贛南地區(qū)ICU護(hù)士對(duì)患者身體約束的知信行現(xiàn)狀及影響因素分析

張艷 常攀 杜亞倩 謝紅英

身體約束在重癥患者中使用非常普遍，通常用于限制患者自主行為、預(yù)防各類不良事件及協(xié)助臨床治療和護(hù)理操作順利進(jìn)行[1]。近年國內(nèi)多地調(diào)查指出患者身體約束率偏高（33.44%~80.5%）[2]，遠(yuǎn)高出澳大利亞循證保健中心（Joanna Briggs Institute,JBI）建議的患者身體約束率應(yīng)維持在10%的標(biāo)準(zhǔn)[3]。而高身體約束率同時(shí)也衍生了多種不良后果，給患者生理、心理直接/間接的帶來了不同程度或類型的并發(fā)癥[4]；影響患者康復(fù)進(jìn)展，增加護(hù)士的工作量，消耗醫(yī)療資源；易引起患者家屬不滿，激發(fā)不必要的醫(yī)患矛盾[5]。為此，如何高效應(yīng)用身體約束，降低該項(xiàng)操作導(dǎo)致的不良后果，成為目前臨床質(zhì)控難點(diǎn)及重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容[6]。研究證實(shí)護(hù)士的知信行水平不高是影響臨床護(hù)理質(zhì)量及規(guī)范化應(yīng)用身體約束過程中的主要障礙因素[7]。本研究通過對(duì)贛南地區(qū)ICU護(hù)士身體約束知信行水平現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行分析，為醫(yī)院管理層就臨床身體約束管理提供方向，對(duì)后期針對(duì)性干預(yù)方案的實(shí)施及制定培訓(xùn)計(jì)劃奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2020年9—10月贛南地區(qū)43所二級(jí)及以上醫(yī)院ICU護(hù)士566名作為調(diào)查對(duì)象，納入條件：在職在崗的ICU護(hù)士；ICU工作時(shí)間≥6個(gè)月；對(duì)患者實(shí)施過身體約束行為；研究對(duì)象知情同意，自愿配合本次研究。排除條件：科室護(hù)士長及不參與病床責(zé)任管理的護(hù)士；兒科ICU護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

（1）一般情況調(diào)查表：由研究者以研究目的為出發(fā)點(diǎn)，查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，并通過預(yù)實(shí)驗(yàn)對(duì)該部分內(nèi)容進(jìn)行調(diào)試與補(bǔ)充，分為2部分，即①贛南地區(qū)ICU護(hù)士人口學(xué)資料，包括年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、職稱、醫(yī)院等級(jí)、科室、ICU工作年限；②身體約束管理情況，包括是否接受過相關(guān)培訓(xùn)、是否簽署身體約束告知書、是否被投訴或造成其他不良影響、是否遇見由于身體約束導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

（2）ICU護(hù)士身體約束知信行測(cè)評(píng)量表：該量表在參考國外研究經(jīng)驗(yàn)由陳巧玲等[8]結(jié)合國內(nèi)ICU現(xiàn)狀和患者特征修訂而成，量表內(nèi)容效度指數(shù)0.912，Cronbach’s α系數(shù)0.865，信效度高，全面涵蓋身體約束時(shí)ICU護(hù)士知識(shí)、態(tài)度和行為3個(gè)方面。知識(shí)（37個(gè)條目）、態(tài)度（10個(gè)條目）、行為（26個(gè)條目）共73個(gè)條目，總分219分，得分越高，說明被調(diào)查者知信行水平越高，并征得作者同意使用。

1.3 調(diào)查方法

本研究由贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào):LLSC-2020101401），并嚴(yán)格遵循自愿、保密及不傷害原則。在導(dǎo)師協(xié)助下，研究者將網(wǎng)絡(luò)問卷通過江西省贛州市護(hù)理學(xué)會(huì)及急危重癥護(hù)理微信群發(fā)放至各縣區(qū)專業(yè)委員及各醫(yī)院護(hù)士長，明確傳達(dá)問卷填寫的注意事項(xiàng)及調(diào)查人群，再由群成員推廣至其所在區(qū)域的二級(jí)及以上醫(yī)院的ICU護(hù)士填寫。收集623份問卷，剔除無效問卷后納入566份，問卷有效率90.85%。

