會(huì)陰無(wú)側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力及并發(fā)癥的影響

施新真

江西省婦幼保健院產(chǎn)房 （江西南昌 330000）

目前，業(yè)界關(guān)于女性分娩過(guò)程中是否需要會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰側(cè)切對(duì)產(chǎn)后盆底肌力的影響爭(zhēng)議較大。有研究指出，會(huì)陰側(cè)切可在一定程度上保護(hù)女性產(chǎn)后盆底功能，降低陰道撕裂引起的盆底損傷[1]。但部分學(xué)者認(rèn)為，會(huì)陰側(cè)切可增加產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增加產(chǎn)后盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。會(huì)陰無(wú)側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)是加快產(chǎn)程、預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫的重要手段之一，被廣泛應(yīng)用于陰道分娩產(chǎn)婦中。研究顯示，肛門括約肌復(fù)合體（anal sphincter complex，ASC）是女性盆底支持系統(tǒng)的重要組成部分，其發(fā)生損傷后可導(dǎo)致PFD，進(jìn)而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生較大影響[3]。盆底超聲因其價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便、受檢者舒適度高、可觀察恥骨直腸肌等特點(diǎn)逐漸成為評(píng)估ASC 損傷的重要方法。本研究中采用盆底肌力評(píng)估及盆底超聲檢查，分析會(huì)陰無(wú)側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)及會(huì)陰側(cè)切對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2020年5月我院的100例產(chǎn)婦，將采取陰道分娩會(huì)陰側(cè)切的56例產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組，將采取陰道分娩會(huì)陰無(wú)側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)的44例產(chǎn)婦設(shè)為試驗(yàn)組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

產(chǎn)婦身高（cm）對(duì)照組 56 3.20±0.27 29.70±3.20 68.63±4.51 163.03±4.01試驗(yàn)組 44 3.19±0.26 29.50±3.10 69.36±2.83 162.98±3.38 t 0.19 0.32 0.99 0.07 P 0.85 0.75 0.33 0.95組別 例數(shù) 新生兒體質(zhì)量（kg）產(chǎn)婦年齡（歲）產(chǎn)婦體質(zhì)量（kg）

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉铮型砥诔暀z查確認(rèn)胎兒大小符合孕周；接受經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查時(shí)間為產(chǎn)后42 d；既往未接受過(guò)盆腔手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：盆腔巨大包塊及直腸脫垂史、肛直腸手術(shù)史、慢性咳嗽史、肛門括約肌損傷史。

1.2 方法

對(duì)照組分娩時(shí)給予會(huì)陰側(cè)切術(shù)：胎頭拔露時(shí)左側(cè)進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉藥物采用濃度為2%的鹽酸利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，規(guī)格50 mg∶5 ml），產(chǎn)婦宮縮時(shí)助產(chǎn)士左手中指及示指垂直伸入陰道，撐起陰道壁，引導(dǎo)剪開(kāi)方向同時(shí)保護(hù)胎兒頭部，右手持鈍頭直剪自產(chǎn)婦會(huì)陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45°方向剪開(kāi)會(huì)陰皮膚及皮膚下黏膜，剪開(kāi)長(zhǎng)度以3～5 cm 為宜，剪開(kāi)后采用醫(yī)用紗布進(jìn)行壓迫止血。

試驗(yàn)組分娩時(shí)給予會(huì)陰無(wú)側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)：采用濃度為2%的鹽酸利多卡因在左側(cè)及右側(cè)會(huì)陰部進(jìn)行表面局部麻醉，娩出困難時(shí)給予產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

