ICU患兒醫(yī)院獲得性壓力性損傷危險因素的系統(tǒng)評價

徐舒慧 董婧琦 張欣

兒童壓力性損傷是一個世界性的醫(yī)療保健問題[1]，其中醫(yī)院獲得性壓力性損傷（hospitalacquired pressure injury, HAPI）在患兒群體中時有發(fā)生[2]，指在住院期間獲得的壓力性損傷[3]。美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）報告[4]指出，較其他兒科科室，在ICU接受治療和護理的患兒發(fā)生HAPI的風(fēng)險大，應(yīng)當(dāng)引起重視。我國等級醫(yī)院評審更是將HAPI發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量的主要指標之一，要求零發(fā)生[5]。然而，在世界范圍內(nèi)ICU患兒HAPI發(fā)生率達3.6%[6]~44.4%[7]，成為ICU患兒住院期間重要的安全問題。ICU患兒的HAPI好發(fā)于面部、枕骨部[8-11]，使患兒形象受損、產(chǎn)生自卑感[12]，加重患兒疼痛[13]，增加感染風(fēng)險，延長住院時間，增加住院費用[14]。研究顯示，工作人員危險因素認識不足是預(yù)防HAPI的主要障礙之一[15]。故本研究旨在系統(tǒng)地回顧國內(nèi)外ICU患兒HAPI發(fā)生率及其危險因素研究進展，以期幫助臨床護士快速識別危險因素，依此篩查出高危人群、及時采取針對性預(yù)防措施，降低ICU患兒HAPI發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為ICU患兒（年齡≤21歲）；②研究結(jié)果含有發(fā)生率和醫(yī)院獲得性壓力性損傷的危險因素；③文獻語言為英文或中文；④結(jié)局指標為HAPI，采用美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）或歐洲壓瘡咨詢委員會（EPUAP）分期標準對結(jié)局指標進行測量分期。排除標準：①數(shù)據(jù)來源相同或不完整，同一文獻前后數(shù)據(jù)不一致；②不能獲取全文；③質(zhì)性研究、個案報道、綜述和學(xué)位論文。

1.2 文獻檢索策略

計算機對VIP、WanFang Data、CNKI、PubMed、CINHAL、Embase、Web of Science、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫進行檢索，搜集ICU患兒醫(yī)院獲得性壓力性損傷的發(fā)生率和危險因素的研究，檢索時限均為建庫至2020年9月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。英文檢索詞包括children、pediatric、paediatric、pressure injury、 pressure ulcer、 pressure sores、decubitus、decubital ulcer、bedsore；中文檢索詞包括兒童、兒科、PICU、壓力性損傷、壓瘡、壓力性潰瘍、褥瘡。

1.3 質(zhì)量評價和資料分析

由2名研究員根據(jù)待納入文獻研究設(shè)計類型，遵照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的相應(yīng)文獻質(zhì)量評價工具進行獨立評價，每條項目均以“是”“否”、“不清楚”“不適用”進行評價，如有分歧，請第3名資歷較深研究人員進行評價。由于研究設(shè)計的多樣性和數(shù)據(jù)資料的差異性，異質(zhì)性太大，無法對數(shù)據(jù)進行meta分析，對所提取資料進行描述性分析。采用Excel表格提取資料，內(nèi)容包括作者/年份、國家、樣本/男女比例、研究設(shè)計、測量工具、HAPI發(fā)生率、HAPI危險因素。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初次檢索的結(jié)果為1762篇文獻，經(jīng)逐層篩選后，最終納入14篇文獻。篩選流程圖和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

組內(nèi)相關(guān)系數(shù)[16-17]（intraclass correlation coefficient,ICC）大于0.80，說明2名研究者文獻質(zhì)量評價的結(jié)果一致性高[18]，14篇文獻質(zhì)量評價結(jié)果詳見表1。

