長(zhǎng)期臥床，尤要警惕墜積性肺炎

□同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師 陸海雯

對(duì)于那些罹患中風(fēng)、骨折、腦損傷等疾患的老年人而言，長(zhǎng)期臥床是不可避免的。而長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥也不容小覷，比如褥瘡、靜脈血栓、泌尿系感染等，這些我們?cè)谕诘奈恼轮卸冀o大家做過(guò)介紹?？墒?，還有一種因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的問(wèn)題——墜積性肺炎，相信大多數(shù)人都不甚了解。

事實(shí)上，墜積性肺炎在長(zhǎng)期居家臥床的老人中尤為高發(fā)，如果處理不當(dāng)，會(huì)威脅老人的生命安全。那么，這到底是一種什么樣的疾病呢？和普通肺炎有何區(qū)別？我們應(yīng)該如何幫助長(zhǎng)期臥床的老人做好預(yù)防呢？

墜積性肺炎的發(fā)生與體位密切相關(guān)

作為臨床上一種特殊類型的肺炎，墜積性肺炎的起病原因與一般肺炎不完全相同，除了細(xì)菌感染，還與體位密切相關(guān)，這也正是該病在臥床老人中高發(fā)的原因。長(zhǎng)期臥床者，其胸廓活動(dòng)度減少，肺底部處于淤血、水腫狀態(tài)；而且呼吸道分泌物由于重力作用難以咳出，淤積于中/小氣道，就會(huì)成為細(xì)菌的理想溫床。而肺部本身是一個(gè)與外界相通的器官，并非是無(wú)菌的，所以，當(dāng)吸入肺部的細(xì)菌或原有的定植菌大量繁殖后，就會(huì)形成肺炎。

墜積性肺炎屬于細(xì)菌感染性疾病，且多為混合感染，所以治療難度本身就很大。如果感染控制不好，可引起一系列并發(fā)癥，如膿毒血癥、呼吸困難、心功能衰竭等，嚴(yán)重者就會(huì)直接導(dǎo)致患者死亡。

勤換體位和叩背，幫臥床老人防肺炎

作為家屬，在日常照顧臥床老人的過(guò)程中，尤其應(yīng)該做好以下4點(diǎn)，以防其發(fā)生墜積性肺炎：

要注意保持室內(nèi)空氣的新鮮，即使是冬天也要每天開(kāi)窗通風(fēng)，以減少室內(nèi)致病微生物的濃度。一般每次通風(fēng)30分鐘即可，每日2～3次。同時(shí)，要注意室內(nèi)溫度，宜保持在20～24℃，避免老人受涼；室內(nèi)濕度宜控制在45%～50%。尤其要注意的是，照護(hù)者或者家屬正患有感冒等呼吸道感染性疾病時(shí)，就暫時(shí)不要與臥床老人密切接觸，以免傳染給老人。

體位因素在墜積性肺炎的發(fā)病過(guò)程中起到了極其重要的影響，因此，在預(yù)防和治療墜積性肺炎時(shí)，定時(shí)改變臥床老人的體位尤為重要。作為家屬，我們應(yīng)鼓勵(lì)那些意識(shí)清楚的臥床老人力所能及地完成一些床上的主動(dòng)康復(fù)活動(dòng)。條件允許的話，建議臥床老人多種體位定時(shí)變化，如臥位變?yōu)閭?cè)位或坐位；尤其是飯后，建議保持2小時(shí)左右的坐位。而對(duì)于那些不能自主活動(dòng)的臥床老人，則需要家屬或是養(yǎng)老護(hù)理員等照護(hù)者定時(shí)協(xié)助臥床老人翻身，同時(shí)輔以叩擊后背的操作。

具體的叩擊手法是：輕握拳（手掌屈曲150度，注意手掌中空），由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏地輕輕拍打臥床老人的背部或胸前壁。拍打時(shí)，用腕/肘關(guān)節(jié)發(fā)力，力度應(yīng)均勻一致，以臥床老人能忍受為度，3～5分鐘/次，邊叩擊邊鼓勵(lì)臥床老人做深呼吸，以增加肺活量、促進(jìn)痰液排出。但是，對(duì)于那些有咯血、嚴(yán)重心腦血管疾病、肋骨骨折的臥床老人，則要禁止隨意為其叩背，以免引起并發(fā)癥；當(dāng)然，如果有條件，最好是能在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行叩背，不可用掌心或掌根拍打，還要注意避免觸碰到臥床老人有創(chuàng)傷的皮膚和拉鏈處的皮膚。