兩組產(chǎn)后均進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組肛門內(nèi)括約肌（internal anal sphincter，IAS）近端、中部及遠(yuǎn)端平面3、6、9、12點(diǎn)方向的厚度，肛門外括約?。╡xternal anal sphincter，EAS）遠(yuǎn)端平面3、6、9、12點(diǎn)方向的厚度及恥骨直腸?。╬uborectalis muscle，PRM）中部平面4、8點(diǎn)方向的厚度：產(chǎn)后復(fù)查時(shí)選擇超聲診斷儀檢查產(chǎn)婦ASC 的情況，檢查前囑咐產(chǎn)婦排尿、排便，盆底超聲檢查時(shí)囑咐產(chǎn)婦取截石位，屈曲髖部，輕度外展雙膝，探頭放置在產(chǎn)婦的會(huì)陰處，掃描肛門末端至肛直腸角，同時(shí)進(jìn)行多平面觀察（鄰近肛直腸角遠(yuǎn)端的平面定義為IAS 近端平面，PRM 厚度最大的平面定義為中部平面，IAS 和EAS 均可清晰顯示的平面定義為遠(yuǎn)端平面）。（2）比較兩組盆底肌力：采用生物反饋治療儀（南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，型號(hào)：MyoTrac-Pro）中的盆底功能評(píng)估程序、肌電圖描記法進(jìn)行盆底肌電圖描繪，Ⅰ類肌持續(xù)收縮力采用10 s 持續(xù)收縮描記進(jìn)行反饋，Ⅱ類肌最大收縮力采用Ⅱ類肌快速收縮5次的持續(xù)收縮力的平均值進(jìn)行反饋，自動(dòng)記錄檢測(cè)結(jié)果。（3）比較兩組產(chǎn)后并發(fā)癥（會(huì)陰撕裂、產(chǎn)后出血、陰道血腫、宮頸撕裂、尿失禁等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組IAS 近端、中部及遠(yuǎn)端平面厚度比較

兩組IAS 近端平面3、9點(diǎn)，IAS 中部平面3、6、9點(diǎn)，IAS 遠(yuǎn)端平面3、6、9、12點(diǎn)厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組IAS 近端平面6、12點(diǎn)，IAS 中部平面12點(diǎn)厚度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組IAS 近端、中部及遠(yuǎn)端平面厚度比較（mm，±s）

表2 兩組IAS 近端、中部及遠(yuǎn)端平面厚度比較（mm，±s）

注：IAS 為肛門內(nèi)括約肌

組別 例數(shù) IAS 近端平面厚度3 點(diǎn) 6 點(diǎn) 9 點(diǎn) 12 點(diǎn)對(duì)照組 56 2.11±0.53 1.80±0.51 2.14±0.55 1.50±0.59試驗(yàn)組 44 2.25±0.64 2.09±0.74 2.16±0.56 1.75±0.54 t 1.17 2.22 0.18 2.21 P 0.25 0.03 0.86 0.03組別 例數(shù) IAS 中部平面厚度3 點(diǎn) 6 點(diǎn) 9 點(diǎn) 12 點(diǎn)對(duì)照組 56 2.26±0.59 1.85±0.56 2.34±0.52 1.62±0.61試驗(yàn)組 44 2.38±0.60 1.74±0.49 2.50±0.50 2.06±0.58 t 1.00 1.03 1.56 3.68 P 0.32 0.30 0.12 0.00組別 例數(shù) IAS 遠(yuǎn)端平面厚度3 點(diǎn) 6 點(diǎn) 9 點(diǎn) 12 點(diǎn)對(duì)照組 56 2.14±0.61 2.03±0.59 2.25±0.50 1.56±0.57試驗(yàn)組 44 2.17±0.59 1.97±0.56 2.31±0.54 1.71±0.59 t 0.25 0.52 1.80 1.28 P 0.80 0.60 0.07 0.20

2.2 兩組EAS 遠(yuǎn)端平面及PRM 中部平面厚度比較

兩組EAS 遠(yuǎn)端平面3、6、9點(diǎn)方向及PRM 中部平面4、8點(diǎn)方向厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組EAS 遠(yuǎn)端平面12點(diǎn)方向厚度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組EAS 遠(yuǎn)端平面及PRM 中部平面厚度比較（mm，±s）

表3 兩組EAS 遠(yuǎn)端平面及PRM 中部平面厚度比較（mm，±s）

注：EAS 為肛門外括約肌，PRM 為恥骨直腸肌

組別 例數(shù) EAS 遠(yuǎn)端平面厚度 PRM 中部平面厚度3 點(diǎn) 6 點(diǎn) 9 點(diǎn) 12 點(diǎn) 4 點(diǎn) 8 點(diǎn)對(duì)照組 56 2.91±0.81 2.41±0.71 3.14±0.85 1.01±0.25 7.10±1.37 7.24±1.41試驗(yàn)組 44 2.89±0.82 2.71±0.87 3.22±0.76 1.89±0.56 7.36±1.53 7.31±1.70 t 0.12 1.85 0.50 9.69 0.88 0.22 P 0.90 0.07 0.62 0.00 0.38 0.83

