引導(dǎo)性日志反思對(duì)護(hù)理本科實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的效果觀察

顧紅 蔡艷芳 白建英

護(hù)理學(xué)是一門科學(xué)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，臨床護(hù)理實(shí)習(xí)是理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁，是護(hù)理本科生通往臨床崗位的必經(jīng)之路，也是培養(yǎng)護(hù)生自主學(xué)習(xí)的過程。很多護(hù)生沒有明確的實(shí)習(xí)目標(biāo)，普遍缺乏自主學(xué)習(xí)能力[1]。短暫的新鮮期和適應(yīng)期過后，面對(duì)各種各樣的臨床病例不知如何理論聯(lián)系實(shí)踐，不能有效面對(duì)臨床實(shí)習(xí)，只停留在簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)護(hù)理層面，從而喪失了對(duì)實(shí)習(xí)的興趣，喪失了對(duì)護(hù)理學(xué)的興趣。自主學(xué)習(xí)是指學(xué)習(xí)者在總體教育目標(biāo)的宏觀調(diào)控下，自主制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，選擇學(xué)習(xí)策略，安排和管理時(shí)間，控制和評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)成效的一種學(xué)習(xí)過程[2]。護(hù)理教育者大多采用反思的策略輔助完成這一過程[3-4]。然而讓護(hù)生長(zhǎng)期保持日志反思的熱情而不看成是負(fù)擔(dān)是非常困難的，另一方面如果日志反思是護(hù)生個(gè)人行為而不加以技術(shù)指導(dǎo)和及時(shí)反饋，護(hù)生就會(huì)對(duì)日志反思持抵觸情緒[5]。本研究應(yīng)用引導(dǎo)性日志反思，通過反思思路引導(dǎo)、自主學(xué)習(xí)、日志展示與互評(píng)等有效途徑，調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的積極性，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高護(hù)理實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，以期為護(hù)理教育者和管理者提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年7月—2020年7月某三甲醫(yī)院心胸血管外科本科實(shí)習(xí)生80名為研究對(duì)象，預(yù)先告知研究目的，自愿參與本研究，排除實(shí)習(xí)期間因病假、事假等原因未能完成引導(dǎo)性日志反思任務(wù)（總計(jì)>1篇，及因故缺席課堂展示交流>1次）。按照年齡、性別、實(shí)習(xí)前入院成績(jī)匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各40名。對(duì)照組中男3名，女37名；平均年齡21.15±1.23歲；入院成績(jī)85.40±4.55分。觀察組中男4名，女36名；平均年齡21.35±1.50歲；入院成績(jī)86.25±6.60分。兩組實(shí)習(xí)生一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組帶教老師均為臨床責(zé)任護(hù)士，本科學(xué)歷，工齡≥3年，教齡≥3年。

1.2 干預(yù)方法

兩組實(shí)習(xí)時(shí)間均為4周。實(shí)習(xí)內(nèi)容 ：①入科教育、熟悉病區(qū)布局，常見疾病及常用藥物、儀器；結(jié)合病例及最新前沿講解心胸血管外科常見疾病和知識(shí)；示范基本技能如吸氧、心電監(jiān)護(hù)等。②參與科室組織的每周1次的護(hù)理教學(xué)查房。③參加每月1次的醫(yī)院講座。

對(duì)照組按照傳統(tǒng)臨床帶教法，實(shí)施一對(duì)一帶教模式，跟隨帶教老師倒班。在此基礎(chǔ)上，觀察組進(jìn)行引導(dǎo)性日志反思帶教，具體內(nèi)容如下：①引導(dǎo)性日志反思與無問題的開放式日志相區(qū)別，是結(jié)構(gòu)性日志反思的一種，通過設(shè)計(jì)引導(dǎo)性問題，有目的的引導(dǎo)研究對(duì)象反思思路，進(jìn)行反思性寫作，從而了解其觀點(diǎn)、思想、情感等有關(guān)情況[5]。引導(dǎo)性日志反思結(jié)合案例討論，把臨床教學(xué)分為引導(dǎo)性問題、內(nèi)化吸收和討論交流3部分，內(nèi)容上密切關(guān)聯(lián)。②臨床教學(xué)中帶教老師以專業(yè)理論結(jié)合案例講解，實(shí)時(shí)插入引導(dǎo)性反思問題。內(nèi)化吸收環(huán)節(jié)，通過反思與重構(gòu)兩種個(gè)人學(xué)習(xí)機(jī)制促進(jìn)所學(xué)內(nèi)容的加工、內(nèi)化與遷移，即自主學(xué)習(xí)過程。護(hù)生實(shí)習(xí)時(shí)認(rèn)真觀察思考、實(shí)踐，通過理論復(fù)習(xí)、文獻(xiàn)檢索、上網(wǎng)查閱資料或同學(xué)間交流等對(duì)引導(dǎo)性問題分析、解決，撰寫引導(dǎo)性日志反思，完成知識(shí)的整合構(gòu)建。③討論交流以社會(huì)文化理論為基礎(chǔ)，以“合作-互動(dòng)-體驗(yàn)”為核心，用于指導(dǎo)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)方式的設(shè)計(jì)[6]。實(shí)習(xí)生每周五下午2個(gè)學(xué)時(shí)進(jìn)行交流討論。通過實(shí)習(xí)生日志反思演示，評(píng)價(jià)、討論交流等多種形式對(duì)自己的學(xué)習(xí)再次反思分析，帶教老師解答實(shí)習(xí)生在完成引導(dǎo)性日志反思及自主學(xué)習(xí)過程中遇到的困難，促進(jìn)實(shí)習(xí)生合作交流、互動(dòng)分享與實(shí)踐體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)團(tuán)隊(duì)的共同提高。引導(dǎo)性日志反思帶教內(nèi)容具體見表1。

