繃帶型角膜接觸鏡合并玻璃酸鈉在翼狀胬肉切除合并角膜緣干細胞移植手術后的應用

付馨余，劉 娟，龐 宇,喻 謙

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 眼科(成都 610500)

翼狀胬肉是眼科臨床常見病和多發(fā)病，中醫(yī)稱“胬肉攀睛”，為瞼裂區(qū)球結膜及結膜下組織增殖而侵犯到角膜上的增生組織，輕者影響美觀，有異物感及干澀感，嚴重可導致視力下降，視物變形等[1]。目前最常用治療方法為手術切除，其中翼狀胬肉切除合并角膜緣干細胞移植手術因安全性、有效性較好，復發(fā)率低等特點為首選手術方式[2]， 但術后因縫線刺激、角膜上皮創(chuàng)傷會造成患者局部刺激癥狀較重，降低患者生活質(zhì)量?？噹徒悄そ佑|鏡因其良好的舒適性、透氧性及在眼表的損傷修復和保護作用被臨床廣泛應用[3]，以0.3%玻璃酸鈉為代表的人工淚液可在眼表形成一層人工保護膜，能有效提高淚膜穩(wěn)定性，改善眼表微環(huán)境[4]。本研究利用隨機雙盲對照法將繃帶型角膜接觸鏡及0.3%玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合應用于翼狀胬肉手術后，觀察術后患者視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、角膜刺激癥狀、角膜上皮愈合情況，研究繃帶型角膜接觸鏡及玻璃酸鈉類人工淚液在翼狀胬肉術后的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年7月至2020年12月在成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科住院行翼狀胬肉切除合并角膜緣干細胞移植手術的患者258例(共計258只眼，均為單眼發(fā)病)作為研究對象，隨機分為A、B、C 3組，每組86例(86只眼)。納入標準: 1)患者均為單眼原發(fā)性翼狀胬肉；2)胬肉均在靜止期，均為鼻側(cè)侵入角膜緣3～6 mm，面積均>1個象限，≤2個象限，3組間翼狀胬肉面積差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3)眼部未行手術治療且無眼部外傷史，無角膜接觸鏡佩戴史。排除標準: 1)眼部有重度干眼、慢性淚囊炎、眼內(nèi)感染、青光眼等其他疾病;全身有過敏反應、糖尿病、全身免疫系統(tǒng)疾病或精神類疾病等；2)術后不能堅持配戴繃帶鏡,或產(chǎn)生嚴重不適; 3)存在其他影響研究效果的因素等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。3組患者的性別、眼別、年齡、職業(yè)等基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

術前常規(guī)行視力、裂隙燈、眼壓及眼前節(jié)照相等眼科檢查，術前2 d局部予以鹽酸左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)4次/d滴術眼，手術均由同一術者進行，手術步驟如下： 鹽酸奧布卡因滴眼液(倍絡喜)表面麻醉術眼，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因0.5 mL于胬肉頸部及周圍做結膜下浸潤麻醉，麻醉成功后自胬肉頸部剪開，有齒鑷向頭端完整撕除角膜上增生組織，分離結膜與胬肉組織，剪除胬肉所有結膜下組織直至淚阜處，暴露鞏膜區(qū)燒灼止血，測量鞏膜暴露區(qū)域大小，取顳上方對應同等大小的帶角膜緣干細胞的結膜瓣，盡量取薄層結膜組織，且務必分離至角膜緣1 mm處，將植片對應移植至鞏膜缺損區(qū)，用10-0非吸收線將上下兩端角膜緣對位間斷縫合各1針，再對位縫合6針將植片平整縫合固定于鞏膜暴露區(qū)，注意植片邊緣是否卷曲隆起，線頭保留3～4 mm，盡量不觸及角膜，縫合完畢后立即給予B、C組佩戴繃帶型角膜接觸鏡(博士倫1片裝，28 d連續(xù)佩戴型，含水量36%，透氧度110，直徑14.0 mm)，3組均予以結膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏(典必殊)，敷料包扎固定后送回病房。次日晨起拆除紗布后局部用藥，A、B組均予鹽酸左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)4次/d，C組予鹽酸左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)4次/d+0.3%玻璃酸鈉滴眼液(愛麗0.3)4次/d，3組均于術后5 d加用氟美童滴眼液(有效成分為0.05%氟米龍)4次/d，術后7 d取出繃帶型角膜接觸鏡，14 d拆除傷口縫線,術后第2天拆除紗布后常規(guī)行每日視力檢查、眼壓測量、裂隙燈檢查等。

