吳蓮 姚赟 湯祥祥 吳智水 張一 馮科曙
腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床常見病和多發(fā)病,其發(fā)病率高達(dá)18%,其中10%~20%的患者最終需要手術(shù)治療[1]。在維持手術(shù)部位穩(wěn)定及切口愈合的前提下應(yīng)在術(shù)后早期進(jìn)行維持性康復(fù)訓(xùn)練,有利于患者功能改善和早日回歸工作崗位[2]??謩?dòng)癥作為影響LDH患者術(shù)后康復(fù)和生存質(zhì)量的重要因素之一,使患者對(duì)功能康復(fù)訓(xùn)練及日常活動(dòng)產(chǎn)生非理性的恐懼,同時(shí)易引起焦慮、抑郁等心理問題,甚至導(dǎo)致廢用綜合征[3]。自我效能是影響恐動(dòng)癥發(fā)生的可改變因素,其與恐動(dòng)程度呈負(fù)相關(guān),因此有效提高LDH患者自我效能有利于降低恐動(dòng)程度,改善健康相關(guān)指標(biāo)[4]。以往研究多集中恐動(dòng)癥相關(guān)因素研究,干預(yù)研究僅見多學(xué)科協(xié)作和疼痛日記方式對(duì)LDH非手術(shù)社區(qū)患者進(jìn)行干預(yù)[5-8]。計(jì)劃行為理論從行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向、實(shí)際行動(dòng)5個(gè)方面解釋了人的實(shí)際行為是經(jīng)過深思熟慮而來[9-10]。本研究基于計(jì)劃行為理論開展針對(duì)LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者的賦能教育項(xiàng)目,旨在降低患者恐動(dòng)程度、提升自我效能感、改善功能恢復(fù)及生存質(zhì)量。
選取在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科住院手術(shù)的LDH患者為研究對(duì)象,其中2020年7—9月納入的35例患者為對(duì)照組,2020年10—12月納入的35例患者為觀察組。納入條件:年齡≥18歲;符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]且行手術(shù)治療;獲得知情同意且自愿參加研究。排除條件:認(rèn)知功能障礙,MMSE≤26分[12];合并腦卒中后遺癥、骨關(guān)節(jié)病等嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)功能的疾??;嚴(yán)重心肺功能疾病。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。在本研究結(jié)束時(shí),觀察組有2例研究對(duì)象失訪,原因分別為主動(dòng)要求退出和回戶口所在地導(dǎo)致無法評(píng)估結(jié)局指標(biāo),最終對(duì)照組35例和觀察組33例納入統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)照組中男25例,女10例;平均年齡53.20±12.40歲;平均受教育年限8.06±4.12年;患病時(shí)長2.08個(gè)月;手術(shù)類型:孔鏡30例,開放5例。觀察組中男22例,女11例;平均年齡51.76±13.21歲;平均受教育年限8.79±4.57年;患病時(shí)長2.18個(gè)月;手術(shù)類型:空鏡25例,開放8例。兩組患者性別、年齡、受教育年限等社會(huì)人口學(xué)資料和患病時(shí)長、手術(shù)方式等疾病信息比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理與隨訪,主要內(nèi)容包括四肢、核心力量和心肺適應(yīng)性訓(xùn)練;腰部支具的穿戴方法、術(shù)后正確的姿勢(shì)、軸線翻身和鐘擺樣起床技巧以及從髖部開始彎腰理念。在患者出院時(shí)進(jìn)行1次詳細(xì)的出院指導(dǎo)以及每月1次的電話隨訪,連續(xù)3次。
1.2.2 觀察組
1.2.2.1 成立研究小組 研究小組由2名脊柱外科醫(yī)師、2名骨科??谱o(hù)士、3名臨床護(hù)士、2名康復(fù)治療師、1名社工及1名骨科護(hù)理方向研究生組成。開展研究前,由課題負(fù)責(zé)人組織研究小組的培訓(xùn),共同學(xué)習(xí)計(jì)劃行為理論及賦能教育的內(nèi)涵和實(shí)施方法。
1.2.2.2 制訂基于計(jì)劃行為理論的賦能教育干預(yù)方案 依據(jù)計(jì)劃行為理論框架[13],見圖1 ,研究小組共同參與制訂干預(yù)方案,查閱相關(guān)文獻(xiàn)與指南,經(jīng)專家咨詢,形成具體干預(yù)方案,并選取6例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。
圖1 計(jì)劃行為理論模型
1.2.2.3 干預(yù)方法 觀察組以計(jì)劃行為理論模型為理論框架,制定賦能教育計(jì)劃。
(1)確立積極行為態(tài)度:行為態(tài)度指?jìng)€(gè)人對(duì)某項(xiàng)行為所持的正面或負(fù)面的態(tài)度,其直接或間接的影響行為意向。研究者在患者術(shù)后當(dāng)天運(yùn)用行為認(rèn)知方法,安排研究對(duì)象以小組形式(3~5人)進(jìn)行認(rèn)知教育,樹立家屬和患者對(duì)恐動(dòng)癥的正確認(rèn)知。
(2)引導(dǎo)主觀規(guī)范:主觀規(guī)范是指?jìng)€(gè)體的行為決定受對(duì)其重要的人或集體的影響,當(dāng)患者認(rèn)為所要采取的行為越重要時(shí),則其采取該行為的意向越強(qiáng),在該方面由康復(fù)醫(yī)師和??谱o(hù)士組織LDH術(shù)后宣教,鼓勵(lì)主要照顧者參與,使患者獲得家庭支持,并且評(píng)價(jià)家屬和患者的掌握情況。
(3)加強(qiáng)知覺行為控制:通過個(gè)性化訪談,明確患者術(shù)后早期活動(dòng)及執(zhí)行康復(fù)方案遇到的阻礙因素;幫助患者認(rèn)識(shí)現(xiàn)有資源即可獲得哪些幫助。
(4)促進(jìn)行為意向到實(shí)際行為的轉(zhuǎn)變:行為意向是計(jì)劃行為理論模型中的核心要素,是決定實(shí)際行為的直接因素,在該部分為患者提供持續(xù)的支持和建議。具體干預(yù)內(nèi)容見表1。