1.4 質(zhì)量控制

通過預(yù)調(diào)查調(diào)試調(diào)查方案，確保問卷內(nèi)容有效、流程有序。在問卷星平臺(tái)設(shè)置問卷未完成不能提交，同一用戶、IP地址、設(shè)備均只能填寫1次問卷。對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量整理，剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)；作答時(shí)間<180 s的問卷；不合邏輯的問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用線性回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 贛南地區(qū)ICU護(hù)士身體約束管理情況

476名ICU護(hù)士表示接受過相關(guān)培訓(xùn)，536名護(hù)士所在科室具備身體約束相關(guān)流程/規(guī)范，485名護(hù)士會(huì)使用身體約束決策評(píng)估工具，541名護(hù)士簽署身體約束告知書，519名護(hù)士會(huì)進(jìn)行護(hù)理文書的記錄；然而仍有146名護(hù)士因?qū)颊呤褂蒙眢w約束后被投訴或造成其他不良影響，184名護(hù)士表示不知道除身體約束外的約束替代性措施，341名護(hù)士遭遇患者并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 贛南地區(qū)ICU護(hù)士對(duì)患者使用身體約束知信行得分情況

本次調(diào)查中ICU護(hù)士對(duì)患者使用身體約束的知識(shí)得分65.37±11.35分，合格率45.23%；態(tài)度得分19.89±3.84分，合格率68.90%；行為得分42.52±7.65分，合格率32.16%；知信行總得分127.79±17.97分，合格率44.88%，均呈偏低水平，見表1。

表1 ICU護(hù)士對(duì)患者使用身體約束知信行得分情況

2.3 贛南地區(qū)ICU護(hù)士對(duì)患者身體約束知信行得分的單因素分析

單因素分析顯示，醫(yī)院等級(jí)、ICU工作年限和是否接受過相關(guān)培訓(xùn)、是否簽署身體約束告知書、是否被投訴或造成其他不良影響、是否遇見并發(fā)癥發(fā)生是影響ICU護(hù)士對(duì)患者身體約束的知信行得分的相關(guān)因素（P<0.05），見表2。

表2 贛南地區(qū)ICU護(hù)士對(duì)患者身體約束知信行得分的單因素分析

續(xù)表

2.4 贛南地區(qū)ICU護(hù)士對(duì)患者身體約束知信行得分的多元線性回歸分析

將ICU護(hù)士的知信行得分作為因變量，表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，賦值情況見表3，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，是否接受身體約束相關(guān)培訓(xùn)、是否被投訴或造成其他不良影響、是否遇見并發(fā)癥發(fā)生情況和醫(yī)院等級(jí)是ICU護(hù)士對(duì)患者身體約束知信行得分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表4。

表3 自變量賦值說明

表4 ICU護(hù)士對(duì)患者身體約束知信行得分的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 贛南地區(qū)ICU護(hù)士身體約束知信行水平有待提高

本次調(diào)查贛南地區(qū)ICU護(hù)士身體約束的知信行得分為127.79±17.97分，合格率僅44.88%，整體呈較低水平，且低于吳玉平等[9]研究163.93±22.34分，提示當(dāng)前地區(qū)ICU護(hù)士身體約束的知信行水平具有較高的提升空間。多項(xiàng)研究證實(shí)護(hù)士的知信行水平不高是規(guī)范應(yīng)用身體約束過程中的主要障礙因素[7]，作為身體約束的主要決策者，護(hù)士身體約束知識(shí)的掌握情況影響其決策態(tài)度及行為[10]。本研究中接受過培訓(xùn)的護(hù)士知信行得分高于未接受過培訓(xùn)的護(hù)士（P<0.05），表明培訓(xùn)是一項(xiàng)改進(jìn)護(hù)士身體約束實(shí)踐的有效方式，與蒲萍[11]的研究結(jié)論一致。目前國內(nèi)尚未形成規(guī)范化的指南，現(xiàn)有的培訓(xùn)方法形式各一[12]，暫無高質(zhì)量、統(tǒng)一的培訓(xùn)方案在臨床認(rèn)可及推廣，仍停留在理論的應(yīng)用及國外前沿經(jīng)驗(yàn)的效仿與學(xué)習(xí)[13]。為此，建議結(jié)合本次調(diào)查結(jié)果了解贛南地區(qū)ICU護(hù)士身體約束過程中在知識(shí)、態(tài)度及行為各方面的誤區(qū)及薄弱環(huán)節(jié)，整合一套系統(tǒng)、本土化的身體約束培訓(xùn)內(nèi)容及實(shí)施方案。崔念奇等[14]在基于前期調(diào)查研究的基礎(chǔ)上引入了6項(xiàng)核心策略，制定針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容，有效提升了ICU護(hù)士工作能力，同時(shí)降低了身體約束的使用率。Duxbury等[15]在長達(dá)6個(gè)月的干預(yù)性研究中也證實(shí)以6項(xiàng)核心策略模型的實(shí)施方案減少了22%的身體約束使用率，對(duì)推動(dòng)身體約束縮減行動(dòng)和提高護(hù)士臨床執(zhí)行力均有較好的應(yīng)用效果。計(jì)劃后期能夠在贛南地區(qū)開展深入研究，利用6項(xiàng)核心策略模型提升贛南地區(qū)ICU護(hù)士專業(yè)能力水平，推動(dòng)身體約束最小化進(jìn)展。

