胸腔鏡肺癌患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理的文獻(xiàn)匯總與分析

肖華 湯小華 梁艷 郭文君 路虹

有數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)肺癌發(fā)病率約為50/10萬(wàn)，多見(jiàn)于有長(zhǎng)期吸煙史的男性群體，且約75%的肺癌患者就診時(shí)已處于晚期[1]。統(tǒng)計(jì)資料顯示，肺癌術(shù)后5年生存率可達(dá)到30%~44%[2]。靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥，其中，肺癌患者中VTE發(fā)生率為4%~10%，而肺癌手術(shù)患者VTE發(fā)生率則是未接受手術(shù)患者的3倍[3]。研究團(tuán)隊(duì)檢索相關(guān)資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺癌患者術(shù)后VTE危險(xiǎn)因素、評(píng)估、護(hù)理探究較多，而缺乏對(duì)預(yù)防護(hù)理最佳研究成果的總結(jié)，臨床胸腔鏡肺癌術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理缺乏有效研究成果支持。 本研究團(tuán)隊(duì)采用文獻(xiàn)查閱法，從中外數(shù)據(jù)庫(kù)檢索與胸腔鏡肺癌患者術(shù)后VTE預(yù)防護(hù)理相關(guān)的研究成果，并參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究成果實(shí)施評(píng)價(jià)，提取、篩選最佳研究成果，為護(hù)理人員提供借鑒參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

研究團(tuán)隊(duì)在數(shù)據(jù)庫(kù)輸入相應(yīng)關(guān)鍵詞、點(diǎn)擊檢索，即可得到相應(yīng)研究成果。①檢索關(guān)鍵詞。中文關(guān)鍵詞有“胸腔鏡手術(shù)、肺癌、靜脈血栓栓塞癥/靜脈血栓/肺栓塞、危險(xiǎn)因素、評(píng)估方法/評(píng)估量表、預(yù)防護(hù)理/護(hù)理對(duì)策”；英文關(guān)鍵詞 有“Thoracoscopic surgery，lung cancer""venous thromboembolism/venous thrombosis/pulmonary embolism，risk factors""assessment method/evaluation scale，preventive care/nursing countermeasures”。 ②檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)有中國(guó)指南網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等；外文數(shù)據(jù)庫(kù)有JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)指南網(wǎng)、PubMed、UpToDate等。

1.2 制定標(biāo)準(zhǔn)

檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)后，研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，納入條件：研究以胸腔鏡肺癌手術(shù)患者為對(duì)象；研究以胸腔鏡肺癌術(shù)后靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防護(hù)理為主體內(nèi)容；研究中結(jié)局指標(biāo)包括VTE發(fā)生率、凝血功能評(píng)價(jià)指標(biāo)、預(yù)防護(hù)理質(zhì)量等；文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文或英文。排除條件：相同研究方向或內(nèi)容相似文獻(xiàn)；發(fā)表期刊質(zhì)量低劣；文獻(xiàn)中存在錯(cuò)誤論述或內(nèi)容缺乏研究?jī)r(jià)值。

1.3 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)價(jià)辦法 研究根據(jù)雙人核查制度開(kāi)展研究成果評(píng)價(jià)工作，2名研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)初選研究成果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，如一致，則將其作為最終評(píng)價(jià)結(jié)果，如評(píng)價(jià)結(jié)果不一，則交由院內(nèi)專家論證會(huì)重審，并將審核結(jié)果作為最終評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1 臨床指南類研究成果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 研究采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ (AGR EEⅡ) 對(duì)臨床指南類研究成果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)領(lǐng)域內(nèi)容，分別為范圍目的、參與人員、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、制訂清晰性、制訂應(yīng)用性、編輯獨(dú)立性，共有23個(gè)條目，均采取Likert 7級(jí)評(píng)分法，如非常不贊同則1分，非常贊同則7分；經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理可確定領(lǐng)域可能最高分百分比，高分百分比小于30%，則不推薦，高分百分比為30%~60%，則推薦，最高分百分比≥60%，則非常推薦。