1.3 觀察指標

1)采用VAS評估患者術后1、2、5 d術眼疼痛程度，用數(shù)字0～10表示疼痛程度，0代表無痛感，1～3代表輕度疼痛(疼痛但不影響睡眠)，4～6代表中度疼痛(稍影響睡眠)，7～9代表重度疼痛(明顯影響睡眠，不能入睡或痛醒)，10代表劇痛(嚴重影響日常生活，不能忍受)。2)將角膜刺激癥狀(包括畏光流淚及異物感)根據(jù)患者感知程度分為4級并評分：0級為無明顯不適感(0分)，偶有異物感(1分)；1級為輕度異物感(1分)，偶有畏光流淚(1分)；2級為中度異物感(2分)并伴隨畏光流淚，可自行睜眼(2分)；3級為重度異物感伴(3分)隨明顯畏光流淚，不能自行睜眼(3分)。3)角膜上皮愈合情況通過熒光素鈉染色評估，術后1、2、5 d晨起將接觸鏡取出，浸泡于生理鹽水中，術眼予以熒光素鈉染色，將角膜分為4個象限，每個象限根據(jù)染色程度評為0～3分：無染色0分，少量散在點狀染色1分，中等量點狀染色并小片融合2分，大量點狀染色并明顯片狀融合3分，統(tǒng)計4個象限為角膜染色評分，評分越低表示角膜上皮愈合越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 3組術后各時間點VAS評分比較

3組各時間點VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義，B組及C組各時間點的VAS評分均較A組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組各時間點VAS評分均較B組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 3組術后各時間點VAS評分比較(分，

2.2 3組術后各時間點角膜刺激癥狀比較

3組各時間點角膜刺激癥狀比較差異均有統(tǒng)計學意義，B組及C組各時間點的角膜刺激癥狀均較A組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組各時間點的角膜刺激癥狀均較B組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 3組術后各時間點角膜刺激癥狀情況比較

2.3 3組術后各時間點角膜上皮愈合情況

術后1、2 d 3組角膜上皮染色評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后1、2 d患者角膜上皮染色評分B、C組均較A組低，C組較B組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后5 d 3組角膜上皮染色評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 3組術后各時間點角膜上皮愈合情況比較(分，

3 討論

翼狀胬肉是臨床上常見的眼表疾病，常與紫外線輻射、風沙煙霧刺激等有關，多見于戶外勞動者。發(fā)生機制為角膜緣上皮干細胞屏障被破壞，造成結膜變性增生并伴隨新生血管侵入角膜[5]。手術切除是目前最常用并有效的治療方法，其中翼狀胬肉切除合并角膜緣干細胞移植手術，因能恢復正常角膜緣上皮結構，阻止變性的結膜及新生血管長入，且術后復發(fā)率低成為目前臨床首選，但因術中切除胬肉組織導致角膜上皮及淺層被破壞，不僅會引起眼表微環(huán)境異常，破壞淚膜穩(wěn)定性，且角膜三叉神經(jīng)感覺末梢大量暴露，術后縫線刺激和瞼緣摩擦，均會導致術后患者有明顯疼痛感及畏光流淚刺激感，降低患者生活質(zhì)量。術后盡快修復角膜創(chuàng)傷、改善眼表微環(huán)境對提高患者術后舒適度非常重要。

