經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲診斷子宮瘢痕妊娠的臨床價(jià)值

劉立蓁，肖秀珍，鐘梅，郭小琴

1 江西省贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院 （江西贛州 341101）；2 江西省贛州中醫(yī)院（江西贛州 341000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后受切口愈合不良、內(nèi)部損傷和切口處肌壁損傷等因素影響，再次妊娠時(shí)胚胎容易穿透瘢痕處的微小縫隙，并在此著床、生長而誘發(fā)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），其發(fā)生率約占剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦的0.15%[1-2]。因CSP 部位肌層相對(duì)薄弱，胎盤絨毛會(huì)隨著孕周不斷增加而逐漸與子宮肌層粘連甚至植入，增加子宮破裂、大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，部分患者甚至需切除子宮[3]。因此，早期準(zhǔn)確診斷CSP 至關(guān)重要。目前，超聲是診斷CSP 的首選方式，能夠清晰顯示孕卵著床情況與子宮切口瘢痕位置，為臨床診斷提供可靠信息；但臨床對(duì)于經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）與經(jīng)腹部超聲（transabdominal ultrasound，TAS）的診斷價(jià)值尚無統(tǒng)一定論。本研究探討TVS 與TAS診斷CSP 的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年2月醫(yī)院接診的70例CSP患者的臨床資料，年齡21～35歲，平均（28.75±2.65）歲；孕周6～11周，平均（8.24±1.24）周；孕次0～4次，平均（2.19±0.65）次；產(chǎn)次0～2次，平均（1.24±0.21）次。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：血人絨毛膜促性腺激素≥1 500 IU/L；子宮下段剖宮產(chǎn)史；宮頸長度、形態(tài)無異常；停經(jīng)6～11周；子宮峽部膨大。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；肝腎功能障礙；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。换加芯窦膊?、凝血功能障礙、婦科惡性腫瘤。

1.2 方法

所有患者均采用Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司）行TVS 與TAS 檢查。（1）TVS 檢查：囑患者檢查前排空膀胱，引導(dǎo)其取截石位，設(shè)定探頭頻率為5.0～7.5 MHz，常規(guī)消毒外陰后，在套入避孕套的超聲探頭上均勻涂抹耦合劑，緩慢插入陰道內(nèi)，仔細(xì)觀察妊娠囊位置、內(nèi)部回聲、形態(tài)、大小、周圍血流等情況，測(cè)量瘢痕與妊娠囊距離、瘢痕妊娠處子宮肌層厚度。（2）TAS 檢查：囑患者檢查前充盈膀胱，引導(dǎo)其取仰臥位，設(shè)定探頭頻率為3.5 MHz，于患者腹部、探頭上均勻涂抹耦合劑，將探頭置于下腹部實(shí)施檢查，觀察子宮形態(tài)、大小、盆腹腔有無積液、宮腔內(nèi)有無妊娠囊、子宮瘢痕和宮腔內(nèi)回聲關(guān)系、附件區(qū)有無包塊等。最終由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資影像學(xué)醫(yī)師以雙盲法閱片，意見不一致時(shí)，討論至意見統(tǒng)一。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析TVS 與TAS 診斷CSP 的準(zhǔn)確度及與手術(shù)結(jié)果的一致性。

CSP 診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮頸管內(nèi)無妊娠囊；妊娠囊位于子宮峽部前壁，且膀胱與子宮峽部前壁間子宮肌層組織缺損或薄弱；宮腔內(nèi)無妊娠囊；子宮前壁連續(xù)性中斷[4]。分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠囊成長方向朝向?qū)m腔且大部分位于下段宮腔內(nèi)，可見胎心、胚胎和瘢痕處肌呈內(nèi)血流信號(hào)，為孕囊型；妊娠囊成長方向朝向腹腔且位于子宮前壁瘢痕內(nèi)，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，妊娠囊周圍存在明顯的血流頻譜特征，瘢痕處肌呈缺如或變薄，為團(tuán)塊型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，一致性使用Kappa檢驗(yàn)，Kappa>0.75表示一致性良好，0.40～0.75表示一致性尚可，<0.40表示一致性不佳，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)結(jié)果顯示，70例CSP 患者中，孕囊型44例，團(tuán)塊型26例。

2.2 兩種檢查診斷CSP 的效能

TVS 對(duì)孕囊型CSP 的診斷準(zhǔn)確度高于TAS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩種檢查對(duì)團(tuán)塊型CSP 的診斷準(zhǔn)確度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Kappa檢驗(yàn)顯示，TVS 與手術(shù)結(jié)果的一致性良好（Kappa=0.773，P=0.000），TAS 與手術(shù)結(jié)果的一致性尚可（Kappa=0.528，P=0.000），見表1。

表1 兩種檢查的診斷準(zhǔn)確度比較[例（%）]

3 討論

CSP 發(fā)病率較低，但具有較高的危害性，且該病患者無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可能出現(xiàn)陰道出血、輕微腹痛等表現(xiàn)，診斷難度較大。隨著孕周不斷增長，胎盤絨毛會(huì)與子宮肌層發(fā)生粘連，甚至植入，加之子宮瘢痕部位收縮功能差、血供豐富，若盲目實(shí)施終止妊娠術(shù)，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以控制的大出血，病情嚴(yán)重時(shí)需切除子宮，甚至可導(dǎo)致患者死亡[5-6]。

超聲檢查是臨床診斷CSP 的常用方式，具有可重復(fù)性高、操作簡單便捷、靈活性強(qiáng)、檢測(cè)費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)。其中TAS 可動(dòng)態(tài)、連貫地檢查臟器功能、運(yùn)動(dòng)，立體顯示病變位置，清晰顯示瘢痕妊娠范圍、觀察妊娠囊血供情況、區(qū)分子宮切口炎癥等，利于醫(yī)師診斷病情[6]；但TAS檢查會(huì)受腸氣、腹部脂肪干擾形成重復(fù)反射效應(yīng)、聲波衰減，同時(shí)探頭頻率較低，圖像分辨力和清晰度較差，易出現(xiàn)漏診或誤診，且該檢查前需膀胱充盈，檢查時(shí)會(huì)壓迫子宮，患者的舒適度欠佳[7-8]。與TAS 相比，TVS 分辨力較高，圖像清晰度更佳，探頭頻率高，可在陰道后穹隆處、陰道內(nèi)部宮頸處放置探頭，更接近于病灶，清晰顯示子宮下段、宮頸情況及妊娠囊與子宮下段、宮腔、子宮的位置關(guān)系，對(duì)病灶周邊子宮肌壁厚度的探查更精準(zhǔn)，同時(shí)該檢查不受腸氣、體位、腹部脂肪等因素影響，可有效提高CSP的檢出率；此外，TVS 檢查時(shí)無需充盈膀胱，舒適感更佳，檢查時(shí)間更短。本研究結(jié)果顯示，TVS 對(duì)孕囊型CSP 的診斷準(zhǔn)確度高于TAS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩種檢查對(duì)團(tuán)塊型CSP 的診斷準(zhǔn)確度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Kappa檢驗(yàn)顯示，TVS 與手術(shù)結(jié)果的一致性良好（Kappa=0.773，P=0.000），TAS 與手術(shù)結(jié)果的一致性尚可（Kappa=0.528，P=0.000）。

綜上所述，TVS 對(duì)CSP 的診斷效能優(yōu)于TAS，可將其作為鑒別診斷CSP 的常用手段。