tǒng)和“三大目錄”中的內容相匹配，為參保人員提供最新、最優(yōu)質的醫(yī)療服務，避免醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)出現(xiàn)不可控風險。

（八）解決醫(yī)保費用審核問題

目前部分醫(yī)院在醫(yī)保費用審核方面還存在較大問題，例如無法確切掌握參保人的相關信息，或是醫(yī)療費用報銷比例不合理。想要有效解決上述問題，可采取以下幾種方法。首先，國家應該從法律層面對醫(yī)保費用審核進行明確要求，出臺法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療行業(yè)市場行為，營造良好的市場秩序，對惡意拖欠、騙保的醫(yī)院進行嚴厲處罰。如此一來，財務人員、醫(yī)保管理人員、醫(yī)院領導者都能夠規(guī)范自身操作，做到從患者的角度出發(fā)思考問題。其次，在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院要明確醫(yī)保費用的審核標準和流程，明確規(guī)定每個審核內容，提升醫(yī)保報銷財務管理工作效率和水平。再次，為了盡可能降低醫(yī)保報銷風險，不僅要利用先進技術構建信息化管控平臺，還要加強對平臺安全性的管理，要形成堅實、有效的醫(yī)保費用審核問題預防機制。由于醫(yī)保涉及患者個人隱私，因此要加強硬件、軟件管理，避免患者隱私泄露，技術人員要定期對系統(tǒng)漏洞進行修復，安裝殺毒軟件，對關鍵數(shù)據(jù)進行備份，避免數(shù)據(jù)丟失。要利用大數(shù)據(jù)技術對醫(yī)保費用審核進行管理，監(jiān)督是否存在違法亂紀行為。最后，建立醫(yī)保報銷費用審核監(jiān)督機制，在初審發(fā)現(xiàn)問題并及時反饋后，可對其進行二次審核，建立責任制度，一旦發(fā)生異常情況，要能夠及時找到負責人，對不合規(guī)的醫(yī)保審核行為進行制約。

結語

總而言之，醫(yī)保報銷管理是醫(yī)院日常工作中的重點內容，需要引起領導人員、財務人員的充分重視，對其中存在的各種問題進行深入分析，降低各種不利因素的發(fā)生概率，避免出現(xiàn)醫(yī)保報銷風險，確保醫(yī)院資金、財政資金得到有效利用。要解決信息不對稱、制度不完善等各種問題，可利用先進技術建立財務監(jiān)督信息平臺；完善醫(yī)保管理機制，從制度層面對醫(yī)保報銷流程進行管理，提升基層醫(yī)療服務水平；擴充醫(yī)保覆蓋范圍，減輕人民群眾的醫(yī)療負擔；加強醫(yī)保管理部門和財務部門的溝通，加強信息交流，避免因為信息不對等而出現(xiàn)的各種風險；健全醫(yī)保資金預算管理制度和成本核算體系，全面提升有關人員專業(yè)能力和綜合素質；建立資金往來明細賬目，對每筆資金支出進行監(jiān)管；解決醫(yī)保費用審核問題。從以上各層面進行管控，能夠保證醫(yī)院醫(yī)保報銷工作順利開展，減少風險問題出現(xiàn)，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好條件。