如果臥床老人本身存在進(jìn)食吞咽困難，照護(hù)者應(yīng)耐心指導(dǎo)其做吞咽動(dòng)作練習(xí)，防止誤吸、誤咽。嚴(yán)重吞咽困難或進(jìn)食嗆咳的臥床老人，則需要置入胃管。在床上進(jìn)食時(shí)，建議把床頭抬高大于30度。喂食時(shí)注意力要集中，要求臥床老人細(xì)嚼慢咽，避免食物嗆吸入肺。對(duì)于鼻飼的臥床老人，鼻飼的速度不宜過(guò)快，避免平臥位快速大量注入流質(zhì)食物；鼻飼后短時(shí)間內(nèi)避免拍背，盡量不吸痰，以免引起嘔吐；如果出現(xiàn)食物反流現(xiàn)象，則應(yīng)適當(dāng)減少鼻飼量。

對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老人，還應(yīng)囑其或幫助其充分保持口腔清潔。除了早晚刷牙，每次進(jìn)食后均應(yīng)用溫水或溫鹽水漱口，以減少食物在口腔內(nèi)的殘留，防止細(xì)菌滋生。這是因?yàn)?，口腔?nèi)若有細(xì)菌大量繁殖，就很容易進(jìn)入肺部導(dǎo)致墜積性肺炎。

胃納差、乏力是“早期預(yù)警信號(hào)”

除了做好上述預(yù)防工作，照護(hù)者還應(yīng)該了解如何早期識(shí)別臥床老人是否發(fā)生了墜積性肺炎，以利于早發(fā)現(xiàn)、早治療。

一般來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期臥床的老人如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，就需要引起我們的高度警惕；尤其是出現(xiàn)咳痰不利、痰液黏稠而致嗆咳時(shí)，必須進(jìn)行進(jìn)一步的檢查。但是，臨床上并非所有墜積性肺炎患者都會(huì)出現(xiàn)如上癥狀，尤其是老年患者在疾病初期可能僅表現(xiàn)為胃納差、乏力等，此時(shí)我們千萬(wàn)不要疏忽大意；如果不及時(shí)處置，待到墜積性肺炎癥狀嚴(yán)重時(shí)，即出現(xiàn)呼吸困難且進(jìn)行性加重時(shí)，或是出現(xiàn)咯血或胸痛時(shí)，往往已為時(shí)過(guò)晚。

所以提醒大家，一旦出現(xiàn)上述提到的各種跡象，還是應(yīng)立即送老人就診，完善相關(guān)檢查。一般來(lái)說(shuō)，如果臥床老人肺部出現(xiàn)濕啰音，血常規(guī)提示白細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞比例增高，肺部X線顯示雙肺下部或單側(cè)肺下部不規(guī)則小片狀密度增高影、邊緣模糊、密度不均勻，基本就可以確診為墜積性肺炎。

治療需要照護(hù)者與醫(yī)護(hù)配合

患者一旦確診為墜積性肺炎，就需要立即積極治療。有效控制感染、保持呼吸道通暢是治療的關(guān)鍵所在。

醫(yī)生會(huì)建議留取痰標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，以便于選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。近年在墜積性肺炎的抗菌治療方面取得的經(jīng)驗(yàn)是，將舒巴坦鈉與頭孢哌酮聯(lián)合應(yīng)用，或使用這兩種頭孢三代抗生素按1∶1比例組成的復(fù)方制劑如優(yōu)普同，作為首選抗生素。臨床資料表明，優(yōu)普同耐藥性低，有效率高，療效較好。

當(dāng)患者出現(xiàn)咳痰不利、痰液黏稠時(shí)，一般會(huì)加強(qiáng)化痰、排痰的環(huán)節(jié)。醫(yī)生會(huì)適當(dāng)加用化痰藥如沐舒坦等，或考慮霧化吸入以濕化氣道，使痰液稀釋便于排出。在霧化吸入過(guò)程中，尤其要注意霧化器的清潔，患者的面色、心率、呼吸等變化情況。霧化吸入后，則要求家屬給予拍背，幫助排痰。這是因?yàn)?，墜積性肺炎患者的痰多呈膠狀，霧化可使其溶解松動(dòng)，但痰液從支氣管向氣管流動(dòng)則需一定時(shí)間，叩背能使氣管振動(dòng)，有利于排痰。當(dāng)墜積性肺炎患者經(jīng)藥物治療及常規(guī)體位引流后效果不佳，痰液較多引起氣道阻塞時(shí)，則需要吸痰。吸痰一般由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員操作。