中藥封包聯(lián)合手法治療對半月板損傷的療效觀察

易 倩，付婷婷

四川省骨科醫(yī)院 康復(fù)科(成都 610041)

半月板損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷病，多見于青壯年女性[1]，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、響聲、交鎖現(xiàn)象。該病較難自愈，若不及時(shí)治療，可累及周邊組織，如膝關(guān)節(jié)處軟骨損傷并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等[2]。臨床上多采取關(guān)節(jié)鏡半月板成形術(shù)進(jìn)行治療，可有效緩解癥狀，且創(chuàng)傷面積??；但容易產(chǎn)生感染、關(guān)節(jié)積血、關(guān)節(jié)漏液等并發(fā)癥[3-4]。有研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療半月板損傷患者效果確切，且并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率均較低。手法治療常用于骨傷科，通過按壓痛點(diǎn)和穴位，起到舒筋活絡(luò)、活血化瘀的作用[7]。中藥封包作為常用的中藥外治法廣泛應(yīng)用于常見的關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥，因其直接作用于患處，見效快、不良反應(yīng)少[8]；但二者聯(lián)合使用的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少見。本研究在手法治療的基礎(chǔ)上加用中藥封包治療半月板損傷，觀察并比較其臨床療效、膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年12月于四川省骨科醫(yī)院就診的半月板損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)中醫(yī)診斷符合以下癥狀，主癥：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)積血、積液；次癥：肢體乏力、腹脹、月經(jīng)不調(diào)、舌苔白膩。2)西醫(yī)診斷符合《中國髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2020年版)》[9]中關(guān)于半月板損傷標(biāo)準(zhǔn)；3)影像學(xué)顯示分級Ⅰ～Ⅱ級，Ⅰ級：半月板形態(tài)正常，表面光滑，內(nèi)部有灶性橢圓形信號，但小于整個(gè)半月板1/2；Ⅱ級：形態(tài)和表面分布均正常，內(nèi)部有水平的、線形的半月板內(nèi)高信號，且超過半月板1/2但未累及關(guān)節(jié)面；4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)關(guān)節(jié)周圍感染性病變；2)半月板移位；3)先天性心臟病、精神疾病等；4)肝腎功能障礙；5)對本研究藥物不耐受。本研究共納入102例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組51例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用手法治療(手法治療操作人員均經(jīng)手法治療經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)科醫(yī)生培訓(xùn)且考核合格)，具體操作如下：1)定位及準(zhǔn)備：患者仰臥，下肢伸直，膝關(guān)節(jié)下放置一薄墊，操作者站在患側(cè)，利用手掌根部對患者髕骨及其周圍軟組織來回推揉，找到損傷痛點(diǎn)、酸脹點(diǎn)；2)理筋手法：①患者俯臥，操作者站在患側(cè)，以滾、按揉、拿捏法對患者大腿和小腿后側(cè)承扶穴、委中穴、承山穴等進(jìn)行點(diǎn)穴治療；②患者仰臥：伸直患肢，操作者站在患側(cè)，采用兩拇指對髕骨下端進(jìn)行按壓，從下往上推按髕骨，按住髕骨并將其往上提拉多次；③患者仰臥：屈膝90°，術(shù)者左手扶患膝、右手抓腳踝，屈膝搖法(以患肢為中心，使肢體做被動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn))活動(dòng)患者膝關(guān)節(jié)。手法治療30 min/次，1次/d。

1.2.2 試驗(yàn)組 在手法治療基礎(chǔ)上采用中藥封包治療，具體組成如下：黃柏、大黃、延胡索、川木香、大血藤、白芷、羌活、獨(dú)活、白芨、骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、生川烏、生草烏、雞血藤、川穹、萆薢、當(dāng)歸、川牛膝、肉桂、海桐皮各15 g，將其粉碎后加入溫水和蜂蜜調(diào)成糊狀，將糊狀中藥涂抹在紗布上，敷于半月板損傷部位，加用彈力繃帶固定，每次敷藥時(shí)間為6～8 h，1次/d。兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 關(guān)節(jié)疼痛程度 采用視覺模擬評分法(visual analog scoring,VAS) 評定患者關(guān)節(jié)疼痛程度：無癥狀、輕度、中度、重度分別為0分、1～3分、4～7分、7～10分，共10分。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表(Lysholm knee score,LKSS) 評估患者膝關(guān)節(jié)功能：跛行(0～5分)、疼痛(5～25分)、支撐(0～5分)、交鎖(2～15分)、腫脹(0～10分)、不穩(wěn)定(5～25分)、爬樓梯(0～10分)、下蹲(0～5分)8個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)100分，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越正常。

