超短種植體在萎縮后牙區(qū)的臨床研究進(jìn)展*

葉芷君 ，徐 普

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院·海南省口腔醫(yī)學(xué)中心(海口 570208)

種植修復(fù)是牙列缺損及牙列缺失的理想修復(fù)方式,具備穩(wěn)定、舒適、美觀、咀嚼效率高等眾多優(yōu)點(diǎn)。種植修復(fù)需要缺牙區(qū)具備一定的骨量，但由于受解剖條件限制, 上下頜的后牙區(qū)骨量常不足[1-2]。以往萎縮后牙區(qū)植入常規(guī)種植體常需結(jié)合骨增量手術(shù)，但有研究[3]表明，超短種植體的應(yīng)用可簡(jiǎn)化甚至替代骨增量手術(shù)，治療過(guò)程更簡(jiǎn)單、修復(fù)周期縮短，可減輕患者身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。超短種植體的臨床應(yīng)用效果特別是長(zhǎng)期的修復(fù)效果仍存在較大爭(zhēng)議。目前大多數(shù)學(xué)者把≤6 mm種植體定義成為超短種植體[4]，本綜述將結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究，回顧總結(jié)長(zhǎng)度≤6 mm超短種植體的臨床研究進(jìn)展，為超短種植體的臨床應(yīng)用提供一定參考。

1 種植體參數(shù)對(duì)種植修復(fù)的影響

以往研究[5]認(rèn)為，種植體的長(zhǎng)度減小會(huì)使種植體骨結(jié)合面積隨之減小，降低了種植體的初期穩(wěn)定性和存留率，因此早期學(xué)者并不推薦使用長(zhǎng)度較短的種植體。但三維有限元研究[6]表明，種植體所受的最大應(yīng)力分布在頸部牙槽骨，其中大部分應(yīng)力分布在種植體前6個(gè)螺紋附近。與種植體長(zhǎng)度相比，種植體直徑對(duì)骨內(nèi)應(yīng)力分布的影響更大。Kucukguven等[7]在豬肋骨中分別植入長(zhǎng)度為4 mm和6 mm的種植體，發(fā)現(xiàn)在同種術(shù)式中，二者共振頻率分析和體外插入扭矩測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明長(zhǎng)度并不會(huì)對(duì)種植體的初期穩(wěn)定性產(chǎn)生明顯影響。2018年國(guó)際口腔種植學(xué)會(huì)認(rèn)為，與常規(guī)種植體相比，<2.5 mm的窄直徑種植體存留率明顯更低，建議在骨量不足的種植位點(diǎn)使用超短種植體時(shí)，應(yīng)選擇直徑≥4 mm[8]。

綜上，增加種植體初期穩(wěn)定性的有效方法之一為提高種植體的骨結(jié)合面積，包括增加種植體的長(zhǎng)度或直徑[9]；結(jié)合后牙區(qū)的解剖特點(diǎn)，大直徑的短植體比標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度的植體更適合后牙區(qū)缺失牙的修復(fù)[10]。

2 超短種植體的存留率

隨著種植體表面材料的改善，越來(lái)越多的研究[4,11]認(rèn)為，超短種植體也有與常規(guī)種植體相當(dāng)?shù)拇媪袈省uarnieri等[11]在患者上頜或下頜后牙區(qū)的相鄰牙位植入至少1枚超短種植體及1枚常規(guī)長(zhǎng)度的種植體，共植入了28枚超短種植體和36枚常規(guī)種植體，3年隨訪(fǎng)時(shí)間中，超短種植體存留率為98%，常規(guī)長(zhǎng)度種植體存留率為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Markose等[4]收集了375枚Bicon短種植體，平均28個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)間中其存留率高達(dá)97%。

