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    膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    2021-11-26 03:14:26田文杰呂毅王凱玲楊勤玲肖奇貴
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2021年18期
    關(guān)鍵詞:肝移植門靜脈膽道

    田文杰 ,呂毅 ,王凱玲 ,楊勤玲 ,肖奇貴

    (西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.肝膽外科;b.精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國家地方聯(lián)合工程研究中心,陜西 西安 710061)

    膽道閉鎖(biliaryatresia,BA)是一種肝內(nèi)、外膽管梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重膽管病, 可在嬰幼兒早期引起病理性黃疸和肝功能衰竭[1]。 膽道閉鎖為小兒肝移植的首要適應(yīng)證[2],術(shù)后 20 年生存率超過 80%[3]。 兒童肝移植成為膽道閉鎖患兒標(biāo)準(zhǔn)化治療手段, 在我國開展晚,兒童肝移植規(guī)模小,病例報(bào)道少,并發(fā)癥觀察預(yù)警相關(guān)報(bào)道匱乏,臨床經(jīng)驗(yàn)有限,而并發(fā)癥的觀察治療及護(hù)理是影響肝移植成功率及患兒生存率的重要因素。 筆者總結(jié)4 例膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防觀察及護(hù)理經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    本組4 例患兒于2019 年1—12 月行肝移植手術(shù)治療。男 1 例,女 3 例,月齡 7~9 個(gè)月,體質(zhì)量 6~10 kg,手術(shù)時(shí)間5.5~8.0 h,術(shù)中出血量120~600 mL,呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間4~17 h,PICU 留置時(shí)間5~18 h,住院時(shí)間32~63 d。 其中先天性膽道閉鎖、膽汁淤積性肝硬化3 例,膽汁淤積性肝硬化失代償期、先天性膽道閉鎖、肝豆?fàn)詈俗冃? 例。 4 例患兒剛出生即出現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染, 且肝移植術(shù)前均有葛西手術(shù)史。4 例患兒中2 例手術(shù)方式為腹腔粘連松解+親體肝移植術(shù),2 例為親體肝移植術(shù)。 其親人作為供體,例行知情同意手續(xù)等術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備, 麻醉誘導(dǎo)期和門靜脈開放時(shí)靜脈輸注三代頭孢抗菌藥物,靜脈滴注前列地爾5~10 μg 后開放肝動(dòng)脈, 肝臟再灌注后及關(guān)腹后行移植肝超聲,確認(rèn)移植肝血流通暢,術(shù)中均留置腹腔引流管;術(shù)后轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit,PICU)。 并發(fā)癥發(fā)生情況:1 例患兒術(shù)后出現(xiàn)肺部多重耐藥菌感染和泌尿系感染,最高體溫39℃,給予動(dòng)態(tài)調(diào)整抗感染方案,落實(shí)保護(hù)性隔離措施,順利出院;1 例術(shù)后第5 天并發(fā)消化道瘺,患兒腹脹明顯觸之較硬,口服亞甲藍(lán),常規(guī)床旁拍片可見氣液平面,考慮腹腔感染懷疑腸瘺,行空腸沖洗造瘺+腹腔沖洗引流術(shù),術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè),對(duì)癥治療及營養(yǎng)支持后病情趨于穩(wěn)定,順利康復(fù)出院。 4 例患兒出院后隨訪至術(shù)后1 年,無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    2.1 血管并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 肝移植術(shù)中凡涉及的血管吻合都可能出現(xiàn)出血、狹窄、血栓、扭轉(zhuǎn),血管瘤等并發(fā)癥,總體發(fā)生率為8%~15%[4]。 兒童肝移植早期移植物失功的最常見因素為血栓形成。 門靜脈栓塞發(fā)生率為5%[5], 最常見的原因是門靜脈細(xì)長、折曲、血液高凝、硬化、吻合技術(shù)以及供受體門靜脈管徑不匹配[6],小兒肝移植受者門靜脈直徑相對(duì)較細(xì),易存在供受體血管不匹配,增加門靜脈血栓發(fā)生率 。 此外葛西手術(shù)史以及反復(fù)膽管炎發(fā)作、膽道閉鎖導(dǎo)致肝硬化, 膽道閉鎖疾病本身均會(huì)引起患兒門靜脈會(huì)出現(xiàn)硬化,增加門靜脈血栓發(fā)生率。