3.2 替代措施的使用是改進(jìn)身體約束應(yīng)用效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

本研究超過84%的護(hù)士表示接受過培訓(xùn)、工作科室具備身體約束相關(guān)流程、在對(duì)患者約束前會(huì)使用決策評(píng)估工具，提示贛南地區(qū)的ICU科室普遍具有針對(duì)護(hù)士身體約束實(shí)施流程的學(xué)習(xí)與培養(yǎng)；然而仍有60.25%的ICU護(hù)士表示遭遇了患者并發(fā)癥發(fā)生的情況，可見盡管在具備相關(guān)約束實(shí)施流程的情況下，身體約束在臨床中的應(yīng)用依然存在較多問題，這與張念娜等[16]研究結(jié)果相似，究其原因可能與身體約束的培訓(xùn)方案缺乏針對(duì)性，培訓(xùn)內(nèi)容傾向流于形式，未能有效地發(fā)現(xiàn)及改進(jìn)臨床現(xiàn)存問題有關(guān)。本研究中32.51%的ICU護(hù)士表示不知道除身體約束外的替代性措施，該現(xiàn)象不僅易造成臨床身體約束的濫用，同時(shí)也忽視了給患者帶來的生理及心理傷害。吳娟[17]研究中強(qiáng)調(diào)的一項(xiàng)A級(jí)推薦級(jí)別證據(jù)即在身體約束前應(yīng)優(yōu)先使用約束替代性措施；劉遠(yuǎn)金[18]的研究也證實(shí)替代措施的使用能夠有效降低身體約束率和各類并發(fā)癥的發(fā)生，是改進(jìn)身體約束應(yīng)用效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？梢?，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)替代性約束的認(rèn)識(shí)和使用方法的培訓(xùn)十分重要。雷若冰[19]的最佳證據(jù)總結(jié)出從患者自身、治療設(shè)施、墜床預(yù)防、環(huán)境控制、建立護(hù)患關(guān)系5個(gè)方面優(yōu)先考慮選擇約束替代策略，為減少臨床身體約束的使用提供了實(shí)踐方向。建議醫(yī)院管理者注重創(chuàng)立多種實(shí)施約束替代措施的工作環(huán)境，為護(hù)士對(duì)相關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)給予條件，減少臨床身體約束的使用和并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 溯源整改對(duì)改進(jìn)身體約束不良后果的必要作用

