復蘇室患者術(shù)后寒顫評估與干預的最佳證據(jù)總結(jié)

莊珊珊，張轉(zhuǎn)運，王江

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，江蘇 南京 210008）

寒戰(zhàn)是當體溫過低時， 機體通過有節(jié)奏的肌肉收縮來提高體溫的一種保護機制[1]。 但是寒顫會導致機體的代謝效率大大提高， 進而形成較多的二氧化碳和乳酸[2]，并增加傷口感染、心肌缺血和呼吸窘迫的風險率，延長住院時間，對于心臟儲備差和呼吸功能差的患者增加了術(shù)后并發(fā)癥的風險[3]。 而且寒顫對復蘇室患者的監(jiān)護造成干擾，ECG 和SPO2的測量結(jié)果會受到影響[4]。 現(xiàn)階段外國醫(yī)學人員對于寒戰(zhàn)評定表的使用，中國神經(jīng)重癥專家共識（2015）[5]和加拿大指南（2015）[6]均涉及到了床邊寒顫評估量表（The Bedside Shivering Assessment Scale，BSAS），但國內(nèi)關(guān)于寒戰(zhàn)的評估分級引用的是Crossley 和Mahajan 量表[7]和 Mathew 量表[8-9]，且國內(nèi)對寒顫發(fā)生的風險因素研究較少， 雖有關(guān)于寒顫干預措施的相關(guān)研究[10]，但沒有系統(tǒng)歸納。 本研究通過總結(jié)復蘇室患者術(shù)后寒顫的預防與干預的最佳證據(jù)， 完善寒顫的評估準則和干預措施， 為臨床決策提供相應(yīng)的循證依據(jù)。

1 方法

1.1 確立問題 本研究根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的PIPOST 模式來確立本研究的循證問題[11]。第 1 個 P（population）：復蘇室患者；I（intervention）：術(shù)后寒顫的評估與干預措施；第2 個P（professional）：臨床醫(yī)護人員、管理者；O（outcome）：醫(yī)務(wù)人員寒顫相關(guān)知識水平、寒顫發(fā)生率、干預措施的執(zhí)行情況；S（setting）：復蘇室；T（type of evidence）：指南、專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、證據(jù)整合總結(jié)。

1.2 證據(jù)檢索策略 英文檢索詞為(shiver OR chills OR hypothermia) and（postanaesthetic OR postoperative）and（assess OR evaluate OR prevention OR precautions OR treatment OR intervene OR intervention OR measures OR countermeasure）。中文檢索詞為（寒顫 OR 寒戰(zhàn) OR 低體溫）and(麻醉后 OR 術(shù)后)and（評估 OR 評價 OR 預防 OR 治療 OR 干預 OR 措施 OR對策）。 外文數(shù)據(jù)庫包括國際指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、 美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearing-house， NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、英國醫(yī)學期刊（British Medical Journal，BMJ）、Joanna Briggs Library、GeenMedical、UpTo Date、蘇格蘭院際指南網(wǎng) (Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、 美國圍麻醉期護士協(xié)會(American Society of Perianesthesia Nurses，ASPAN)、Cochrane Library、美國圍手術(shù)期注冊護士協(xié)會（The Association of Perioperative Registered Nurses，AORN） 和Medline，中文數(shù)據(jù)庫包括萬方、臨床診療指南、醫(yī)脈通指南、 維普、 中國知網(wǎng)以及中華醫(yī)學會麻醉學分會。 檢索時限為建庫至2020 年8 月。 檢索策略以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例，見圖1。

圖1 復蘇室患者術(shù)后寒顫的評估與干預的檢索策略

1.3 文獻的納入和排除標準 納入標準：研究手術(shù)后轉(zhuǎn)入復蘇室的患者術(shù)后寒顫相關(guān)的研究， 包括寒顫的評估、預防和干預，寒顫的發(fā)生率和分級情況、患者舒適度及寒顫其他相關(guān)指標。排除標準為：內(nèi)容不符；研究數(shù)據(jù)有缺失或不全；指南解讀；文獻質(zhì)量不通過的研究。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 指南的質(zhì)量評價采用的是英國的AGREE II (Appraisal of Guidelines for Researchand Evaluation II）[12]； 由 4 名評價者分別獨立進行評價，計算每個領(lǐng)域的標準化百分比，結(jié)果取4 名評價者的均值。 標準化百分比大部分<30%為C級推薦， 標準化百分比大部分為 30%～＜60%為B 級推薦，標準化百分比大部分≥60%為A 級推薦。對于專家共識的評價通常都是借助于JBI 的專家共識評價標準（2017）完成的[13]。 證據(jù)總結(jié)通常依據(jù)初始文獻的種類選取相對應(yīng)的評價工具[14]。 系統(tǒng)評價通常是借助于JBI 系統(tǒng)評價工具完成相應(yīng)的質(zhì)量評價[15]。隨機比對試驗的評價通常是借助于澳大利亞JBI 的隨機比對試驗評價標準（2015）完成的[16]。 除指南外，上述所有評價標準都表示為 “是”、“否”、“不清楚”、“不適用”。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程 通常選取2 名以上在質(zhì)量評價方面有著較為豐富經(jīng)驗的研究人員完成文獻的質(zhì)量評價， 參照JBI 證據(jù)預分級及推薦級別系統(tǒng)（2014）[17-18]，將現(xiàn)有證據(jù)按照 Level 1～5 的級別進行等級劃分，推薦級別分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。當出現(xiàn)分歧時，由2 名循證專家討論協(xié)商進行評定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況 本研究共選取高質(zhì)量的文獻 10 篇，其中指南 2 篇[6，19]、專家共識 2 篇[5，20]、證據(jù)總結(jié)1 篇[1]、系統(tǒng)評價4 篇[21-24]，隨機對照試驗1篇[25]，見表 1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的評價結(jié)果 本研究納入的2 篇指南[6，19]，按照AGREE II 評定[12]，取4 名評價者的均值，結(jié)果顯示2 篇指南各領(lǐng)域的標準化百分比≥60%， 推薦級別為A 級，見表2。