1.3.3 日常生活能力 采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評定半月板損傷患者日常生活能力，包含洗澡、穿衣、進(jìn)食、如廁、平地行走等10個(gè)項(xiàng)目，按照能力高低計(jì)5～15分，總分100分。生活能力與得分呈正相關(guān)，得分越高，說明患者生活能力越強(qiáng)。

1.3.4 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)評估患者膝關(guān)節(jié)屈伸能力，具體操作如下：將量角器軸心位于膝關(guān)節(jié)，固定端平行于大腿骨長軸，移動(dòng)端平行于小腿骨長軸，測定膝關(guān)節(jié)屈伸范圍0°～135°。ROM越高說明患者關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)越好。

1.3.5 半月板脫落 兩組患者治療前均行磁共振成像(MRI)檢查，比較兩組患者半月板脫落情況。

1.3.6 不良反應(yīng) 比較兩組治療過程中皮膚瘙癢、皮膚紅腫、疼痛加劇等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：癥狀消失，關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)；有效：有輕微癥狀，偶有疼痛但不明顯，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；無效：癥狀無改善，關(guān)節(jié)仍然出現(xiàn)明顯疼痛，活動(dòng)明顯受限。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組半月板脫落情況比較

102例膝關(guān)節(jié)的204個(gè)內(nèi)外半月板中，Ⅰ級損傷45個(gè)(22.06%)，Ⅱ級損傷159個(gè)(77.94%)；內(nèi)側(cè)半月板120個(gè)(58.82%)，外側(cè)半月板84個(gè)(41.18%)(表2)。

表2 兩組半月板脫落情況比較[n(%),n=51]

2.2 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組治療總有效率94.12%，高于對照組治療總有效率80.39%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組治療效果比較[n(%),n=51]

2.3 兩組LKSS評分比較

兩組LKSS評分在治療后3 d、1周、2周均較治療前升高(P<0.05)，且試驗(yàn)組LKSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組LKSS評分比較(分，

2.4 兩組VAS、BI評分比較

治療后，兩組VAS評分均下降(P<0.05)，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組BI評分均升高(P<0.05)，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組VAS、BI評分比較(分，

2.5 兩組ROM變化情況比較

治療后，兩組ROM均升高(P<0.05)，試驗(yàn)組高于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表6)。

表6 兩組ROM變化情況比較

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療后，兩組均出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，對照組2例皮膚紅腫、1例短時(shí)間疼痛加??；試驗(yàn)組皮膚紅腫、皮膚瘙癢各1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表7)。

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)，n=51]

3 討論

半月板發(fā)揮著承擔(dān)人體重量和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的重要作用，可緩沖和保護(hù)膝關(guān)節(jié)；半月板損傷后，造成機(jī)體經(jīng)絡(luò)不通、氣血失調(diào)，阻礙關(guān)節(jié)周圍組織供血，從而影響患者膝關(guān)節(jié)正常功能[10]。半月板損傷患者若未及時(shí)治療或治療不當(dāng)，可產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能[11]。臨床上多采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療半月板損傷，雖然創(chuàng)傷小，但術(shù)后患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等并發(fā)癥。研究[12-13]表明，中醫(yī)藥治療半月板損傷患者效果確切，且并發(fā)癥及不良反應(yīng)均較少發(fā)生。歐陽建江等[14]研究表明，中藥封包可有效改善患者臨床癥狀，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

中醫(yī)認(rèn)為半月板損傷屬“筋傷”“痹癥”等范疇，主要病機(jī)為筋骨勞損、氣滯血瘀、經(jīng)脈不通、筋脈失常；因此，中醫(yī)主張活血化瘀、通經(jīng)止痛為其基本治療原則。手法治療無需器械，操作簡單，短期療效顯著，可作為緊急處理方法。中藥封包治療可直接作用于病灶，增加局部毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血液循環(huán)，鎮(zhèn)痛、抗炎，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組臨床治療總有效率為94.12%，高于對照組的80.39%。不良反應(yīng)總發(fā)生率(3.92%)低于對照組(5.88%)。這是因?yàn)橥夥笾兴幹悬S柏清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡、滋陰降火；大黃瀉熱通便、涼血解毒、通經(jīng)逐瘀；延胡索、川木香理氣止痛；白芷、生川烏、生草烏散寒除濕、通竅止痛、消腫排膿；羌活、獨(dú)活解表散寒、祛風(fēng)止痛；白芨收斂止血、消腫生??；骨碎補(bǔ)、土鱉蟲破血逐瘀、接骨續(xù)筋；雞血藤、當(dāng)歸、川穹活血行氣、舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痛；萆薢利濕去濁，祛風(fēng)除痹；川牛膝、海桐皮逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)；肉桂溫經(jīng)通脈、散寒止痛、補(bǔ)火助陽；諸藥合用，活血化瘀、通經(jīng)止痛的功效增強(qiáng)。手法治療可促進(jìn)局部供血，改善局部微循環(huán)，起到活血化瘀、疏通筋絡(luò)的作用。二者相互聯(lián)合，逐瘀通經(jīng)、活血化瘀、祛風(fēng)止痛作用增強(qiáng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組出現(xiàn)1例短時(shí)間內(nèi)疼痛加劇，可能與手法強(qiáng)度、頻度有關(guān)，降低手法強(qiáng)度、頻度后患者不良反應(yīng)消失；試驗(yàn)組出現(xiàn)皮膚紅腫、瘙癢各1例，停藥處理后上述癥狀均消失。