    本組4 例患兒均為血管并發(fā)癥的高危人群,術(shù)后血管并發(fā)癥臨床護(hù)理重點(diǎn)做好以下措施。(1)供肝體積測(cè)量。 本組4 例患兒術(shù)前CT 檢查準(zhǔn)確地測(cè)量供肝體積, 準(zhǔn)確地選用大小合適的肝臟可防止過大的肝葉引起血管壓迫和紐結(jié)。 (2)動(dòng)靜脈壓監(jiān)測(cè)。 術(shù)前準(zhǔn)備2 路動(dòng)靜脈測(cè)壓裝置, 凝血監(jiān)測(cè)設(shè)備及輸液泵監(jiān)測(cè)患者術(shù)中情況。 (3)移植肝血流動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 術(shù)后2 周內(nèi),每天行移植肝超聲檢查,新生兒和移植??谱o(hù)士團(tuán)隊(duì)熟悉各指標(biāo)的臨床意義和參考范圍,動(dòng)態(tài)觀察判斷肝臟及其血管血流 (動(dòng)脈吻合口、 門靜脈、肝動(dòng)脈、上下腔靜脈)情況。 (4)抗凝治療觀察。4例患兒術(shù)后均給予肝素鈉(0.5~15.0)U/(kg·h)微量泵泵入抗凝治療預(yù)防血栓,嚴(yán)密關(guān)注患者凝血,血常規(guī),傷口及引流情況,皮膚出血點(diǎn),實(shí)施有創(chuàng)操作后延長按壓時(shí)間,警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。(5)血栓觀察。觀察患兒有無嚴(yán)重胸悶、氣短、皮膚及口唇青紫等肺栓塞臨床表現(xiàn)。本組4 例患兒經(jīng)過術(shù)后精心治療及護(hù)理,持續(xù)B 超監(jiān)測(cè)肝臟及其血管血流情況, 順利康復(fù)出院,術(shù)后隨訪1 年,未出現(xiàn)血管相關(guān)并發(fā)癥。

    2.2 術(shù)后感染的預(yù)防和控制 膽道閉鎖肝移植術(shù)后患兒圍手術(shù)期免疫系統(tǒng)未發(fā)育成熟,免疫力低下,術(shù)后動(dòng)靜脈置管,長期應(yīng)用抗菌素,術(shù)后腸道細(xì)菌移位、手術(shù)時(shí)間過長、門靜脈阻斷以及免疫功能受抑制等均可發(fā)生各種細(xì)菌真菌, 病毒等局部或全身嚴(yán)重感染,導(dǎo)致急性腎功能衰竭,移植肝功能衰竭,多臟器功能衰竭等[7]。 與成人肝移植相比1 歲以內(nèi)患兒抵抗力及手術(shù)耐受力更差, 預(yù)防和控制術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥面臨更為嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

    本組4 例患兒術(shù)后入住PICU 由移植及兒科??谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)落實(shí)保護(hù)性隔離措施, 患兒所用生活物品均經(jīng)過嚴(yán)格消毒,隔離病房限制人員出入,患兒所用奶瓶、奶嘴等用品經(jīng)開水燙過再使用,防止因抵抗力差引起口腔感染等不適。 進(jìn)行腹腔引流液、尿液、痰液, 動(dòng)靜脈置管血液等細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)及病毒抗原、抗體檢測(cè),觀察體溫,血常規(guī),1-3-β-D 葡聚糖,藥敏試驗(yàn),降鈣素原監(jiān)測(cè),C 反應(yīng)蛋白/巨細(xì)胞病毒DNA,全面排查患者真菌及病毒感染情況。本組1例患兒術(shù)后第1 天出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39℃,血常規(guī)提示:白細(xì)胞 12.56×109,超敏 CRP>10.00 mg/L,考慮與患者術(shù)前葛西手術(shù)病史,長時(shí)間深靜脈置管,動(dòng)靜脈置管有關(guān)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果,動(dòng)態(tài)調(diào)整抗感染方案利奈唑胺+美羅培南、利奈唑胺+美羅培南聯(lián)合卡泊芬靜、 利奈唑胺+美羅培南+卡泊芬靜+更昔洛韋,嚴(yán)格執(zhí)行上述感染護(hù)理管理重點(diǎn),術(shù)后1 周患者體溫正常,順利出院,隨訪至術(shù)后1 年,4 例患兒無感染相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