表2 本研究納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識的評價結(jié)果 本研究納入的2 篇專家共識[5，20]，通過 JBI 相關(guān)標準進行評價[13]，所有條目的評價結(jié)果均為“是”，均準予納入。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)的評價結(jié)果 本研究納入的1 篇證據(jù)總結(jié)[1]，追溯原始文獻進行質(zhì)量評價，包括隨機對照2 篇，系統(tǒng)評價3 篇，均準予納入。

2.2.4 系統(tǒng)評價的評價結(jié)果 本研究納入的4 篇系統(tǒng)評價[21-24]，采用JBI 對應(yīng)的評價工具進行質(zhì)量評價[15]，結(jié)果見表3，均予納入。

表3 本研究納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.5 隨機對照試驗的評價結(jié)果 本研究納入隨機對照試驗1 篇[25]，采用相關(guān)評價標準（2015）進行評價[16]，結(jié)果除了條目8“結(jié)局指標的測量方式是否具有可信度”為“否”外，其余條目均為“是”，準予納入。

2.3 證據(jù)描述與匯總 從納入的10 篇文獻中提取證據(jù)并整合成風險因素、評估、干預措施與質(zhì)量控制4 個方面，共 16 條證據(jù)，見表 4。

表4 復蘇室患者術(shù)后寒顫的評估與干預的最佳證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 風險因素 醫(yī)護人員提前識別預判可能出現(xiàn)的風險隱患并制定針對性強的干預措施， 就能大幅度降低風險發(fā)生的概率[25]。 雖然人們對于寒顫的病因還沒有充分了解， 但掌握寒顫的風險因素也能為臨床決策提供理論依據(jù)。 寒顫是一種由于低體溫而導致外周血管收縮后機體保溫的生理反應(yīng)， 所以低體溫與寒顫密切相關(guān)， 寒顫的首要風險因素便是低體溫[20-22]。 體溫調(diào)節(jié)中心位于下丘腦后部，其活動受皮膚、內(nèi)臟和神經(jīng)軸各級溫度受體的輸入影響。若出現(xiàn)手術(shù)期間出血、低血容量和手術(shù)壓力增加等情況，則會觸發(fā)體溫保護系統(tǒng)，從而發(fā)生寒顫。在全身麻醉期間，揮發(fā)性麻醉劑、靜脈麻醉劑和阿片類藥物降低機體代謝率、擴張血管，引起人體熱量的重新分配，熱量從中心到外周， 從軀干到四肢分布， 從而低體溫，導致寒顫。傳遞疼痛和體溫信號的纖維的突觸位于對角水平的同一區(qū)域， 疼痛和緊張的情緒可使患者肌肉處于緊張狀態(tài)，可致機體出現(xiàn)寒顫的癥狀。另有研究顯示寒顫可能還與年齡小、 體質(zhì)量低或營養(yǎng)不良、術(shù)前禁食時間延長等相關(guān)[26]，也應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員重視。

3.2 評估 風險的早期識別可以使醫(yī)務(wù)人員提前介入、提前干預，有效消除或降低因風險帶來的不良結(jié)果[27]，因此術(shù)后患者進入復蘇室時需要即刻進行寒顫風險評估。 圍術(shù)期患者低體溫防治專家共識（2017）[28]指出，患者術(shù)后在進入麻醉復蘇室時需及時測量患者體溫，評估患者的低體溫風險。若患者已經(jīng)蘇醒可以交流，則要評估患者的熱舒適度，并預知患者發(fā)生寒戰(zhàn)的風險。 1 項對于4 000 多篇已經(jīng)發(fā)表的抗寒顫文獻的系統(tǒng)評價中指出[24]，根據(jù)不同的寒顫分級應(yīng)該采取不同的治療方案， 而在患者發(fā)生寒顫時立即評估寒顫分級， 能為醫(yī)務(wù)人員制定相對應(yīng)的處理措施提供依據(jù)。Crossley 和Mahajan 主要通過觀察外周血管收縮、 外周發(fā)紺和肌肉活動類型來評估顫抖的強度。Mathew 量表主要評估面部和頸部的束狀以及肌肉活動強度。BSAS 主要評估顫抖的范圍，要求評估人員觀察患者2 min，這包括目視檢查以及觸診頸部、胸部、手臂和腿部。2017 NCS 指南推薦：在所有的寒顫評估工具中，床邊寒顫評估量表更有精準性和可靠性[9]。 經(jīng)過信效度研究的床邊寒顫評估量表作為國際化的寒戰(zhàn)評定標準已被廣泛接受[29-30]。

