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    基于患者行動(dòng)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式對(duì)慢性腎臟病營養(yǎng)狀態(tài)及自我效能的影響

    2021-10-20 03:08:06焦偉娜王鶴云齊鴻飛
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2021年20期
    關(guān)鍵詞:離院營養(yǎng)護(hù)理

    焦偉娜 王鶴云 齊鴻飛

    慢性腎臟?。–KD)是由諸多因素引起的腎臟功能及結(jié)構(gòu)改變,其特點(diǎn)是病程長、預(yù)后差,約2%患者因病情惡化而衍變?yōu)榻K末階段慢性腎衰竭,嚴(yán)重威脅患者健康[1]。CKD全球發(fā)病率為10%~15%,而我國CKD高發(fā),面臨巨大的防控壓力[2]。通過有效干預(yù)減緩CKD患者進(jìn)入終末階段進(jìn)程是臨床相關(guān)醫(yī)護(hù)人員探索的重要方向[3],而延續(xù)護(hù)理已被證實(shí)能夠幫助減緩CKD進(jìn)程,但該護(hù)理服務(wù)模式以護(hù)理為主導(dǎo),患者常游離于護(hù)理決策之外,難以真正理解并依從,導(dǎo)致出院后仍存在營養(yǎng)、行為方面的問題,其延續(xù)服務(wù)效果仍不理想[4-6]。行動(dòng)研究法提倡的是實(shí)事求是地分析存在的問題,理論聯(lián)系實(shí)踐,特點(diǎn)是患者可以參與其中[7]。有研究將其應(yīng)用于腦卒中康復(fù)、抑郁癥等慢性疾病出院后的延續(xù)護(hù)理中,且取得不錯(cuò)的應(yīng)用效果[8],但關(guān)于以CKD患者行動(dòng)構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理研究相對(duì)少見。本研究應(yīng)用行動(dòng)研究法構(gòu)建患者延續(xù)性護(hù)理模式,并將其應(yīng)用于CKD出院患者,考察該護(hù)理模式的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2018年6月—2020年6月醫(yī)院收治的CKD患者74例為研究對(duì)象。納入條件:依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)確診為CKD[9];無精神病史;未患嚴(yán)重器官疾??;未進(jìn)行過透析、腎移植手術(shù)者;意識(shí)清晰,能夠配合研究患者。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患者知情并簽署知情同意書后方能入組。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者為觀察組38例和對(duì)照組36例。觀察組平均年齡47.45±10.46歲;大專及以上9例,高中及以下29例;已婚26例,單身12例;原發(fā)疾病類型:慢性腎小球腎炎16例,高血壓腎病11例,多囊腎性腎病7例,其他4例。對(duì)照組平均年齡48.05±11.22歲;大專及以上10例,高中及以下26例;已婚23例,單身13例;原發(fā)疾病類型:慢性腎小球腎炎15例,高血壓腎病12例,多囊腎性腎病6例,其他3例。兩組基本資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 護(hù)理方法

    1.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)健康教育的方式,由責(zé)任護(hù)士在患者離院前實(shí)施,內(nèi)容涉及CKD知識(shí)宣教、飲食禁忌、用藥指導(dǎo)、生活干預(yù)、心理支持等,離院后定期電話隨訪。

    1.2.2 觀察組 應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理模式,將行動(dòng)研究法融入延續(xù)護(hù)理中,包括問題、計(jì)劃、實(shí)施、觀察及總結(jié)5個(gè)階段[10]。新模式實(shí)施前,腎內(nèi)科組建了包括護(hù)士長、主治醫(yī)師和護(hù)士的研究團(tuán)隊(duì),共同討論并確定實(shí)施方案;對(duì)相關(guān)參與人員進(jìn)行嚴(yán)格的方案培訓(xùn)。具體實(shí)施如下:

    1.2.2.1 問題階段 收集患者的姓名、性別、年齡、文化水平、住址、聯(lián)系電話、家庭支持情況等基本資料,通過檢索相關(guān)文獻(xiàn),分析導(dǎo)致其離院后生存質(zhì)量低的因素,并采取訪談、開設(shè)講座、舉行病友交流會(huì)等形式對(duì)其生活和情緒狀態(tài)開展調(diào)查??偨Y(jié)分析,確認(rèn)影響CKD患者生存質(zhì)量的主要問題是:患者對(duì)CKD認(rèn)識(shí)不足;服藥依從性有待提高;疾病導(dǎo)致的不適;營養(yǎng)缺乏,生活方式改變;缺少陪伴,易出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性情緒。

    1.2.2.2 計(jì)劃階段 轉(zhuǎn)變延續(xù)護(hù)理模式,以患者為中心,將行動(dòng)研究法應(yīng)用于CKD患者生存質(zhì)量的提高,具體方案:

    (1)離院后電話隨訪:在第1個(gè)月中,每周至少進(jìn)行1次電話隨訪,以確定并評(píng)估患者是否按要求用藥,飲食及活動(dòng)方面是否符合要求,視情況進(jìn)行健康教育,告知患者或其家屬本科室全天候咨詢電話,便于其隨時(shí)咨詢;之后可根據(jù)患者的情況調(diào)整每月電話隨訪次數(shù)。

    (2)家庭隨訪:離院后于第2和第4周各進(jìn)行1次隨訪,之后分別于離院后每間隔3個(gè)月、6個(gè)月再次進(jìn)行隨訪,遇有特殊情況可根據(jù)患者意愿調(diào)整隨訪頻率。這樣做是為了真實(shí)了解患者家庭環(huán)境及家屬的態(tài)度;當(dāng)面為患者答疑解惑,提高其對(duì)CKD認(rèn)知及治療依從性;對(duì)患者及家屬加強(qiáng)溝通,使其意識(shí)到親人的陪伴和支持有助于患者預(yù)后,引導(dǎo)其參與到CKD延續(xù)護(hù)理中來;共同商討家訪時(shí)機(jī)及頻次等,根據(jù)不同患者的情況設(shè)計(jì)針對(duì)性方案。主治醫(yī)師定期進(jìn)行門診跟蹤隨訪。

    (3)舉行講座或患者交流會(huì):定期開展CKD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)或患者交流會(huì)議,以解答患者的疑惑,搭建相關(guān)交流平臺(tái),并鼓勵(lì)患者及其家人積極參與,擬定護(hù)理計(jì)劃時(shí)進(jìn)行換位思考,簡化流程,盡可能滿足患者合理需求。

    (4)交流群:借助QQ、微信等聊天工具,搭建醫(yī)患信息交流群,由專人維護(hù),及時(shí)傳達(dá)CKD最新防治知識(shí),并鼓勵(lì)病友互相介紹好的護(hù)理治療方法,互相幫助和監(jiān)督,減少CKD并發(fā)癥的發(fā)生;及時(shí)收集整理護(hù)理過程中的問題,并在群內(nèi)進(jìn)行指導(dǎo),可通過拍攝短視頻的方式共享到群里播放,患者易于理解和接受。

    (5)信息共享:與社區(qū)醫(yī)院做好聯(lián)系,以便患者離院后,需要時(shí)可隨時(shí)獲得社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的幫助。

    (6)飲食指導(dǎo):對(duì)患者強(qiáng)化膳食相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),使其意識(shí)到合理膳食的重要性;囑其多吃富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物;可適當(dāng)使用藥膳進(jìn)行調(diào)理,如在燉湯或煲粥時(shí)加入適量的具有補(bǔ)充氣血、補(bǔ)氣健脾的藥材;對(duì)于具有不良飲食習(xí)慣的患者,應(yīng)在方案中做好備注,進(jìn)行重點(diǎn)溝通和宣教,盡可能糾正其不良習(xí)慣;對(duì)于食欲減退患者,可通過變換食物種類、烹飪方法等手段提高其食欲。