仍有不少研究對(duì)超短種植體的存留率持保留態(tài)度。Rossi等[12]在45例患者的缺牙區(qū)中植入了60枚種植體，其中一組為30枚4.1 mm×6 mm的超短種植體，另一組為30枚4.1 mm×10 mm的常規(guī)種植體，經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)觀察5年，超短種植體組共脫落了4個(gè)種植體，常規(guī)種植體組僅有1枚脫落，兩組存留率分別為86.7%和96.7%,超短種植體的失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯高于常規(guī)種植體。Papaspyridakos等[13]將10篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)納入研究，在1～5年隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)，637 枚超短種植體和653枚較長(zhǎng)種植體(>6 mm)的存活率分別為96%(86.7%～100.0%)和98%(95.0%～100.0%)，超短種植體與較長(zhǎng)種植體的存留率相比有更高失敗風(fēng)險(xiǎn)，更高變異性和更低可預(yù)測(cè)性，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇長(zhǎng)度≤6 mm的短種植體。同時(shí)，有研究[14]認(rèn)為，在骨質(zhì)較疏松的上頜后牙區(qū)中，超短種植體更易發(fā)生初期穩(wěn)定性下降及骨整合延遲。因此從骨質(zhì)類(lèi)型考慮，在骨質(zhì)較差的臨床病例中可能更推薦使用長(zhǎng)而寬的種植體[15]，在選擇超短種植體時(shí)應(yīng)更謹(jǐn)慎。有研究[16]指出，常規(guī)種植體的失敗率峰值在負(fù)重后的6～8年，而長(zhǎng)度<10 mm的種植體失敗率峰值卻提前出現(xiàn)在4～6年，因此超短種植體的臨床效果仍需更多關(guān)于長(zhǎng)期隨訪(fǎng)時(shí)間的研究。

3 超短種植體的邊緣骨水平

種植體的邊緣骨吸收是判斷種植體成功的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[17-18]。 有研究[19-20]認(rèn)為，與常規(guī)種植體相比，超短種植體的邊緣骨吸收更大。一項(xiàng)回顧性研究[19]比較了51枚超短種植體和46枚常規(guī)種植體結(jié)合使用自體骨塊行垂直骨增量手術(shù)的臨床效果，5年隨訪(fǎng)時(shí)間中，邊緣骨吸收超過(guò)1 mm的超短種植體高達(dá)12枚(54.5%)，常規(guī)種植體僅有4枚(17.3%)，超短種植體的邊緣骨吸收明顯大于常規(guī)種植體。有研究[20]表明，超短種植體的邊緣骨吸收為(0.38±0.31)mm，較常規(guī)長(zhǎng)度種植體的邊緣骨吸收(0.2±0.32)mm更大。但也有其他研究持相反觀點(diǎn)，Esposito等[21]收集了上頜萎縮后牙區(qū)和下頜萎縮后牙區(qū)的患者各40例，分別植入1～3個(gè)種植體，第一組植入5 mm×5 mm超短種植體，第二組患者行骨增量手術(shù)結(jié)合植入長(zhǎng)度≥10 mm常規(guī)種植體，5年隨訪(fǎng)時(shí)間里，超短種植體組上頜和下頜邊緣骨吸收分別為1.25 mm和1.22 mm，骨增量手術(shù)結(jié)合常規(guī)種植體組在上頜和下頜的邊緣骨吸收分別為1.25 mm和1.7 mm，說(shuō)明無(wú)論在上頜還是下頜，常規(guī)種植體邊緣骨吸收大于短種植體。但需注意的是，由于超短種植體本身長(zhǎng)度較短，同樣的邊緣骨吸收程度占其長(zhǎng)度比例更大。Esposito等[21]研究中超短種植體的邊緣骨吸收程度已高達(dá)植體長(zhǎng)度的近1/4，而常規(guī)種植體中僅占其長(zhǎng)度約1/6。

超短種植體通常冠根比(crown-to-impant,C/I)較高，從生物力學(xué)角度看，高冠根比通常會(huì)增大種植體上部修復(fù)體結(jié)構(gòu)所受的不良咬合力，包括側(cè)向力和過(guò)大的牙合力，并將應(yīng)力傳遞給種植體頸部邊緣骨，最終可能造成種植體邊緣骨吸收[22]。Pellizzer等[23]研究發(fā)現(xiàn)，邊緣骨吸收隨著C/I的增大而明顯增加。近年有研究[22]認(rèn)為，在一定范圍內(nèi)，C/I的適度加大可使牙槽骨得到相應(yīng)刺激從而減小牙槽骨吸收，C/I過(guò)小則會(huì)使牙槽骨廢用性萎縮，但C/I過(guò)大會(huì)使牙槽骨所受應(yīng)力過(guò)大，最終造成牙槽骨吸收。因此，由于超短種植體自身長(zhǎng)度較短的特點(diǎn)，為預(yù)防過(guò)度邊緣骨吸收，應(yīng)使超短種植體的C/I控制在合理范圍[24]。