表1 引導(dǎo)性日志反思教學(xué)內(nèi)容

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）自主學(xué)習(xí)能力：采用朱祖德教授等編制的“大學(xué)生自主學(xué)習(xí)量表”測(cè)量?jī)山M實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力[7]，該量表由學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、學(xué)習(xí)策略2個(gè)分量表各6個(gè)因素組成，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，由1分“非常不符合”到6分“非常符合”，總分414分，反向題目反向計(jì)分，得分越高表示自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。通過問卷星平臺(tái)向?qū)嵙?xí)生發(fā)放問卷，當(dāng)場(chǎng)匿名填寫。Cronbach’s α系數(shù)：各維度內(nèi)部一致性在0.6~0.8；2個(gè)分量表的總體內(nèi)部一致性系數(shù)達(dá)0.8和0.9；各維度與分量表的相關(guān)系數(shù)在0.41~0.84（P<0.05）。結(jié)構(gòu)效度：學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、學(xué)習(xí)策略分量表與總量表得分的相關(guān)系數(shù)分別為0.96和0.92，說明量表有良好的信效度[8]。

（2）實(shí)習(xí)成績(jī)：護(hù)理臨床實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)由醫(yī)院統(tǒng)一組織考試，包括護(hù)理文書書寫、理論考試和情景模擬考試。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較

觀察組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)自我效能感、學(xué)習(xí)控制感、學(xué)習(xí)意義感、學(xué)習(xí)焦慮、學(xué)習(xí)計(jì)劃安排、學(xué)習(xí)總結(jié)、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)管理及自主學(xué)習(xí)能力總分均高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較（分）

2.2 兩組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)比較

實(shí)習(xí)結(jié)束，觀察組護(hù)理文書書寫、理論考試和情景模擬成績(jī)均高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)比較（分）

3 討論

3.1 引導(dǎo)性日志反思能提高實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力

自主學(xué)習(xí)由自覺、自律和自為構(gòu)成的三維框架組成。自覺是對(duì)自我的認(rèn)知、自律是對(duì)理性的認(rèn)知，自為則是對(duì)認(rèn)知的認(rèn)知，是自主學(xué)習(xí)能力，是學(xué)習(xí)之“道”[8]。自主學(xué)習(xí)能力是學(xué)習(xí)者在每一個(gè)具體的學(xué)習(xí)情境中都能夠判斷如何獲得最佳的認(rèn)知深度或效率，是學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)的高階境界，是發(fā)展學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力的重要手段[9]。在臨床實(shí)踐教學(xué)中通過引導(dǎo)性日志反思，引導(dǎo)性問題-內(nèi)化吸收-討論交流3個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)的共同作用，刻意訓(xùn)練實(shí)習(xí)生反思、調(diào)節(jié)自己的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和學(xué)習(xí)策略，最終提升實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)自我效能感、學(xué)習(xí)控制感、學(xué)習(xí)意義感、學(xué)習(xí)焦慮、學(xué)習(xí)計(jì)劃安排、學(xué)習(xí)總結(jié)、學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)管理及自主學(xué)習(xí)能力總分均高于對(duì)照組（P<0.05）。

引導(dǎo)性日志反思帶教過程中，帶教老師精選每個(gè)科室經(jīng)典的系統(tǒng)疾病，喚醒實(shí)習(xí)生已有知識(shí)，適時(shí)標(biāo)準(zhǔn)插入引導(dǎo)性問題，促使實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)中時(shí)時(shí)把握反思關(guān)注點(diǎn)或問題，即反思內(nèi)容指向以及反思方式，即怎么重構(gòu)、如何反思，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生對(duì)于反思內(nèi)容所采用的認(rèn)知加工方法，去分析問題和解決問題，再完成日志反思，從而完成知行合一的升華，不僅學(xué)習(xí)理論知識(shí)或間接知識(shí),重要的是掌握直接經(jīng)驗(yàn)，形成對(duì)護(hù)理學(xué)的“樂學(xué)”、“堅(jiān)持學(xué)”達(dá)到一種穩(wěn)態(tài)的自主學(xué)習(xí)能力。