    (7)心理疏導(dǎo):護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心患者,獲悉其消極、悲觀情緒產(chǎn)生的原因,想辦法緩解其負(fù)面狀態(tài),如介紹一些積極的干預(yù)方法,多傾聽其想法,幫助其建立疾病治療信心。

    1.2.2.3 實(shí)施階段 反復(fù)進(jìn)行宣教,確保實(shí)施前患者或家屬接受方案內(nèi)容;按照方案要求安排規(guī)律隨訪,組織患者及其家屬參加講座或交流會(huì),通過拍攝短視頻、多媒體、情景模擬等多種形式介紹疾病知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)、飲食護(hù)理等內(nèi)容;注重細(xì)節(jié),及時(shí)把握患者情況,調(diào)整訪視、宣教頻次等。

    1.2.2.4 觀察階段 每次干預(yù)后,仔細(xì)觀察患者的實(shí)施情況;健康宣教后,及時(shí)收集獲取其反饋情況。如果患者24 h內(nèi)無反饋,護(hù)理人員則主動(dòng)詢問,及時(shí)獲取其計(jì)劃完成的情況。

    1.2.2.5 總結(jié)階段 每周分析1次患者情況,每月進(jìn)行1次實(shí)施情況小結(jié),總結(jié)階段性問題,并反饋至研究團(tuán)隊(duì),及時(shí)修訂護(hù)理方案,在下一次的循環(huán)計(jì)劃中實(shí)施,并再次評(píng)估效果。兩組護(hù)理干預(yù)均持續(xù)6個(gè)月。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    (1)腎功能相關(guān)指標(biāo):患者離院時(shí)、離院后6個(gè)月均進(jìn)行血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)和胱抑素C(CysC)檢查。

    (2)營養(yǎng)狀態(tài):采用改良主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估法(SGA)對(duì)CKD患者進(jìn)行評(píng)分[11],包括7個(gè)評(píng)分項(xiàng)目:患者體質(zhì)量降低程度、飲食改變、胃腸道反應(yīng)、行動(dòng)能力、CKD對(duì)其營養(yǎng)狀態(tài)的影響、皮下脂肪及肌肉損耗情況,每個(gè)評(píng)分項(xiàng)目為1~5分,評(píng)分越高說明營養(yǎng)狀態(tài)越差。評(píng)分分級(jí):低于8分判定為正常,8~15分為營養(yǎng)不良,超過15分則判定為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。

    (3)行為改變及自我效能評(píng)價(jià):采用Stott等[12]設(shè)計(jì)的問卷,包括行為改變的重要性、信心及為改變所做準(zhǔn)備3個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目為0~10分,分值從高到低,表示行為改變的重要性下降、信心減弱及準(zhǔn)備不足。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較進(jìn)行成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算率,組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者離院時(shí)、離院后6個(gè)月腎功能比較

    離院時(shí),兩組患者的SCr、BUN及CysC相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);離院后6個(gè)月,兩組患者的腎功能均得到改善,但觀察組SCr、BUN及CysC水平明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

    表1 兩組患者離院時(shí)、離院后6個(gè)月腎功能比較

    2.2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

    離院時(shí),兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);離院后6個(gè)月,觀察組的營養(yǎng)正常比率(92.11%)明顯高于對(duì)照組(75.00%),差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

    表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

    2.3 兩組患者行為改變及自我效能比較

    離院時(shí),兩組患者的行為改變及自我效能評(píng)分均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);離院后6個(gè)月,觀察組患者的改變的重要性、信心及為改變所做準(zhǔn)備3個(gè)方面評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均具有明顯意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

    表3 兩組患者離院時(shí)、離院后6個(gè)月行為改變及自我效能情況(分)

    3 討論

    好的護(hù)理干預(yù)措施可有效減緩CKD進(jìn)程[13]。本研究基于臨床廣泛應(yīng)用的延續(xù)護(hù)理模式,結(jié)合行動(dòng)研究法,綜合探究延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于CKD患者的效果。