本研究遇見過因身體約束被投訴或造成其他不良影響及患者并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)士知信行得分顯著更低，可見護(hù)士身體約束的知信行水平不高是誘發(fā)不良后果的關(guān)鍵因素。多數(shù)護(hù)士對(duì)身體約束的認(rèn)識(shí)、實(shí)踐及帶來的負(fù)面影響仍處于盲區(qū)，忽略了易觸發(fā)的倫理道德及法律問題[20]。Salehi等[21]研究結(jié)論中也指出了類似的觀點(diǎn)，在伊朗的ICU護(hù)士基本上是根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)實(shí)施身體約束，忽視了患者的感受和權(quán)利，盡管護(hù)士是身體約束使用的主要決策者，但相關(guān)知識(shí)的掌握和并發(fā)癥的了解卻非常有限。Adam等[22]研究強(qiáng)調(diào)，臨床管理者應(yīng)明確并關(guān)注減少身體約束、消除相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要性，建立護(hù)士對(duì)患者的同理心，增加護(hù)士對(duì)自身操作行為的反思與溝通。因此，組織ICU護(hù)士對(duì)身體約束帶來的投訴及不良影響進(jìn)行歸類整理、溯源分析及整改，提升護(hù)士對(duì)各類投訴及身體約束相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)十分必要。Lan等[23]系統(tǒng)評(píng)價(jià)中表示通過開展針對(duì)性的教育計(jì)劃能夠顯著改善身體約束的臨床使用效果。基于溯源分析制定系統(tǒng)的培訓(xùn)方案和臨床處置路徑，能夠引導(dǎo)護(hù)士對(duì)身體約束的臨床應(yīng)用有更全面、深刻的了解，明確應(yīng)對(duì)不良事件的處理思維，促使護(hù)士建立更審慎、正確的身體約束行為，規(guī)范臨床身體約束護(hù)理質(zhì)量[24]。

3.4 注重二、三級(jí)醫(yī)院交流與體制管理是改進(jìn)身體約束實(shí)施效果的關(guān)鍵步驟

基層醫(yī)院由于地域環(huán)境、配套設(shè)施、管理質(zhì)量、護(hù)士學(xué)歷層次低等因素導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平長期處于落后階段，是國家衛(wèi)生部推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理事業(yè)進(jìn)展的一項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容[25]。本研究中贛南地區(qū)二、三級(jí)醫(yī)院護(hù)士對(duì)患者身體約束的知信行水平整體偏低，其中二級(jí)醫(yī)院更為突出，這與景夢(mèng)娟[26]研究結(jié)果一致，可能與二級(jí)醫(yī)院的管理體制存在不健全、對(duì)最小化身體約束理念的關(guān)注度不高、缺乏專業(yè)的培訓(xùn)方案等問題有關(guān)。在梁月梅等[27]針對(duì)國內(nèi)307家二三級(jí)公立醫(yī)院的調(diào)查研究指出由于缺乏有效的管理，護(hù)士在崗的專業(yè)價(jià)值始終未得到充分的發(fā)揮。為改進(jìn)基層醫(yī)院整體醫(yī)療水平，國家大力倡導(dǎo)上下級(jí)醫(yī)院相互幫扶工作，在魏紅玲等[28]針對(duì)基層醫(yī)院幫扶效果的調(diào)查結(jié)果中89.2%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為通過幫扶自身專業(yè)能力得到了提升。因此，建立扎實(shí)、便捷的基層與上級(jí)醫(yī)院間交流與學(xué)習(xí)的平臺(tái)[29]，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)水平能力的培養(yǎng)與投入，是引導(dǎo)護(hù)士形成正確的身體約束行為關(guān)鍵步驟[30]，建議醫(yī)院管理者加快健全臨床身體約束管理機(jī)制，為護(hù)士創(chuàng)建有效的學(xué)習(xí)環(huán)境和溝通橋梁，重視護(hù)士身體約束的培訓(xùn)與管理，提升醫(yī)院的整體服務(wù)水平。

4 小結(jié)

護(hù)士作為身體約束的主要決策者，管理其身體約束行為對(duì)提升臨床護(hù)理效果、降低身體約束使用率具有舉足輕重的長效作用。由于時(shí)間和人力的限

制，暫時(shí)通過調(diào)查贛南地區(qū)ICU護(hù)士身體約束知信行現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行研究，希望能夠?yàn)獒t(yī)院管理者針對(duì)身體約束的管理及改進(jìn)提供方向；在下一步的研究中將結(jié)合本次調(diào)查結(jié)果深入分析，制訂本土化、針對(duì)性強(qiáng)的培訓(xùn)方案、建立替代性措施實(shí)施策略、明確實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)等。盡量減少臨床患者過度身體約束的現(xiàn)象、避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，推動(dòng)贛南地區(qū)優(yōu)質(zhì)化護(hù)理進(jìn)展，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)及康復(fù)進(jìn)展。