1.3.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)類研究成果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 研究團(tuán)隊(duì)采用AMASTAR 2量表評(píng)價(jià)系統(tǒng)類研究成果，包括11個(gè)評(píng)價(jià)條目：是否有前期設(shè)計(jì)；選擇與數(shù)據(jù)提取是否存在可重復(fù)性；文獻(xiàn)檢索是否廣泛、全面；是否考慮了文獻(xiàn)發(fā)表期刊；是否有文獻(xiàn)納入、排除清單；是否描述了納入研究特征；是否評(píng)價(jià)了納入文獻(xiàn)的科學(xué)性；是否將納入研究科學(xué)性應(yīng)用到結(jié)論推導(dǎo)中；是否分析了總結(jié)納入研究結(jié)果方法的適用性；是否對(duì)發(fā)表偏倚可能性進(jìn)行了評(píng)估；是否存在有關(guān)利益沖突的解釋說(shuō)明。使用a~k表示上述條目，條目對(duì)應(yīng)3個(gè)評(píng)價(jià)選項(xiàng)，即否（0分）、不清楚或不適用（0.5分）、是（1分），總分11分，如評(píng)分大于8分則質(zhì)量高水平，5~8分則質(zhì)量中等水平，小于5分則質(zhì)量低水平。

1.3.2.3 臨床決策及系統(tǒng)總結(jié)類研究成果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 研究團(tuán)隊(duì)在評(píng)價(jià)臨床決策及系統(tǒng)總結(jié)類研究成果前，需分析其原始文獻(xiàn)的類型，據(jù)此確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或評(píng)價(jià)工具，再開(kāi)展研究成果評(píng)價(jià)工作。

研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)全文的閱讀，獲取相關(guān)內(nèi)容，如文獻(xiàn)主題、作者、時(shí)間、類型、對(duì)象、方法、內(nèi)容及結(jié)果，并提取文獻(xiàn)所涉及護(hù)理研究成果，確定護(hù)理研究成果所屬類型，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定研究成果等級(jí)、推薦級(jí)別。

1.4 等級(jí)及推薦級(jí)別

采用JBI循證衛(wèi)生保健中心研究成果分級(jí)及研究成果推薦級(jí)別系統(tǒng)劃分護(hù)理研究成果等級(jí)，共有5級(jí)，分別為L(zhǎng)evel 1級(jí)、Level 2級(jí)、Level 3級(jí)、Level 4級(jí)、Level 5級(jí)，級(jí)別數(shù)越高，則等級(jí)越高；同時(shí)，從臨床價(jià)值、適用性、可行性、有效性4個(gè)方面出發(fā)，評(píng)價(jià)護(hù)理研究成果，以明確推薦級(jí)別，有強(qiáng)烈推薦（A級(jí)）、弱推薦（B級(jí)）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)文獻(xiàn)檢索、篩選，得到合格文獻(xiàn)共17篇，其中臨床指南類文獻(xiàn)5篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)7篇、臨床決策類文獻(xiàn)2篇、研究成果總結(jié)類文獻(xiàn)3篇，文獻(xiàn)相關(guān)資料見(jiàn)表1。

表1 檢索到的文獻(xiàn)相關(guān)資料匯總

2.2 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果

研究團(tuán)隊(duì)篩選得到臨床指南類文獻(xiàn)共5篇，經(jīng)研究成果總結(jié)類文獻(xiàn)轉(zhuǎn)化得到臨床指南類文獻(xiàn)1篇，共6篇，文獻(xiàn)來(lái)源有中國(guó)指南網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、BMJ數(shù)據(jù)庫(kù)、Essential Evidence Plus，研究成果評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 臨床指南類研究成果評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 研究成果篩選結(jié)果