表1 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 納入文獻基本特征

本研究共納入14篇文獻[6，8-11,13,19-26]，研究樣本量為50~5346例，發(fā)表時間為2003~2020年，其中近3年7篇。14篇文獻中，英文8篇（美國4篇，土耳其、愛爾蘭、印度尼西亞、巴西各1篇），其中多中心研究3篇；中文6篇，多中心研究1篇。隊列研究5篇[8,9,11,21,25]，橫斷面研究4篇[10,22-24]，回顧性研究3篇[13,20,26]，類實驗研究[6]、隨機對照實驗研究[19]各1篇。研究對象年齡分布0~21歲，科室為內(nèi)科PICU、外科PICU( SICU )、綜合PICU、心臟外科PICU( CICU )等。在中國和巴西使用Braden Q量表的研究中，均使用由本土國家其他研究者翻譯、檢驗的Braden Q量表；納入分析文獻均未重新測量Braden Q量表的信效度。納入研究采用美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）或歐洲壓瘡咨詢委員會（EPUAP）分期標準對結(jié)局指標進行測量分期。納入分析文獻基本特征見表2。

表2 納入分析文獻基本特征

3 討論

3.1 ICU患兒HAPI發(fā)生特征

ICU患兒病情嚴重，需要較多醫(yī)療設(shè)備支持，且處于昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，是兒科患者HAPI的高發(fā)人群。本研究納入分析的14篇文獻中，HAPI發(fā)生率最低為3.6%[6]，這與此研究依據(jù)《壓力性損傷預(yù)防指南》對患兒實施皮膚護理有關(guān)。Widiati等[19]研究指出，運用Kiss和Heiler指南雖無法降低HAPI發(fā)生率但有利于早期發(fā)現(xiàn)。但有研究指出，應(yīng)用指南會加重護士工作負擔(dān)[19]，提示應(yīng)結(jié)合科室實際情況選取指南并驗證其有效性，以實現(xiàn)指南轉(zhuǎn)化的最大經(jīng)濟效應(yīng)。HAPI發(fā)生率最高的為27.0%[21]，與納入對象特征（如年齡0~8歲）、醫(yī)療水平較低（2003年）、護士了解與重視程度低有關(guān)。研究顯示[9,20-21,27]，自2010年后美國患兒HAPI發(fā)生率較之前顯著降低，這與從國家層面推行預(yù)防壓力性損傷舉措相關(guān)，包括聯(lián)合委員會的國家患者安全目標，醫(yī)療保健改進研究所的500萬生命運動，國家數(shù)據(jù)庫護理質(zhì)量指標中的上報項目[20]等。我國《三級醫(yī)院評審標準》明確，醫(yī)院需要有壓力性損傷風(fēng)險評估與報告制度，目前大部分醫(yī)院采用信息報告系統(tǒng)對壓力性損傷的發(fā)生情況進行上報[28]，但基于全國范圍的兒童HAPI管理體系尚待完善和加強。

3.2 ICU患兒HAPI危險因素

（1）與患兒特征相關(guān)的因素：納入文獻分析[20,25-26]顯示，0~2歲患兒發(fā)生HAPI的危險高于其他年齡組，多由體位限制和醫(yī)療設(shè)備壓迫導(dǎo)致。該年齡段患兒肌肉較少、脂肪較多，形成柔軟的皮下層，在壓力下容易受傷；且感知覺和表達能力欠缺，無法識別和去除潛在的壓力性損傷危險因素[25,29-30]，更容易發(fā)生HAPI。與成人HAPI多分布于骶尾、足跟和臀部不同，ICU患兒HAPI多發(fā)于頭面部和枕部[8-11,13,22]，占64.4%[10]~77.8%[8]。頭面部HAPI多與醫(yī)療設(shè)備有關(guān)，枕部多發(fā)則與兒童的生理解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，與成人相比兒童最突出的骨結(jié)構(gòu)為枕部[31]，尤其是嬰兒在仰臥位時枕部壓力峰值最大[32]。在Smith等[8]研究中，發(fā)生HAPI的患兒全為男孩（研究對象男女比例為6:5）；春曉等[28]分析169例兒童HAPI不良事件上報案件，104例為男生（61.5%），雖然在我國其他研究中性別不具有統(tǒng)計學(xué)意義，但應(yīng)警惕伴有其他危險因素的ICU男性患兒發(fā)生HAPI。