2.3 兩組盆底肌力比較

試驗(yàn)組Ⅰ類肌持續(xù)收縮力和Ⅱ類肌最大收縮力均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組盆底肌力比較（μV，±s）

表4 兩組盆底肌力比較（μV，±s）

組別 例數(shù) Ⅰ類肌持續(xù)收縮力 Ⅱ類肌最大收縮力對(duì)照組 56 21.92±7.73 37.34±12.13試驗(yàn)組 44 25.35±8.44 47.09±20.42 t 2.09 2.80 P 0.04 0.01

2.4 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組出現(xiàn)2例會(huì)陰撕裂，1例產(chǎn)后出血，1例陰道血腫，1例宮頸撕裂，2例尿失禁，1例大便失禁，并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%（8/44）；對(duì)照組出現(xiàn)1例會(huì)陰撕裂，1例產(chǎn)后出血，1例宮頸撕裂，2例尿失禁，3例大便失禁，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%（8/56）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.28，P=0.60）。

3 討論

支撐人體盆底的結(jié)構(gòu)主要有3層，最內(nèi)層為肛提肌與筋膜，中間層為尿生殖膈，最外層為肌肉與淺筋膜，正常情況下，上述肌肉群與筋膜及韌帶共同參與維持盆腔內(nèi)各臟器處于正常位置，保障各臟器發(fā)揮正常功能。盆底支撐結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞可引起大小便失禁、臟器脫垂等并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。有研究顯示，在產(chǎn)婦妊娠及分娩過(guò)程中出現(xiàn)的激素水平、神經(jīng)肌肉及生物力學(xué)方面的改變會(huì)對(duì)女性盆底功能產(chǎn)生較大影響，如盆底支撐結(jié)構(gòu)出現(xiàn)松弛等[4]。此外，妊娠期間盆底支撐結(jié)構(gòu)需托起日益膨大的子宮，這亦可導(dǎo)致胎兒娩出后產(chǎn)婦發(fā)生盆底松弛[5]。會(huì)陰側(cè)切是目前加快胎兒娩出、減小產(chǎn)道阻力的方法之一。在陰道分娩過(guò)程中使用會(huì)陰側(cè)切能夠保護(hù)產(chǎn)婦的盆底肌肉，但切開(kāi)組織的厚度大，增加了術(shù)中出血量，且術(shù)后縫合時(shí)間較長(zhǎng)。

目前，關(guān)于會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰無(wú)側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦盆底肌力影響的相關(guān)研究較多，但缺乏精確性及客觀性，多數(shù)研究均籠統(tǒng)記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力評(píng)分，本研究利用盆底超聲精確探查產(chǎn)婦產(chǎn)后ASC 的情況，為產(chǎn)后盆底肌力的評(píng)估提供重要客觀依據(jù)。肛提肌在維持盆底結(jié)構(gòu)中發(fā)揮最主要的支持作用，其包括維持持續(xù)張力的Ⅰ類纖維和維持反射及自主收縮的Ⅱ類纖維，PRM 解剖位置毗鄰肛提肌，通過(guò)測(cè)量盆底肌力能夠有效評(píng)估肛提肌及PRM 功能及結(jié)構(gòu)的完整性[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組IAS 近端平面6、12點(diǎn)，IAS 中部平面12點(diǎn)厚度均高于對(duì)照組，EAS 遠(yuǎn)端平面12點(diǎn)厚度高于對(duì)照組，提示無(wú)會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦ASC 的影響較??；試驗(yàn)組Ⅰ類肌持續(xù)收縮力和Ⅱ類肌最大收縮力均高于對(duì)照組，提示無(wú)會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響更??；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，會(huì)陰無(wú)側(cè)切產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力的影響更小，對(duì)并發(fā)癥的影響有待更大樣本量進(jìn)一步予以研究。