2.3.1 胸腔鏡肺癌術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)因素 肺癌患者VTE發(fā)生率是普通患者的2~4倍，肺癌患者并發(fā)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜，包括年齡、吸煙史、D-二聚體水平、臨床分期、合并高血壓疾病、中心靜脈置管等。2019版中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南、腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防與治療指南指出，VTE是腫瘤患者中的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，且腫瘤患者并發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素有年齡、吸煙史、D-二聚體水平、臨床分期等（Level 1，A級(jí)推薦）。邱征威等[12]研究顯示，肺癌患者并發(fā)靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素年齡、吸煙史、臨床分期、D-二聚體水平、合并基礎(chǔ)疾病、中心靜脈置管，其中年齡、D-二聚體水平、中心靜脈置管屬于獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是臨床風(fēng)險(xiǎn)篩查的重點(diǎn)（Level 1，B級(jí)推薦）。鄭娥等[14]研究顯示，肺癌圍術(shù)期患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素有合并基礎(chǔ)疾病、早期活動(dòng)狀況、胸腔積液、D-二聚體水平、中心靜脈置管、護(hù)士DVT預(yù)防知信行水平，臨床應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別，并采取針對(duì)性預(yù)防護(hù)理（Level 1，A級(jí)推薦）。

2.3.2 胸腔鏡肺癌術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 臨床胸腔鏡肺癌手術(shù)患者術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有Caprini評(píng)估量表、Rogers評(píng)估量表及Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，且不同評(píng)估工具的適用范圍、分級(jí)方式均存在差異；基于上述評(píng)估工具或模型評(píng)估胸腔鏡肺癌術(shù)后VTE，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別率超過(guò)90%，VTE發(fā)生率降低約50%~60%。郭海等[19]研究在胸外科肺癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用Caprini、Rogers血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，其中Caprini量表適用于非骨科外科患者，根據(jù)評(píng)分將患者分為4級(jí)，包括低危（1~2分）、中危（3~4分）、高危（5~8分）、極高危（>8分），而Rogers評(píng)估模型根據(jù)評(píng)分將患者分為3級(jí)，包括極低危（<7分）、低危（7~10分）、中高危（>10分）；結(jié)果顯示，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型易將肺癌手術(shù)患者判定為VTE高危人群，對(duì)臨床預(yù)防VTE有促進(jìn)作用，但其在胸外科肺癌患者中的適用性還有待進(jìn)一步探究（Level 1，A級(jí)推薦）。郝敏江等研究對(duì)圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行了綜述，其中適用于個(gè)體VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具有Caprini、Rogers及Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，其中以Caprini評(píng)估模型最常見(jiàn)，而Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具更適用于內(nèi)科患者（Level 1，A級(jí)推薦）。

2.3.3 胸腔鏡肺癌術(shù)后VTE機(jī)械預(yù)防 臨床流行病學(xué)資料顯示，VTE是肺癌患者除惡性腫瘤本身致亡外的第2大死因，并發(fā)VTE患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是未并發(fā)患者的3倍，對(duì)臨床療效、患者生命健康影響極大。機(jī)械預(yù)防是臨床預(yù)防胸腔鏡肺癌VTE的重要措施，包括彈力襪、空氣壓力治療儀、早期運(yùn)動(dòng)、電刺激療法。

（1）彈力襪：劉飛[10]、Sachdeva等[18]研究在成人手術(shù)患者中應(yīng)用彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓，護(hù)理人員測(cè)定患者腓骨最粗處周徑、大腿最粗處周徑、膝蓋至腿跟距離，以選擇尺寸、壓力合適的彈力襪，入院后指導(dǎo)患者晨起穿彈力襪，睡前脫下，可提高靜脈回流速度至240%（Level 1，A級(jí)推薦）。