表1 基于計(jì)劃行為理論的賦能教育項(xiàng)目干預(yù)方案
(1)恐動(dòng)癥:采用恐動(dòng)癥評(píng)分表(tampa scale of kinesiophobia, TSK)[14],該量表共17個(gè)條目,采用likert4級(jí)評(píng)分法,總分17~68分,>37分即可診斷為恐動(dòng)癥,得分越高,代表恐動(dòng)程度越高。
(2)自我效能:采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale, GSES)[15],該量表由10個(gè)條目組成,采用likert 4級(jí)評(píng)分法,評(píng)分范圍為10~40分,得分越高表示自我效能越高。
(3)腰椎功能:采用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛功能評(píng)定量表(Japanese orthopedic association, JOA)[16],該量表的評(píng)定內(nèi)容包含主觀癥狀(0~9分)、臨床體征(0~6分)、日?;顒?dòng)(0~14分)和膀胱功能(-6~0分)。JOA總分范圍-6~29分,得分越高則表示腰椎功能恢復(fù)越好。
(4)生存質(zhì)量:采用健康狀況調(diào)查問卷(the short form-36 health survey, SF-36)[17],該量表由軀體功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度構(gòu)成,生存質(zhì)量總分為8個(gè)維度的得分之和,標(biāo)準(zhǔn)化分?jǐn)?shù)為0~100分,評(píng)定結(jié)果得分越高表示生存質(zhì)量越高。
數(shù)據(jù)錄入EXCEL 2019,采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間及時(shí)間均數(shù)比較采用采用雙因素重復(fù)測(cè)量的方差分析(RM-ANOVA)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
干預(yù)結(jié)束后,雙因素重復(fù)測(cè)量方差測(cè)量結(jié)果顯示,不同干預(yù)措施對(duì)恐動(dòng)程度,自我效能感,腰椎功能水平和生存質(zhì)量方面的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);時(shí)間比較顯示,干預(yù)后1個(gè)月和3個(gè)月不同指標(biāo)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 干預(yù)后兩組研究對(duì)象結(jié)局指標(biāo)比較(分)
目前,我國LDH相關(guān)恐動(dòng)癥研究仍處于起步階段[18],本研究以計(jì)劃行為理論為框架制定的個(gè)性化賦能教育計(jì)劃,有效地改善了患者恐動(dòng)程度,結(jié)果顯示,F(xiàn)組間=4.979,P=0.008,說明不同干預(yù)方法對(duì)恐動(dòng)程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明[19],自我效能是影響恐動(dòng)癥的潛在可改變的因素,因此,醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行干預(yù)時(shí),應(yīng)關(guān)注LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者的自我效能感,并制定個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃,提高患者自我效能感,鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng),早日融入正常的社會(huì)生活。在本研究中,GSES評(píng)定結(jié)果顯示,F(xiàn)組間=14.229,P<0.05,且不存在交互作用(F交互=2.459,P=0.089),說明組別因素即干預(yù)方案對(duì)提高恐動(dòng)癥患者的自我效能感的效應(yīng)是獨(dú)立的,結(jié)合GESE實(shí)際得分,觀察組自我效能感程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。 本研究中,康復(fù)師和康復(fù)護(hù)士針對(duì)患者實(shí)際情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃,并融合到整個(gè)賦能教育項(xiàng)目中,對(duì)腰椎功能恢復(fù)情況和治療改善率采用JOA評(píng)定[20]。從腰椎功能絕對(duì)分值來看,在本研究結(jié)束時(shí),兩組功能恢復(fù)均到良好水平(>16分),然而觀察組明顯高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提高患者的生存質(zhì)量是臨床研究的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn),LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者由于擔(dān)心康復(fù)訓(xùn)練和日?;顒?dòng)會(huì)影響手術(shù)效果,往往會(huì)對(duì)活動(dòng)產(chǎn)生錯(cuò)誤的認(rèn)知和回避行為。本研究結(jié)果顯示,觀察組和對(duì)照組患者的生存質(zhì)量均得到明顯改善(P<0.05),說明常規(guī)隨訪及康復(fù)同樣能提高患者的生存質(zhì)量,但觀察組患者更為受益(P<0.05)。
基于計(jì)劃行為理論的賦能教育項(xiàng)目可降低LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者恐動(dòng)程度、提高自我效能感、改善腰椎功能、提升生存質(zhì)量,該方案具有科學(xué)性、實(shí)用性和有效性。本研究為單中心研究,且干預(yù)時(shí)間較短,僅為3個(gè)月,在后續(xù)工作中可進(jìn)行多中心的研究,進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,延長隨訪干預(yù)時(shí)長。