本研究結(jié)果還顯示，治療后兩組VAS評分均下降(P<0.05)，且試驗(yàn)組低于對照組(P<0.05)；兩組BI評分均升高(P<0.05)，且試驗(yàn)組高于對照組(P<0.05)，表明中藥封包聯(lián)合手法治療半月板損傷可有效減輕患者疼痛、提高日常生活能力?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃柏含生物堿，可有效抑制細(xì)菌呼吸，抑制巴豆油等炎癥反應(yīng)，黃柏中還含有黃柏堿、木蘭花堿，可有效調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能[15]；川牛膝可降低血液黏稠度，增強(qiáng)免疫功能[16]；延胡索活血化瘀、理氣止痛，所含總堿有鎮(zhèn)痛作用[17]；當(dāng)歸中的阿魏酸可有效抑制血小板聚集，當(dāng)歸多糖可促進(jìn)造血細(xì)胞增殖，當(dāng)歸中的多種成分可提高機(jī)體免疫力，當(dāng)歸水煎液可有效抑制炎癥發(fā)生；當(dāng)歸與川牛膝配伍，活血通經(jīng)、強(qiáng)筋健骨的作用增強(qiáng)[18]。延胡索與當(dāng)歸配伍，活血化瘀、行氣止痛作用增強(qiáng)。生川烏、生草烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛，生川烏中所含川烏總堿可抑制腫脹，生川烏、生草烏所含生物堿有效成分烏頭堿具有鎮(zhèn)痛、局部麻醉作用；二者配伍，祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛作用增強(qiáng)[19]。獨(dú)活可抑制環(huán)氧化酶的作用，其含有的揮發(fā)油可發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用[20]；白芷中含總揮發(fā)油，可發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎功效，白芷含乙醇提取物、補(bǔ)骨脂素、白芷素、東莨菪素，可抗病原微生物[21]；白芷與獨(dú)活合用，共同發(fā)揮祛風(fēng)除濕、鎮(zhèn)痛作用。骨碎補(bǔ)、土鱉蟲可減少扭體次數(shù)，增強(qiáng)紅細(xì)胞免疫能力，發(fā)揮活血化瘀、鎮(zhèn)痛功效[22]；諸藥相互作用，共同發(fā)揮祛風(fēng)除濕、活血化瘀、舒筋活絡(luò)、行氣止痛之功效，可改善半月板損傷患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高日常生活能力。兩組患者治療后LKSS評分均升高(P<0.05)，且試驗(yàn)組高于對照組(P<0.05)；兩組ROM變化情況表明，治療后，兩組主動(dòng)關(guān)節(jié)、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于治療前(P<0.05)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明中藥封包聯(lián)合手法治療半月板損傷可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，對ROM改善效果與手法治療相當(dāng)。這是因?yàn)榇笱倏蓽p輕腫脹、影響細(xì)胞或血清中炎性因子水平，具有抗炎作用，還可影響巨噬細(xì)胞活性，發(fā)揮免疫抑制作用；獨(dú)活可發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用；海桐皮中含大量氨基酸、有機(jī)酸，與羌活、獨(dú)活配伍可盡數(shù)去掉疼痛。川穹活血行氣、祛風(fēng)止痛，所含川穹嗪可有效擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗血小板聚集；肉桂溫經(jīng)通脈、散寒止痛、補(bǔ)火助陽，其鞣酸樣物質(zhì)可有效抑制炎性細(xì)胞產(chǎn)生；川穹與獨(dú)活配伍，可治風(fēng)濕痹痛；川牛膝逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)，可降低血液黏稠度，川牛膝多糖可增強(qiáng)免疫功能；骨碎補(bǔ)、土鱉蟲散瘀止痛、接骨續(xù)筋；手法治療可降低關(guān)節(jié)骨內(nèi)壓力、阻力，有利于消腫，降低對神經(jīng)末梢的刺激，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度；二者相互配合，更有助于膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和恢復(fù)。

綜上所述，中藥封包聯(lián)合手法治療半月板損傷，可改善患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀，減輕患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，改善患者日常生活。本研究存在一定局限性，未對中藥封包治療中所用中藥對半月板損傷作用機(jī)制予以研究，后續(xù)將進(jìn)行更加深入的研究。