（2）空氣壓力治療：熊蕾等[16]研究采用間歇充氣加壓泵預(yù)防危重癥患者VTE，根據(jù)患者下肢大腿、腓骨周徑選擇合適的壓力護(hù)套，指導(dǎo)患者穿戴護(hù)套，并于壓力泵相連、緩慢充氣，氣壓調(diào)節(jié)范圍5~25 kPa，逐漸增大壓力，每次10~15 min，每天2次，連續(xù)干預(yù)2周；結(jié)果顯示，觀察組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組（Level 1，A級(jí)推薦）。

（3）早期運(yùn)動(dòng)鍛煉：鄭娥等[14]研究顯示，血栓性疾病預(yù)防應(yīng)以運(yùn)動(dòng)鍛煉為基礎(chǔ)，手術(shù)患者應(yīng)積極開(kāi)展早期運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓，所涉運(yùn)動(dòng)有踝泵運(yùn)動(dòng)、腓腸肌擠壓、下床活動(dòng)等，其中踝泵運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)以0°~55°、0°~25°的踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸運(yùn)動(dòng)為主，腓腸肌擠壓是指護(hù)理人員以掌根對(duì)腓腸肌實(shí)施由上至下的交替、節(jié)律性擠壓（Level 1，A級(jí)推薦）。黃曉玲等[9]研究顯示，早期運(yùn)動(dòng)鍛煉是預(yù)防術(shù)后VTE的最佳研究成果，推薦級(jí)別為A級(jí)，其中以踝泵運(yùn)動(dòng)最為常見(jiàn)，促進(jìn)靜脈回流的效果最為顯著（Level 2，A級(jí)推薦）。

（4）電刺激療法：中國(guó)血栓性疾病防治指南指出，下肢肌群或穴位實(shí)施電刺激治療有助于預(yù)防深靜脈血栓，選擇神經(jīng)肌肉電刺激治療儀，將電極片粘貼于腓總神經(jīng)，并實(shí)施電刺激治療，治療電流為20~40 mA，脈沖寬度為100~500 μs，每次10 min，每天2次，連續(xù)干預(yù)2周（Level 2，B級(jí)推薦）。

2.3.4 胸腔鏡肺癌術(shù)后VTE藥物預(yù)防 抗凝藥物是VTE治療的基礎(chǔ)，臨床常見(jiàn)抗凝治療藥物有腸外抗凝劑、法華林及Xa因子抑制劑3類，其中腸外抗凝劑有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH），Xa因子抑制劑有利伐沙班。

（1）腸外抗凝劑：腸外抗凝劑主要用于急性期抗凝治療，治療時(shí)間為5～7d；肝素鈉（UFH）采取皮下注射，5 000 IU/次，2次/d（Level 1，B級(jí)推薦）；低分子肝素（LMWH）采取皮下注射，規(guī)格為0.1 mL/kg，術(shù)后4~6 h起，每天2次，7 d 1個(gè)療程（Level 1，A級(jí)推薦）。

（2）法華林：給藥途徑為口服，3~5 mg/d，每天1次（Level 1，A級(jí)推薦）。（3）Xa因子抑制劑：給藥途徑為口服，規(guī)格10 mg/片，每次10 mg，每天1次，7 d 1個(gè)療程（Level 1，A級(jí)推薦）。

3 小結(jié)

本研究對(duì)胸腔鏡肺癌患者術(shù)后VTE預(yù)防護(hù)理的最佳研究成果進(jìn)行了匯總分析，明確了術(shù)后并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，并說(shuō)明了臨床常見(jiàn)預(yù)防護(hù)理措施及治療方法，明確了各預(yù)防護(hù)理措施的優(yōu)勢(shì)。不足之處：本研究仍存在些許不足，一方面文獻(xiàn)多來(lái)源中文數(shù)據(jù)庫(kù)，外文文獻(xiàn)占比小，難以保證研究結(jié)果的可靠性和代表性；另一方面研究未能明確各預(yù)防護(hù)理措施的不足、改進(jìn)方法及應(yīng)用注意事項(xiàng)。