輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石患者的療效

馬慶紅，陳國(guó)強(qiáng)（通信作者），羅建斌，王光智，范大淵，崔得恒

福建省龍巖市第二醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，主要是由于尿液中的某些成分在腎臟內(nèi)形成結(jié)石導(dǎo)致，該病高發(fā)于男性群體，患者常伴有腰痛、血尿等臨床癥狀，對(duì)患者的生活造成較大影響。目前，臨床主要采用手術(shù)治療該病患者，常見(jiàn)術(shù)式包括腹腔鏡取石術(shù)和和微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)等，不同手術(shù)方式所取得效果也有所差異[1]。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是以往腎結(jié)石患者的首選術(shù)式，結(jié)石清除率高，但該術(shù)式需對(duì)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行穿刺和擴(kuò)張建立通道，易損傷腎實(shí)質(zhì)及周圍組織。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷更新與完善，自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)因其微創(chuàng)、安全等優(yōu)勢(shì)已被歐洲等國(guó)家作為結(jié)石直徑<2 cm 患者的一線治療術(shù)式，且隨著軟鏡技術(shù)不斷完善、臨床經(jīng)驗(yàn)積累，使其適應(yīng)證越來(lái)越廣[2-3]。但臨床關(guān)于輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療結(jié)石直徑2～3 cm 患者的效果仍存在一定爭(zhēng)議。鑒于此，本研究探討腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年6月我院收治的腎結(jié)石患者86例，隨機(jī)分為兩組，各43例。試驗(yàn)組男31例，女12例；年齡25～63歲，平均（45.87±5.67）歲；結(jié)石位置，中上盞27例，下盞16例。對(duì)照組男32例，女11例；年齡25～64歲，平均（45.34±5.29）歲；結(jié)石位置，中上盞26例，下盞17例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)，直徑2～3 cm；滿足手術(shù)指征；初次采用本研究手術(shù)治療；無(wú)精神疾病，能夠進(jìn)行正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有尿路感染、嚴(yán)重腎積水；輸尿管狹窄或畸形；肝腎功能異常；伴有凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組均取截石位，實(shí)施全身麻醉，均采用科醫(yī)人100 W鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行手術(shù)，碎石前后需仔細(xì)檢查，準(zhǔn)確定位結(jié)石，避免誤傷周圍組織，并確保碎石干凈。

對(duì)照組行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)：首先將德國(guó)狼牌 Wolf 腎鏡（型號(hào)為8964.401）由尿道置入膀胱腔，再將F5輸尿管導(dǎo)管置入，然后協(xié)助患者更換體位為俯臥位，墊高腹部，使用B 超定位后，于11肋間、腋后線及肩胛下角線間使用穿刺針穿刺，拔除針芯見(jiàn)尿液流出表示穿刺成功，置入斑馬導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚，從F10擴(kuò)張至F18，置入F18工作鞘，成功建立經(jīng)皮腎取石通道后使用鈥激光擊碎結(jié)石（能量0.3～0.6 J，頻率20～30 Hz），自腎鏡鞘中將結(jié)石碎塊沖出，之后檢查結(jié)石無(wú)殘留后置入腎造瘺管，退出工作鞘，縫合皮膚，固定腎造瘺管。

試驗(yàn)組行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)：由尿道置入輸尿管鏡（沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司，型號(hào)為SNJ-1），沿導(dǎo)絲進(jìn)入患側(cè)輸尿管并對(duì)腎盞進(jìn)行探查，留置導(dǎo)絲，并放置F12～14輸尿管鏡輸送鞘，之后沿輸送鞘將輸尿管鏡更換成日本Olympus P3輸尿管軟鏡送入腎盞，探查結(jié)石，并使用鈥激光碎石（能量0.6～0.8 J，頻率16～20 Hz），盡可能碎成粉末，當(dāng)結(jié)石體積較大時(shí)，可使用套石網(wǎng)籃取出，之后進(jìn)行仔細(xì)檢查，清石效果滿意后，留置引流管、導(dǎo)尿管，退出手術(shù)器械，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組結(jié)石清除率及腎功能。（1）結(jié)石清除率：術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行X 線或泌尿系B 超檢查，顯示無(wú)結(jié)石或殘石最大徑<4 mm 則為清除干凈。（2）腎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h 采集患者5 ml 空腹靜脈血，使用瑞典SLIEND 公司生產(chǎn)的S6全自動(dòng)生化分析儀采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)肌酐（creatinine，Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石清除率

試驗(yàn)組結(jié)石清除率為86.05%（37/43），對(duì)照組為90.70%（39/43），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.453，P=0.501）。

2.2 腎功能

兩組術(shù)前腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后腎功能指標(biāo)均升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腎功能比較（±s）

表1 兩組腎功能比較（±s）

注：Cr 為肌酐，BUN 為血尿素氮，NGAL 為血中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白

組別 例數(shù) Cr（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 43 52.73±7.67 61.45±9.43試驗(yàn)組 43 52.39±7.58 55.84±8.26 t 0.207 2.935 P 0.837 0.004組別 例數(shù) BUN（mmol/L）術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 43 5.29±1.03 6.86±1.18試驗(yàn)組 43 5.26±0.98 6.07±1.12 t 0.138 3.184 P 0.890 0.002組別 例數(shù) NGAL（μg/L）術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 43 3.48±1.02 7.38±1.83試驗(yàn)組 43 3.26±1.05 5.19±1.57 t 0.986 5.956 P 0.327 0.000

3 討論

腎結(jié)石的發(fā)病率較高，且隨著病情進(jìn)展，嚴(yán)重危害患者健康。目前臨床治療腎結(jié)石的方法較多，以手術(shù)治療最為有效。既往手術(shù)治療多以開(kāi)放性手術(shù)為主，直視下能夠?qū)⒔Y(jié)石清除干凈，避免結(jié)石殘留，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；但開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)中出血量多，不利于術(shù)后恢復(fù)，整體手術(shù)效果并不理想。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)及設(shè)備日臻完善，微創(chuàng)手術(shù)憑借其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已逐漸取代開(kāi)放性手術(shù)，成為外科臨床的必然趨勢(shì)[4]。

微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)已廣泛用于臨床，具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)，治療腎結(jié)石的效果已獲臨床認(rèn)可；但隨著臨床廣泛應(yīng)用，其弊端逐漸顯現(xiàn)，如術(shù)中出血量較多、易損傷鄰近器官組織、術(shù)后傷口易感染等，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較差[5]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)則是利用人體自然腔道作為手術(shù)入路實(shí)施操作，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)更快，且不會(huì)對(duì)患者腎功能造成影響[6]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)雖然優(yōu)勢(shì)突出，但在臨床應(yīng)用中需注意以下幾點(diǎn)：若患者伴有尿路感染，需在控制感染后再進(jìn)行手術(shù)，以確保手術(shù)的安全性；針對(duì)由結(jié)石引起尿路梗阻的患者，若術(shù)中梗阻解除時(shí)出現(xiàn)膿尿，需停止手術(shù)，經(jīng)抗感染治療后進(jìn)行二期手術(shù)；手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者操作需謹(jǐn)慎，避免損傷黏膜，減輕手術(shù)對(duì)患者造成的損傷。本研究結(jié)果顯示，兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后腎功能指標(biāo)均升高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療均能獲得較好的結(jié)石清除效果，但輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)微創(chuàng)性更高，利于保護(hù)患者的腎功能。