232例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及死亡風(fēng)險分析

廖春燕，徐丹，李爭，江道斌，楊毅寧，李風(fēng)森＊

（1.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠狀病毒感染而導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病，是國家衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）法定的乙類傳染病。該疾病的傳染性、臨床特征和發(fā)病機(jī)制尚不清晰，且目前沒有特效藥物治療，因此臨床總結(jié)觀察其疾病規(guī)律和特點?，F(xiàn)將232例新冠肺炎患者的臨床特征和死亡原因分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究收集整理武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院區(qū)于2020年1月26日至3月6日在普通病房和ICU病房收治的232例COVID-19患者作為研究對象，其中男133例，女99例。收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果及預(yù)后結(jié)局。

1.2 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診治方案（試行第七版）》中的COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?；颊逽ARS-CoV-2核酸檢測陽性為確診病例。臨床分型：①輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。②普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。③重型：符合下列任何一條：呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；靜息狀態(tài)下，血氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg。④危重型：符合下列任何一條：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.3 實驗室檢查。收集患者的實驗室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、血氣分析、肝功能、腎功能、凝血功能、心肌酶譜、血脂、CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD19＋淋巴細(xì)胞計數(shù)，免疫球蛋白A、E、M、G，C3、C4補(bǔ)體等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。本研究采用回顧性分析對所得數(shù)據(jù)定量指標(biāo)如年齡、細(xì)胞計數(shù)、CD3、CD4等實驗室指標(biāo)，正態(tài)時采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗，非正態(tài)時采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩組比較采用中位數(shù)檢驗；定性指標(biāo)如性別、癥狀/體征、通氣方式、臟器衰竭等指標(biāo)采用絕對數(shù)與構(gòu)成比描述，比較定性指標(biāo)的差異采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗；年齡、淋巴細(xì)胞計數(shù)、白蛋白、肌酐、BNP及D-二聚體等指標(biāo)與新冠結(jié)局的回歸采用logistic回歸。研究整體選取檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)的0.05，使用的統(tǒng)計軟件為SASJMP10.0。

2 結(jié)果

2.1 一般情況。普通病房患者以輕型、普通型為主，ICU病房患者以重型和危重型為主。普通病房和ICU病房患者的性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），ICU病房患者年齡大、給氧方式以機(jī)械通氣為主、病死率高，與普通病房患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 普通病房和ICU病房COVID-19患者的一般情況[n（%）]

2.2 臨床表現(xiàn)。普通病房和ICU病房COVID-19患者的首發(fā)癥狀均以發(fā)熱、咳嗽為主，但I(xiàn)CU病房患者氣短、胸悶癥狀更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表2。

表2 普通病房和ICU病房COVID-19患者的臨床癥狀[n（%）]

2.3 實驗室檢查結(jié)果。入院時實驗室檢查檢查：ICU病房患者肌紅蛋白、直接膽紅素、乳酸脫氫酶、C-反應(yīng)蛋白、N端B型腦鈉肽前體（BNP）均較正常值增高，肌紅蛋白、CRP、BNP均明顯增高，淋巴細(xì)胞計數(shù)、CD4＋T細(xì)胞計數(shù)較正常值下降，與普通病房患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出院/死亡前實驗室檢查結(jié)果顯示：ICU病房患者的CD3＋T細(xì)胞計數(shù)、CD4+T細(xì)胞計數(shù)、CD8+T細(xì)胞計數(shù)，CD4+T、CD8+T細(xì)胞計數(shù)低于正常范圍，D二聚體4.24（1.4，42.2）mg/L增高，和普通病房比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 普通病房和ICU病房COVID-19患者第一次實驗室檢查結(jié)果

2.4 影響新冠死亡的logistic回歸分析?；貧w方程為：Y=0.002XBNP-3.32X淋巴細(xì)胞計數(shù)-0.176。影響新冠死亡的logistic回歸分析：新冠肺炎患者的BNP每毫升每增加0.01pg死亡的風(fēng)險增加1.002倍，OR＝1.00295%CI（1.000-1.004），新冠肺炎患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)每升每減少0.01×109個死亡的風(fēng)險增加27.778倍，OR＝27.77895%CI（2.858-250.000）。