（2）與患兒生命體征相關(guān)的因素：研究認為，低體溫可能導(dǎo)致血管收縮和組織硬化，影響局部毛細血管充盈和組織氧合，增加了HAPI發(fā)生的風(fēng)險[33]。唐緒容等[22]發(fā)現(xiàn)，肝移植患兒手術(shù)過程中發(fā)生無肝期低體溫（<36℃）是HAPI的顯著危險因素。提示手術(shù)室護士應(yīng)保持患兒術(shù)中體溫平穩(wěn)，ICU護士在交接術(shù)后患兒時應(yīng)特別關(guān)注患兒術(shù)中體溫變化，以早期識別高風(fēng)險患兒。Widiati等[19]提出，患兒高熱時皮膚會因壓力和摩擦而增加導(dǎo)致缺血效應(yīng)的風(fēng)險，并造成角質(zhì)層脆弱。有研究指出[34]，敷料界面的積熱亦會引發(fā)皮膚強烈的排汗造成敷料表面的過度水合，增加皮膚和敷料間的摩擦系數(shù)，加劇現(xiàn)有的（早期）組織損傷；因此，高熱患者應(yīng)使用何種敷料預(yù)防HAPI以及敷料的開發(fā)，是下一步研究的重點。同時，血氧飽和度（SpO2）＜85%[11]、醫(yī)療設(shè)備接觸部位的組織氧飽和度（rSO2）＜60%[23]使發(fā)生HAPI的危險增加，尤其是患兒入院≥5 d時應(yīng)引起高度注意。Curley等[21]研究發(fā)現(xiàn)，平均動脈壓≤50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患兒發(fā)生HAPI的風(fēng)險高。唐緒容等[22]發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生低血壓在單因素分析下與HAPI的發(fā)生有關(guān)，而在多因素分析下不存在統(tǒng)計學(xué)意義。低血壓（患者住院期間出現(xiàn)1次及以上收縮壓≤90 mmHg）是成人HAPI的危險因素（OR=6.17）[35]，低血壓是否為ICU患兒HAPI的危險因素尚需進一步研究。李環(huán)等[10]發(fā)現(xiàn)，患兒在不同意識狀態(tài)下HAPI發(fā)生率不等，嗜睡組＞昏睡昏迷組＞清醒組，提示護士不能忽略嗜睡患兒HAPI的預(yù)防。

（3）與疾病相關(guān)的因素：李環(huán)等[10]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒HAPI發(fā)生率占比最高（26.19%），其次是心血管疾病患兒（24.21%）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病降低患兒活動能力，而心血管疾病所導(dǎo)致的組織低灌注增加了HAPI危險[9]。與一般兒童人群相比，慢性低氧血癥患兒的組織床對外部施加的壓力可能有不同的反應(yīng)[21]；2003年國外先心病患兒研究中HAPI發(fā)生率為10.92%[21]，高于2017年我國研究結(jié)果（4.76%），差異較大的原因可能為2項研究之間年份相差遠、人們對HAPI的認識及重視增強。在Pellegrino等[25]研究中，營養(yǎng)不良患兒HAPI發(fā)生率高于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒。此外，多項研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)與HAPI的發(fā)生有關(guān)，指標為體質(zhì)量下降、低血清白蛋白（26.53±4.40 g/L）、體質(zhì)量<10 kg等[8,13,22,26]?；純籂I養(yǎng)不良時，皮下脂肪組織減少、肌肉萎縮，組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱，在受到持續(xù)壓力、摩擦力和剪切力時，更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加HAPI發(fā)生的風(fēng)險[36]。蛋白質(zhì)是組織細胞增殖與更新的基礎(chǔ)，患兒體內(nèi)白蛋白不足使得組織更新減慢，在局部受壓情況下，組織廢物無法迅速排出[37]。有研究表明，先心病患兒每日能量消耗比健康兒童增加35%，手術(shù)、機械/無創(chuàng)通氣、在ICU停留時間長、氣管插管時間、并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎等因素都會增加患兒發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險[38]。血清白蛋白作為營養(yǎng)指標之一，可以反映患兒的營養(yǎng)狀況，同時ICU護士容易獲取，可通過該指標監(jiān)測患兒的營養(yǎng)狀況，識別高危患兒[22]。ICU患兒多有腎損害或多器官功能衰竭易發(fā)生水腫[13]，水腫是一個次要的危險因素[39]。綜上，ICU護士應(yīng)高度關(guān)注患有神經(jīng)或心血管疾病、身材消瘦、水腫的患兒，及時給予營養(yǎng)狀況評估并進行監(jiān)控，及早進行營養(yǎng)干預(yù)[40]。