3.3 干預措施 對于寒顫的干預，需針對寒顫風險因素有目的的進行，并采用循序漸進的方法，優(yōu)先使用非鎮(zhèn)定性治療方法（例如保溫）而不是麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑[31]。 采用直接皮膚保溫的主動體表復溫方式（例如用循環(huán)水變溫毯或充氣式暖風機）結(jié)合主動體內(nèi)中心復溫方式（例如輸入加溫的液體或吸入氣體的加溫）可維持體溫的穩(wěn)定，減少寒顫的發(fā)生[32]。術(shù)后疼痛是寒顫發(fā)生的獨立危險因素[33]，寒顫患者的視覺模擬疼痛評分顯著高于非寒顫組。 美國術(shù)后疼痛管理指南（2016）指出術(shù)后疼痛管理應(yīng)在及時評估的基礎(chǔ)上[34]，根據(jù)疼痛評價結(jié)果及時調(diào)整護理計劃。 圍術(shù)期患者的體溫維持及有效的疼痛控制，能使得患者的自我滿足感和機體舒適程度明顯得到改善[35]。 從心理學角度來說，患者認為寒顫是一種消極的體驗[36]，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者進行必要的心理護理，通過交談緩解甚至消除其緊張心理[37]。 寒顫增加了機體的耗氧量，吸氧可糾正機體的缺氧狀態(tài)，促進機體更好的進行新陳代謝，是現(xiàn)代醫(yī)學中較為安全可靠的輔助治療方法[25]。 盡管在治療寒顫過程中選用的藥物多為曲馬多和哌替啶，但醫(yī)護人員要密切關(guān)注患者服用藥物后可能出現(xiàn)的呼吸不暢和意識模糊等不良反應(yīng)。

3.4 質(zhì)量控制 完善的制度和流程是醫(yī)務(wù)人員的行為指南，治療寒戰(zhàn)雖有許多策略，但大多數(shù)是經(jīng)驗性的[1]，目前國內(nèi)并沒有關(guān)于寒顫的完善的制度，急需管理者從管理層面規(guī)范寒顫評估與干預流程，并健全相關(guān)知識培訓體系， 促進臨床工作開展。 近年來，圍術(shù)期體溫已經(jīng)引起醫(yī)務(wù)人員的足夠認識，圍術(shù)期保溫措施也近完善， 但低體溫僅是寒顫的諸多風險因素中的一種， 寒顫其他相關(guān)的知識也應(yīng)引起重視，培訓體系也需盡早確立。護理管理的關(guān)鍵核心是質(zhì)量管理，而制度流程又是更深一層的關(guān)鍵所在。醫(yī)務(wù)人員在對寒顫進行管理時， 要嚴格進行質(zhì)量把關(guān)控制， 無論是前期的風險評估還是后期的干預措施都需要相關(guān)的工作人員格外注意， 并且要嚴格按照標準流程和程序去進行， 減少影響質(zhì)量控制的主觀因素，使得寒顫的質(zhì)量控制更加科學、嚴謹?？傊?，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)學習寒顫相關(guān)知識， 并接受臨床培訓和考核，將最佳證據(jù)總結(jié)用于與臨床實踐，以期提高護理質(zhì)量。

4 結(jié)論

本研究匯總了復蘇室患者術(shù)后寒顫的評估與干預的16 個最佳證據(jù)， 從風險因素、評估、干預措施和質(zhì)量控制4 個層面進行歸納， 為醫(yī)護人員對寒顫的評估及處理提供了循證依據(jù)。 國內(nèi)外沒有僅與寒顫相關(guān)的指南或?qū)＜夜沧R， 本研究納入的指南均為國外的體溫相關(guān)的臨床指南， 且本研究推薦的寒顫評估量表也來源于國外的指南， 建議各單位在將最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實踐時應(yīng)結(jié)合自身的條件， 充分評估實踐的障礙因素，以確保順利應(yīng)用于臨床。本研究的循證護理實踐并未開展，未來將結(jié)合本科室的現(xiàn)有環(huán)境，就證據(jù)的轉(zhuǎn)換、障礙因素分析及如何應(yīng)用證據(jù)展開討論，將最佳證據(jù)總結(jié)應(yīng)用與臨床實踐中，減少寒顫的發(fā)生率，提高醫(yī)務(wù)人員寒顫相關(guān)知識的認知率，以期提高護理質(zhì)量。