4 并發(fā)癥

4.1 外科并發(fā)癥

多數(shù)研究[1,19,25]認(rèn)為，與常規(guī)種植體結(jié)合骨增量手術(shù)相比，超短種植體的應(yīng)用可減少外科并發(fā)癥的發(fā)生。Peiri等[19]研究收集了51枚結(jié)合骨增量手術(shù)的常規(guī)種植體和46枚單純植入的超短種植體，骨增量手術(shù)組出現(xiàn)了8例外科并發(fā)癥(3例下唇麻痹，5例移植骨塊吸收)；超短種植體組無(wú)外科并發(fā)癥發(fā)生，超短種植體組的外科并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于骨增量手術(shù)組；同時(shí)手術(shù)時(shí)間更短，手術(shù)費(fèi)用更低，因此認(rèn)為在萎縮的下頜后牙區(qū)中，超短種植體可能是比垂直增強(qiáng)更好的治療方案。有研究[25]發(fā)現(xiàn)，行骨增量手術(shù)的20例患者共有5例發(fā)生外科并發(fā)癥(1例暫時(shí)性下頦麻痹、4例傷口開(kāi)裂)，超短種植體植入的17例患者中無(wú)1例發(fā)生外科并發(fā)癥。Mokcheh等[1]收集了18篇文獻(xiàn)(15篇隨機(jī)對(duì)照研究，1篇隊(duì)列研究和2篇系統(tǒng)性回顧)發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于常規(guī)種植體結(jié)合上頜竇提升，超短種植體短期(<1年)和中期(1年)的并發(fā)癥更少；同時(shí)短種植體存留率高、花費(fèi)少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，患者滿(mǎn)意度高。因此，超短種植體的應(yīng)用可降低骨增量手術(shù)的外科并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和種植修復(fù)治療過(guò)程的復(fù)雜度，提高患者接受度。

4.2 生物和機(jī)械并發(fā)癥

超短種植體發(fā)生的機(jī)械并發(fā)癥主要有種植體基臺(tái)或螺絲的折斷、松動(dòng)和牙冠的崩瓷、折裂等；而生物并發(fā)癥主要有種植體周?chē)つぱ缀头N植體周?chē)?。?duì)于生物和機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率方面，以往有研究[5]認(rèn)為，超短種植體會(huì)使冠根比增加，從而使短種植體遭受過(guò)多牙合力和非軸向力，導(dǎo)致生物和機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率升高，但這一觀點(diǎn)近來(lái)有所爭(zhēng)論。研究[25]發(fā)現(xiàn)，常規(guī)種植體結(jié)合骨增量手術(shù)組發(fā)生了3例機(jī)械并發(fā)癥和8例生物并發(fā)癥，超短種植體組發(fā)生4例機(jī)械并發(fā)癥和2例生物并發(fā)癥，兩組生物和機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明超短種植體并未提高機(jī)械和生物并發(fā)癥發(fā)生率。Rameh等[26]研究中，212枚常規(guī)種植體中高達(dá)135枚發(fā)生生物并發(fā)癥，而263枚超短種植體中僅55枚發(fā)生，表明超短種植體的生物并發(fā)癥明顯低于常規(guī)種植體。

種植體的生物并發(fā)癥中，種植體周?chē)资菍?dǎo)致種植體晚期失敗的主要原因之一，但有研究[27]證明，種植體長(zhǎng)度的減短和種植體周?chē)椎陌l(fā)生率并無(wú)明顯相關(guān)性。而對(duì)于機(jī)械并發(fā)癥，包括螺絲、基臺(tái)的折斷或松動(dòng)，牙冠的崩瓷等，則可能與種植體的C/I和種植體的修復(fù)設(shè)計(jì)有密切關(guān)系。因此，對(duì)于超短種植體的機(jī)械并發(fā)癥，應(yīng)合理設(shè)計(jì)種植體的C/I和上部修復(fù)結(jié)構(gòu)，以避免受到過(guò)大的側(cè)向力[28-29]。

5 小結(jié)與展望

綜上，目前超短種植體應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其臨床效果得到越來(lái)越多研究肯定。對(duì)于萎縮的后牙區(qū)，超短種植體的應(yīng)用可使治療過(guò)程更簡(jiǎn)單，修復(fù)周期縮短，患者身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。然而，由于超短種植體的C/I較大，骨結(jié)合面積較小、邊緣骨吸收占自身長(zhǎng)度比例較大等固有特點(diǎn)，其長(zhǎng)期臨床效果仍存在一定爭(zhēng)議。因此在使用超短種植體時(shí)，仍應(yīng)謹(jǐn)慎考慮其適應(yīng)證，控制過(guò)高的C/I，合理設(shè)計(jì)種植體上部修復(fù)結(jié)構(gòu)，減小非軸向力。超短種植體的長(zhǎng)期臨床修復(fù)效果仍需更多大樣本、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)支持。