3 討論

本研究的一般資料結(jié)果顯示ICU病房COVID-19患者的年齡比普通病房患者的年齡大，高齡患者感染新型冠狀病毒后疾病分型更傾向于重型或危重型，與其基礎(chǔ)疾病多、營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫衰老等原因相關(guān)[2]。本研究中普通病房病死率6.5%，ICU病房患者病死率為38%，由于臨床資料收集的局限性，本研究中的數(shù)據(jù)無法體現(xiàn)患者死亡的具體原因，但根據(jù)目前報道的COVID-19患者死亡原因多與患者評估不及時、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、分級治療不到位等因素相關(guān)，ICU病房的患者67.65%都采用了機(jī)械通氣模式，有氣短癥狀者36.76%，結(jié)合本研究中單因素分析中CRP、淋巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)異常、心肌損傷指標(biāo)增高，推測其死亡原因可能與免疫損傷、炎癥風(fēng)暴、呼吸衰竭、多臟器功能損傷等因素相關(guān)。

新型冠狀病毒感染患者的常見臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸悶氣短為主，但也有一些患者的臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為呼吸道以外的癥狀，如腹瀉、頭痛、嗅覺減退等[3]。本研究中ICU患者以呼吸道癥狀為主要首發(fā)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱86.76%、咳嗽73.53%、咳痰39.71%、氣短36.76%，其中有67.65%的患者都采用了機(jī)械通氣模式，由此推斷至少60%以上患者在入住ICU時就已經(jīng)出現(xiàn)了呼吸窘迫。本研究中ICU患者入院時檢查結(jié)果表現(xiàn)為：淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯下降，肌紅蛋白、AST、直接膽紅素、肌酐、乳酸脫氫酶、CRP、BNP均明顯增高，體現(xiàn)了新冠患者炎癥反應(yīng)、心血管系統(tǒng)損害、肝腎功能損害的特點，感染者以肺為損傷靶器官，其肺部病理學(xué)改變以彌漫性肺泡損傷為主，多伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤[4]，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥，引發(fā)心臟、腸道、腎臟等多臟器損害。出院前或死亡前24 h的檢查結(jié)果顯示ICU 病房患者D二聚體明顯增高、淋巴細(xì)胞計數(shù)下降，正如新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）[3]中成人重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)包括：乳酸進(jìn)行性升高、外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行性降低或外周血炎癥標(biāo)記物如IL-6、CRP、鐵蛋白等進(jìn)行性上升、D二聚體等凝血功能相關(guān)指標(biāo)明顯升高等。因此仔細(xì)觀察患者臨床化驗指標(biāo)及臨床表現(xiàn)，有助于早期預(yù)警疾病變化。

心血管系統(tǒng)生物標(biāo)志物如肌鈣蛋白增高會增加新冠肺炎患者的病情嚴(yán)重程度和病死率[5]，新型冠狀病毒感染后對免疫系統(tǒng)淋巴細(xì)胞的損害持續(xù)存在，有研究顯示CD4+T細(xì)胞水平升高是COVID-19患者的保護(hù)因素（OR=0.997，95%CI：0.994～0.999）[6]，本研究logistic回歸分析顯示新冠肺炎患者的BNP每毫升每增加0.01 pg死亡的風(fēng)險增加1.002倍，OR=1.002 95%CI（1.000-1.004），新冠肺炎患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)每升每減少0.01×109個死亡的風(fēng)險增加27.778倍，OR＝27.778 95%CI（2.858-250.000）。因此監(jiān)測BNP增高和淋巴細(xì)胞亞群分析可為臨床診斷和預(yù)測COVID-19病情嚴(yán)重程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸提供參考。

本研究在收集臨床資料過程中存在合并基礎(chǔ)病、治療、具體死亡原因數(shù)據(jù)的缺陷，我們對新型冠狀病毒肺炎的了解不甚清晰，在臨床特征方面還需要進(jìn)一步細(xì)致的收集資料，做科學(xué)的統(tǒng)計分析。對新型冠狀病毒肺炎早確診，密切觀察炎癥因子、D二聚體等預(yù)警指標(biāo)，早期識別危重癥病例，通過BNP、淋巴細(xì)胞計數(shù)預(yù)測死亡風(fēng)險，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥至關(guān)重要。