（4）與治療相關(guān)的因素：納入分析文獻[6,13,20,25-26]顯示，患兒在ICU停留時間與HAPI的發(fā)生有關(guān)。停留時間超過24 h[21,26]即可發(fā)生HAPI，≥4天時風(fēng)險顯著增加[13,20]，≥5 d時HAPI的風(fēng)險隨天數(shù)增加而增加[25]。亦有研究[19]指出，13.75±4.89 d后患兒才開始出現(xiàn)HAPI，可能與該研究對患兒實施干預(yù)措施延緩了HAPI的發(fā)生有關(guān)。由于入住ICU時間與氣管插管時間、疾病情況等綜合原因有關(guān)[26]，目前患兒在哪一節(jié)點或時間段易發(fā)生HAPI尚無定論，需要更多研究提供證據(jù)；但應(yīng)注意在監(jiān)護室停留的早期（1 d后）即可發(fā)生HAPI，且停留時間越長發(fā)生HAPI的風(fēng)險越高。此外，是否手術(shù)及手術(shù)時長與ICU患兒HAPI的發(fā)生有關(guān)[9,10,26]，手術(shù)時間>4 h的患兒容易發(fā)生HAPI[9]。同時，正性肌力藥物[11]、鎮(zhèn)靜[11,21]、麻醉/神經(jīng)松弛藥[25]是ICU患兒HAPI的危險因素。正性肌力藥作用于心臟和外周組織血管，影響外周組織血氧供給，部分正性肌力藥物可引起外周組織血管收縮，進一步加重組織的缺血缺氧；而鎮(zhèn)靜、麻醉/神經(jīng)松弛藥則使患兒移動能力、活動能力、感覺知覺降低，同時影響組織灌注；均導(dǎo)致ICU患兒HAPI的發(fā)生。Schindler等[20]用PIM2評分控制研究對象的疾病嚴重程度，將PIM2評分納入模型后顯示正性肌力藥與HAPI的發(fā)生無關(guān)，提示在以后研究中應(yīng)關(guān)注患兒不同病情程度下使用正性肌力藥與HAPI的相關(guān)性。

（5）與使用醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的因素：在李環(huán)等[10]的研究中40.82%的HAPI與醫(yī)療設(shè)備有關(guān)，使用醫(yī)療設(shè)備數(shù)量多（6.47±1.67個）則發(fā)生HAPI的風(fēng)險高。納入本研究的文獻顯示，機械通氣、高頻振蕩通氣、BiPAP、CPAP、監(jiān)護儀器、插管管路等與HAPI的發(fā)生有關(guān)，氣管內(nèi)插管相關(guān)MDRPI（medical device related pressure in jury）發(fā)生率最高[19]，側(cè)臥位的患兒MDRPI發(fā)生率高于其他體位[25]。機械通氣患兒HAPI發(fā)生率高于自主呼吸患兒[10,13,20-21,24-26]，機械通氣為有創(chuàng)通氣，需氣管內(nèi)插管，導(dǎo)管固定部位易發(fā)生HAPI，氣管內(nèi)插管時間＞12 h即有發(fā)生HAPI的危險[26]，機械通氣時長增加1 d發(fā)生HAPI的風(fēng)險也隨之增加[21]。將PEEP增加至10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）導(dǎo)致患兒的敏感性降低和不穩(wěn)定性增加，發(fā)生HAPI的危險隨之增加[13]。Schindler等[20]多因素Logistic回歸分析5346例ICU患兒病例發(fā)現(xiàn)，使用BiPAP或CPAP、HFOV與HAPI的發(fā)生正相關(guān)。Lauderbaugh等[41]回顧255例無創(chuàng)通氣患者（0~35歲，兒童占多數(shù)，包括普通科室和重癥監(jiān)護室患兒）記錄，無創(chuàng)通氣導(dǎo)致的HAPI發(fā)生率為7.3%，面罩高漏氣量是獨立危險因素，與HAPI顯著相關(guān)；其他因素還包括面罩使用次數(shù)（＞1次）、面罩類型、無創(chuàng)通氣時長、最大吸氣正壓等。提示護士應(yīng)根據(jù)患兒面部結(jié)構(gòu)特點選擇適合患兒的面罩，將漏氣量控制至最低，同時在面罩與患兒皮膚接觸壓力較大處給予減壓措施，如果對高熱患者使用皮膚敷料，應(yīng)注意過度水和現(xiàn)象；不同體位進行機械通氣時，加強骨隆突部位和與醫(yī)療設(shè)備接觸處黏膜的保護。同時，SpO2監(jiān)護探頭[23]、鼻胃管和氧氣管等設(shè)備在患兒皮膚或黏膜處形成的壓力長期不解除亦會造成HAPI[21,25]，提示應(yīng)注意勤檢查監(jiān)護探頭、管路位置，避免管路長期壓迫患兒身體的任一部位。