    研究發(fā)現(xiàn),通過調(diào)節(jié)患者的生活方式及飲食,可以影響其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,有效利用該效應(yīng),有助于改善其疾病預(yù)后[13]。不同于藥物治療,這種效應(yīng)是以患者為主導(dǎo),尤其適用于慢性病患者。因此,本研究為CKD患者制定了合理的飲食方案,充分考慮患者疾病過程中對(duì)飲食的需求,增加藥膳的建議,并在離院前充分培訓(xùn);將飲食干預(yù)計(jì)劃納入總體方案中,并在每次隨訪時(shí)記錄患者飲食情況,并根據(jù)其情況調(diào)整方案,有問題隨時(shí)溝通解決;考慮到部分患者會(huì)出現(xiàn)食欲減退的情況,及時(shí)給出調(diào)整食物種類、制作方法的建議。經(jīng)6個(gè)月干預(yù),兩組患者的腎功能均明顯改善,但觀察組各指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,說明CKD患者的腎功能得到一定的改善,這也與朱愛軍等[14]的研究結(jié)論相符。在制訂飲食方案時(shí),考慮到蛋白質(zhì)含量高的食物不利于CKD患者預(yù)后,但低蛋白的食物又會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良,同樣會(huì)加重疾病。通過咨詢專業(yè)的營養(yǎng)師,優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白含量豐富的食物,在滿足身體基本需求的前提下,適當(dāng)減少主食中蛋白質(zhì)的攝入;選擇蛋白質(zhì)低而熱量相對(duì)高的食物,如山藥、南瓜、芋頭等。經(jīng)過合理搭配,取得了不錯(cuò)的干預(yù)效果,離院6個(gè)月,觀察組的營養(yǎng)正常比率由68.42%提高到92.11%。

    由于CKD具有不可逆的特點(diǎn),患者長期承受其煎熬,難免出現(xiàn)消極、悲觀的情緒,如不進(jìn)行干預(yù)則會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生CKD恐懼心理,成為患者壓力的重要來源,在這些負(fù)面因素的綜合作用下,會(huì)嚴(yán)重影響患者的治療行為及依從性,進(jìn)而導(dǎo)致疾病惡化[15]。因此,很有必要在CKD的護(hù)理過程中實(shí)施心理疏導(dǎo)。研究發(fā)現(xiàn),僅僅提出建議的健康教育方式在改變患者行為方面收效甚微[12],而覃雪梅等[16]通過微信平臺(tái)構(gòu)建的延續(xù)護(hù)理模式,有助于糖尿病患者血糖控制,并能提高其自我控制行為及自我效能。本研究通過充分的前期資料收集和總結(jié),找到引起患者消極、悲觀情緒的因素,在延續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)上,嵌入心理疏導(dǎo)計(jì)劃,主動(dòng)關(guān)心患者,想辦法緩解其負(fù)面情緒,如介紹一些積極的應(yīng)對(duì)方法,多傾聽其想法,幫助其建立疾病治療信心;輔以必要的溝通技巧,組織患者參加座談交流,與其增加互動(dòng),幫助其認(rèn)識(shí)并克服心理方面問題;設(shè)專人進(jìn)行平臺(tái)維護(hù),及時(shí)解答其治療問題。經(jīng)6個(gè)月的干預(yù)后成效明顯,觀察組患者改變的重要性、信心及為改變所做準(zhǔn)備評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

    綜上所述,相較于傳統(tǒng)護(hù)理模式,基于患者行動(dòng)的延續(xù)護(hù)理模式可明顯改善CKD患者的腎功能、營養(yǎng)狀態(tài),提升其自我行為管理能力及自我效能。當(dāng)然,CKD患者所有指標(biāo)的改變并不是單獨(dú)存在的,在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合患者情況綜合評(píng)估,才能更好地為其提供治療服務(wù)。

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