玻璃酸鈉是由 N-乙酰葡萄糖醛酸反復交替形成的一種高分子黏多糖體物質(zhì)，一般以鈉鹽的形式存在于脊椎動物中。人類的淚液中本身存在著天然玻璃酸鈉成分，主要由角膜上皮細胞合成產(chǎn)生，玻璃酸鈉分子中含有大量羥基和羧基，能與淚液中的水離子形成氫鍵結合大量水分；同時玻璃酸鈉與淚液中的纖維連接蛋白共同作用能增加淚膜的穩(wěn)定性，維持眼表微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。翼狀胬肉術后角膜上皮受到一定損傷，正常的眼表微環(huán)境被破壞，淚液中天然的玻璃酸鈉產(chǎn)生減少，均會加重術后炎癥和患者眼部不適。目前玻璃酸鈉人工合成制劑廣泛應用于干眼癥等眼表疾病中，在翼狀胬肉術后的使用也有部分研究[6]。玻璃酸鈉滴眼液與天然淚液成分相似，具有良好的黏滯性和伸縮性，生物耐受性佳[7]，黏附于角膜可在角膜上形成一層黏性濕性保護膜，提高淚膜生物穩(wěn)定性，延長淚膜破裂時間，改善眼表微環(huán)境[8]；同時玻璃酸鈉可稀釋術后創(chuàng)傷性炎癥釋放的各種炎癥介質(zhì)，減輕眼表炎癥反應，還可促進角膜上皮細胞遷移爬行，促進上皮細胞排列整齊，加快傷口愈合及角膜恢復。本研究結果顯示，術后使用0.3%玻璃酸鈉滴眼液的B組和C組在各個時間點的VAS評分和角膜刺激癥狀均較A組低，這表明術后及時應用玻璃酸鈉滴眼液可減輕患者的不適癥狀，尤其高濃度的玻璃酸鈉因其分子間纏繞緊密，黏滯性相對較高，故可與淚液纖維連接蛋白緊密結合，穩(wěn)定持久覆蓋在暴露損傷的角膜神經(jīng)纖維上，緩沖瞼緣摩擦帶來的機械性刺激感。本研究顯示，術后1、2 d患者角膜上皮愈合情況C組較A、B組好，這表明高濃度的玻璃酸鈉滴眼液，可有效促進角膜上皮的修復，加快上皮愈合時間，盡早修復眼表微環(huán)境，這與王素常等[9]研究結果一致。

繃帶型角膜接觸鏡是由高透氧性硅水凝膠材料制成，其特性為含水量大、透氧性高、厚度薄且直徑較長，不僅可完全覆蓋角膜并遮住角膜緣處的手術切口，且不會造成角膜組織缺氧而引起組織水腫、結膜充血及炎癥反應等不良現(xiàn)象[10]。本研究結果顯示，術后佩戴繃帶型角膜接觸鏡的B、C組在術后各時間點的VAS評分和角膜刺激癥狀均較A組低，原因為繃帶型角膜接觸鏡可機械性將角膜上皮創(chuàng)面與瞼結膜面阻隔，使得角膜上皮創(chuàng)面不必受到眼瞼運動時瞼緣的摩擦影響而引起神經(jīng)性疼痛，直接減輕角膜刺激癥狀，這一結果在其他研究[11]中已有證實；同時繃帶型角膜接觸鏡可與角膜上皮創(chuàng)面之間形成一個淚液完全填充的密閉空間，給角膜上皮修復提供相對安靜穩(wěn)定的眼表微環(huán)境；此外繃帶型角膜接觸鏡不僅可為上皮細胞移行生長提供支架引導作用，還因其本身良好的親水性和穿透性可有效提高藥物在眼表的停留時間，增強藥物效應。由此可見，翼狀胬肉術后使用繃帶型角膜塑形鏡，可明顯降低患者不適感并促進角膜上皮創(chuàng)面修復。但亦有研究[12]認為，繃帶型角膜接觸鏡可能會為菌群提供黏附和繁殖場所，增加術后感染的機會，且因取戴麻煩并不利于術后有效觀察角膜熒光素染色情況及上皮愈合情況，故術后需佩戴時間、摘鏡時機還需進一步探討。臨床應用中應做好患者宣教，雖不必頻繁更換鏡片，但出現(xiàn)眼紅、眼痛或分泌物增多等不適感時應及時就診。

本研究通過觀察翼狀胬肉術后聯(lián)合使用繃帶型角膜塑形鏡及玻璃酸鈉的效果，證實二者在翼狀胬肉切除術后可有效減輕術后不適反應，改善眼表微環(huán)境，促進角膜上皮修復，二者聯(lián)合應用可互相協(xié)作，進一步發(fā)揮作用。原因可能為玻璃酸鈉有非牛頓流體特性且延展性好，可較長時間均勻附著于鏡片下，延長藥物作用時間；同時繃帶型角膜塑形鏡的硅凝膠質(zhì)地可對滴眼液進行吸收、儲存，保持局部藥物的持續(xù)濃度。但由于設備有限，無法在共聚焦顯微鏡下觀察角膜上皮受損神經(jīng)纖維的改變，對于繃帶鏡和玻璃酸鈉促進神經(jīng)纖維修復的機制還需進一步研究；同時由于樣本量不大、術后觀察時間較短，且翼狀胬肉術后常引起眼表術源性干眼癥狀，對于玻璃酸鈉滴眼液的使用時間長短、頻次等，還需更持久、深入的觀察考量。

綜上所述，翼狀胬肉術后早期積極使用繃帶型角膜塑形鏡聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液，可有效減輕術后刺激癥狀及眼表炎癥，促進角膜修復。