3.3 Braden Q量表得分

目前國內(nèi)外研究多利用Braden Q量表預(yù)測患兒的HAPI發(fā)生風(fēng)險，開發(fā)該量表時的研究對象為21 d至8歲的患兒，后被運用于兒科的全部年齡段。多數(shù)研究中，HAPI發(fā)生人群的Braden Q量表得分跨度較大，可能與研究對象之間的差異性和量表使用不規(guī)范有關(guān)。由于Braden Q量表不包含醫(yī)療設(shè)備相關(guān)風(fēng)險因素的指標，且“潮濕”維度預(yù)測準確度低，Braden QD量表應(yīng)運而生。在Braden Q量表基礎(chǔ)上，Braden QD量表[42]增加“醫(yī)療設(shè)備”維度（醫(yī)療設(shè)備個數(shù)、是否進行翻身/皮膚保護）、刪除“潮濕”維度，國外研究顯示[43]其預(yù)測效果優(yōu)于Braden Q量表。目前國內(nèi)應(yīng)用Braden QD量表預(yù)測患兒HAPI的研究較少，未來需要檢驗其在中國兒童患者中的預(yù)測效果。

4 小結(jié)

本研究對ICU患兒HAPI的發(fā)生率和危險因素進行了系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)ICU患兒是HAPI的高危人群，尤其是嬰幼兒，體溫異常、使用鎮(zhèn)靜/麻醉/神經(jīng)松弛藥/正性肌力藥、停留ICU時間長、低血氧飽和度、采用機械通氣、使用醫(yī)療設(shè)備個數(shù)多、低Braden Q評分、意識障礙、患有神經(jīng)或心血管疾病、營養(yǎng)不良（低血清白蛋白、體質(zhì)量低）等為ICU患兒HAPI的危險因素。由于各研究對結(jié)局指標觀察頻率與周期不同，研究人群的差異性，導(dǎo)致所納入研究的調(diào)查結(jié)果比較分散，存在較大異質(zhì)性，無法進行meta整合。建議國內(nèi)開展多中心大樣本研究，構(gòu)建全國范圍內(nèi)HAPI專業(yè)數(shù)據(jù)庫，方便數(shù)據(jù)的收集、存儲和獲取，有利于基于循證的風(fēng)險評估模式聯(lián)合大數(shù)據(jù)評估ICU患兒HAPI危險因素，提升我國兒童HAPI風(fēng)險管理質(zhì)量。同時應(yīng)加強ICU護士兒童HAPI相關(guān)知識培訓(xùn)，使其能夠規(guī)范使用兒科壓力性損傷相關(guān)量表，準確識別HAPI，并能夠?qū)API進行正確分期。尤其應(yīng)推進Braden QD量表的臨床應(yīng)用，因其能可靠預(yù)測患兒在護理環(huán)境中與無活動相關(guān)和醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的HAPI[42]，有助于監(jiān)測護理和指導(dǎo)資源的使用。