    2.3 消化道瘺的觀察護(hù)理及術(shù)后營養(yǎng)支持 兒童肝移植并發(fā)消化道穿孔發(fā)生率為 1.0%~5.3%; 死亡率為 20.0%~46.7%。 胃腸道穿孔最為為顯著[8]。 其主要原因?yàn)槭褂么髣┝刻瞧べ|(zhì)激素、 腹部手術(shù)史及術(shù)中醫(yī)源性損傷。腸內(nèi)容物漏出導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失,常造成患者營養(yǎng)不良甚至重度感染。 術(shù)后抗排斥藥物的使用亦不利于抗感染治療,影響移植肝的功能,形成惡性循環(huán)[9]。 本組4 例患兒均為1 歲以內(nèi),不能用語言描述不適癥狀,密切觀察患兒哭鬧及配合情況,警惕患兒食欲差、精神及反應(yīng)差、四肢循環(huán)差、腹部體征等問題。本組1 例患兒術(shù)后第3 天進(jìn)食安敏健,術(shù)后第4 天出現(xiàn)高熱, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)為 2.103×109/L,腹腔引流管引出乳糜色液,有乳白色沉淀物,引流量大約259 mL,腹脹癥狀及腹膜刺激征明顯,給予患兒禁飲食,持續(xù)胃腸減壓,監(jiān)測(cè)腹圍,肛管排氣,考慮為消化道瘺。剖腹探查見肝斷面粘連處空腸管,膽腸吻合口上方約5 cm 處有一直徑約1 cm 破損口,行空腸修補(bǔ)造瘺,腹腔粘連修補(bǔ)術(shù)。圍手術(shù)期合理給予腸外營養(yǎng)可促進(jìn)傷口組織及臟器功能恢復(fù)。 由于患兒為9 月齡,術(shù)前健康狀況差,未添加輔食,患兒術(shù)后早期給予靜脈營養(yǎng)支持(1~2)g/kg 補(bǔ)充熱卡,體溫恢復(fù)正常,消化道功能恢復(fù),經(jīng)口胃腸營養(yǎng)攝入增加。 患兒順利康復(fù)出院后定期兒科門診復(fù)查生長發(fā)育情況,監(jiān)測(cè)體質(zhì)量,術(shù)后隨訪1 年無嚴(yán)重消化道并發(fā)癥出現(xiàn)。

    2.4 膽道并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥被稱為肝移植的“阿喀琉斯之踵”[10]。 兒童膽管細(xì)小、壁薄,膽道并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá) 23.6%[11]。本組患兒術(shù)后2 周內(nèi),每天行移植肝超聲檢查,判斷肝臟及膽道情況,之后每周2 次,特殊患者增加檢查頻次,術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者肝酶、膽紅素及皮膚鞏膜黃染變化情況。 嚴(yán)密觀察患者腹部腹膜刺激征及患兒精神狀況,監(jiān)測(cè)腹圍。術(shù)后早期正常腹腔引流管顏色為淡紅色,逐漸變?yōu)榈S色,當(dāng)腹腔引流管顏色變?yōu)樽攸S色、黃綠色和膽汁顏色一樣時(shí),警惕膽漏的發(fā)生。本組4 例均術(shù)后留置腹腔引流管, 術(shù)后順利康復(fù)出院。 隨訪至術(shù)后1 年,未出現(xiàn)膽道并發(fā)癥。

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