引導(dǎo)性日志反思中引導(dǎo)性問題的提出，提高了實(shí)習(xí)生反思活動(dòng)的結(jié)構(gòu)化、程度化，降低了反思的難度和不確定性，這就避免因缺少主題，日志反思構(gòu)思不縝密，隨感而發(fā)的漫無邊際；或因過分關(guān)注所有方面，重點(diǎn)不突出的面面俱到；或因未對(duì)典型病例深入研究、剖析、提煉的淺嘗輒止等常見原因，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生思維厚度及認(rèn)識(shí)深刻性基本全無，日志反思游離于臨床教學(xué)表征，未見本質(zhì)的現(xiàn)象。引導(dǎo)性問題的提出促使實(shí)習(xí)生有意識(shí)地控制自己的日志反思過程，提升自主學(xué)習(xí)能力。

引導(dǎo)性日志反思的討論交流環(huán)節(jié)也是日志反思的重要組成部分，日志展示交流、互評(píng)，實(shí)現(xiàn)了不同觀點(diǎn)的交融，避免因脫離分享對(duì)比環(huán)境，日志的束之高閣；日志展示交流促使實(shí)習(xí)生再反思，使實(shí)習(xí)生的心智嵌入到討論交流之中，有助于實(shí)習(xí)生更深刻認(rèn)識(shí)臨床問題、臨床表現(xiàn)、護(hù)理程序，有助于提高反思的客觀性、針對(duì)性。這些都有助于實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力的提高，有助于實(shí)習(xí)生對(duì)自我理解、對(duì)如何成為合格護(hù)士的理解更加深刻。

3.2 引導(dǎo)性日志反思有利于提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐教學(xué)效果

主動(dòng)經(jīng)驗(yàn)必須借助個(gè)體的思考，在親自參與活動(dòng)與體驗(yàn)中獲得結(jié)果[10]。4周的實(shí)習(xí)過程中，每周都有引導(dǎo)性問題的提出，有意識(shí)地激發(fā)實(shí)習(xí)生反思意識(shí)、引導(dǎo)反思思路，實(shí)習(xí)生逐漸形成反思與自主學(xué)習(xí)在多種情境下遷移和應(yīng)用。引導(dǎo)性日志反思的開展，實(shí)習(xí)生充分認(rèn)識(shí)反思價(jià)值，逐漸增強(qiáng)反思動(dòng)機(jī)、增加反思策略，在無外部要求的情況下，多數(shù)實(shí)習(xí)生也能開展反思與自主學(xué)習(xí)[11]。同時(shí)日志反思的篇幅也明顯加長(zhǎng)，由一段話增加到兩三頁(yè)的篇幅，既包括重點(diǎn)理論內(nèi)容梳理、經(jīng)驗(yàn)回顧，又包括問題分析解決，部分實(shí)習(xí)生還有新觀點(diǎn)形成。表3顯示，觀察組護(hù)理文書書寫、理論成績(jī)和情景模擬成績(jī)均高于對(duì)照組（P<0.05）。引導(dǎo)性日志反思能夠使實(shí)習(xí)生處于一種有目的努力的狀態(tài)，促進(jìn)實(shí)習(xí)生對(duì)知識(shí)技能進(jìn)行深層加工。引導(dǎo)性日志反思是對(duì)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)內(nèi)容與學(xué)習(xí)方式的即時(shí)反饋與評(píng)價(jià)，有助于帶教老師和管理者了解實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的實(shí)際成效和面臨的問題。

4 小結(jié)

本研究表明，引導(dǎo)性日志反思能夠有效提升實(shí)習(xí)生反思和自主學(xué)習(xí)能力，切實(shí)提高臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。臨床帶教老師可以靈活運(yùn)用這一形式活潑而又與實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)緊密相連的教學(xué)活動(dòng)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生有意識(shí)的理論聯(lián)系實(shí)踐，在實(shí)踐中不斷提升自主學(xué)習(xí)能力，使其在今后工作中不斷獲取新知識(shí)，并能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析和解決臨床護(hù)理的實(shí)際問題，快速適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。但本研究未做日志反思質(zhì)性研究，今后有待深入分析實(shí)習(xí)生需求，并探索引導(dǎo)性日志反思對(duì)不同學(xué)歷層次實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力的影響。