膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石如何區(qū)分

⊙自貢市第四人民醫(yī)院 楊 森

膽結(jié)石是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊和膽管）形成的結(jié)石，又稱(chēng)膽石癥，它屬于消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病。本病的發(fā)生主要受環(huán)境因素、遺傳因素以及患者個(gè)人的生活方式等的影響。通常情況下，人體的肝臟會(huì)分泌膽汁以促進(jìn)脂肪等物質(zhì)消化，但如若長(zhǎng)期保持不健康的生活、飲食習(xí)慣，如三餐不規(guī)律、不吃早餐、肥胖等，可能引起膽汁分泌紊亂及膽汁成分改變等情況。膽汁內(nèi)有結(jié)晶析出，結(jié)晶逐漸鈣化，形成結(jié)石。

依照結(jié)石所在的部位，膽結(jié)石有膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石之分。

小的膽囊結(jié)石容易發(fā)生嵌頓

膽囊結(jié)石可細(xì)分為無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石和有癥狀的膽囊結(jié)石，多數(shù)患者無(wú)癥狀，一般在體檢中發(fā)現(xiàn)。如若膽囊結(jié)石較大，可能引起上腹部或右上腹部悶脹、不適等癥狀；結(jié)石較小的患者通常在進(jìn)食油膩食物、飽餐后或是睡眠過(guò)程中因體位的改變，可能使得結(jié)石移動(dòng)卡在狹窄部位，如膽囊頸部，出現(xiàn)嵌頓，造成膽囊管急性梗阻，膽汁因此排泄受阻，無(wú)法從膽囊排出，可能造成膽囊內(nèi)壓增高。膽囊內(nèi)壓逐漸提升的情況下，膽囊強(qiáng)力收縮會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽絞痛，表現(xiàn)為劇烈的右上腹疼痛，呈陣痛，可向右側(cè)背部或肩部放射，每次疼痛可持續(xù)15～30分鐘。有的患者表現(xiàn)為上腹部隱隱作痛，有時(shí)還伴有飽脹不適、反酸、惡心、噯氣等癥狀，多在暴飲暴食、進(jìn)食油膩食物、壓力過(guò)大、休息不好時(shí)出現(xiàn)，容易被誤認(rèn)為是胃病，需多加重視。

此外，膽囊結(jié)石還可能出現(xiàn)黃疸，一般癥狀較輕；結(jié)石通過(guò)膽總管嵌頓于壺腹部可能引起胰腺炎；合并膽石性腸梗阻、膽囊癌等情況時(shí)，伴有相應(yīng)癥狀。

膽管結(jié)石的癥狀取決于有無(wú)膽道感染

膽道感染和膽汁淤積是膽管結(jié)石形成的基本條件。發(fā)生膽道感染后，膽汁中的細(xì)菌將分泌葡萄糖醛酸酶、黏液和磷脂酶A1等物質(zhì)，使得膽紅素鈣過(guò)飽和、沉淀，進(jìn)而形成結(jié)石。同時(shí)，膽道淤積又加速了膽管結(jié)石的形成。此外，膽管梗阻、膽管狹窄、膽管節(jié)段性擴(kuò)張、膽道內(nèi)存在異物如蛔蟲(chóng)殘?bào)w、營(yíng)養(yǎng)不良等，均可誘發(fā)膽管結(jié)石。

膽管結(jié)石根據(jù)結(jié)石所在部位不同，又分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。近年來(lái)肝內(nèi)膽管結(jié)石的總體發(fā)病率呈下降趨勢(shì)；而隨著我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率的升高，因膽囊結(jié)石掉入膽管所激發(fā)的肝外膽管結(jié)石發(fā)病率也隨之明顯升高。

膽管結(jié)石的癥狀取決于是否存在膽道感染。如肝外膽管結(jié)石梗阻膽管并繼發(fā)感染時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸：腹痛表現(xiàn)為劍突下或右上腹疼痛，多為絞痛，一般呈陣發(fā)性發(fā)作或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射；約2/3的患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可高達(dá)39～40℃；黃疸表現(xiàn)為鞏膜、皮膚黏膜變黃，可伴有小便顏色加深、大便顏色變淺，膽管完全梗阻時(shí)大便可呈陶土樣，患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢。

肝內(nèi)膽管結(jié)石根據(jù)病情進(jìn)展及嚴(yán)重程度，臨床表現(xiàn)可分為靜止型、梗阻型、膽管炎型、硬化型：靜止型患者無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，一般在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)；梗阻型表現(xiàn)為肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性的隱痛不適、間歇性黃疸、消化功能減退等，若雙側(cè)膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄，可表現(xiàn)為持續(xù)性黃疸；膽管炎型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎，急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸等；硬化型會(huì)出現(xiàn)肝脾腫大、黃疸持續(xù)且程度加重、腹水、消化道出血等情況。

除了癥狀上的區(qū)別，膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石在治療上也有區(qū)別：無(wú)癥狀的孤立肝內(nèi)膽管結(jié)石可考慮定期密切隨訪觀察，臨床癥狀反復(fù)者考慮手術(shù)，取盡結(jié)石，去除病灶；肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，取盡結(jié)石，解除膽道梗阻；膽囊結(jié)石可采取藥物治療，僅在有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)才考慮手術(shù)切除膽囊。