老年腫瘤患者跌倒評(píng)估及管理最佳證據(jù)總結(jié)

蔡瑩瑩 ，張俊峰 ，鄭可欣 ，張?zhí)m芳 ，余璐萍 ，曾文 ，陳夢云 ，黃瓊珊

（1.揭陽市人民醫(yī)院 a.腫瘤內(nèi)科三科；b.護(hù)理部，廣東 揭陽 522000；2. 東莞市松山湖中心醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 東莞 523325；3. 珠海市慢性病防治中心 精神科二區(qū)，廣東 珠海 515000；4. 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 放療科，廣東 廣州 510400；5. 中山市人民醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 中山 528400）

跌倒是指患者因不自主、 非故意的突發(fā)體位改變而倒在地面或其他比原始位置更低的平面上的狀態(tài)[1]。研究表明，69%的老年人在進(jìn)行腫瘤手術(shù)、放療或化療后的2～3 個(gè)月，在居家環(huán)境或住院期間至少發(fā)生過1 次跌倒，其中51.4%的老年腫瘤患者至少發(fā)生過2 次跌倒[2]，遠(yuǎn)高于全球范圍內(nèi)其他老年人33.3%的跌倒發(fā)生率[3]。 跌倒不僅會(huì)造成皮膚損傷、骨折等，還會(huì)導(dǎo)致其因害怕再次跌倒而減少活動(dòng)，繼而導(dǎo)致功能喪失、病情加重和生活質(zhì)量的下降，甚至導(dǎo)致死亡[4]。 美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）明確指出：評(píng)估能有效識(shí)別老年腫瘤患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)防其跌倒的發(fā)生[2]。 然而，Guerard 等[5]的調(diào)查顯示，在最近 6 個(gè)月發(fā)生過跌倒的老年腫瘤患者中， 僅有10%受到了醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注、評(píng)估和干預(yù)。 這表明在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于老年腫瘤患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防仍然不足。 雖然目前我國已有預(yù)防老年人跌倒的專家共識(shí)，但老年腫瘤患者因使用治療腫瘤的藥物、腫瘤惡化導(dǎo)致的抑郁和癌性疼痛等因素， 導(dǎo)致老年腫瘤患者跌倒的高危因素與非腫瘤老年人相比存在特異性[2]。 鑒于此，本研究總結(jié)預(yù)防老年腫瘤患者跌倒的最佳證據(jù)， 以期為臨床有效干預(yù)提供一定的參考和依據(jù)。

1 方法

1.1 確定問題 使用Johns Hopkins 的PICO 模式確定問題[6]，P（population）：老年腫瘤患者；I（intervention）：預(yù)防跌倒的干預(yù)措施；C（comparison）：常規(guī)預(yù)防跌倒護(hù)理措施；O（outcome）：住院期間跌倒發(fā)生率、護(hù)士對(duì)預(yù)防老年腫瘤患者跌倒循證策略的依從性、 護(hù)士跌倒相關(guān)知識(shí)的掌握程度。

1.2 檢索策略 以（“Older adult” OR “older” OR“aged” OR “aging” OR “elderly” OR “the old” OR“old* people” OR “old* person” OR “seniors” OR“senior citizen” OR “geriatric”）AND（“Oncology” OR“cancer” OR “neoplasms” OR “tumo*r” OR “carcinoma” OR “malignancy”）AND（“Accidental falls” OR“fall*” OR “fall injuries”）為英文檢索詞，以“老年/老年人/老人”和“腫瘤/癌癥/惡性腫瘤/瘤”和“跌倒/意外跌倒/跌落/意外跌下/滑倒”為中文檢索詞，分別檢索 Up to Date、BMJ best practice、JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、Cochrane 圖書館、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、 加拿大臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐網(wǎng)（Canadian Medical Association，CMA）、 蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、美國國家綜合癌癥網(wǎng) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、 歐洲腫瘤學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）、美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)（American Geriatrics Society，AGS）、英國老年醫(yī)學(xué)會(huì) （British Geriatrics Society，BGS）、 醫(yī)脈通、CINAHL、PubMed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為建庫至2020 年 11 月。 檢索策略以 PubMed 為例，如圖 1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為老年腫瘤患者；研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、文獻(xiàn)綜述、隨機(jī)對(duì)照研究；發(fā)表語言為英文或中文。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文的文獻(xiàn)； 文獻(xiàn)類型為摘要或研究計(jì)劃書；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果低的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）指南質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用2017 版《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）評(píng)價(jià)工具[7]。 該工具分為 6 個(gè)領(lǐng)域，共 23 個(gè)條目。 采用Likert 7 級(jí)評(píng)分法，將每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”依次賦值1~7 分，得分越高代表該條目符合程度越高。每個(gè)條目單個(gè)領(lǐng)域的最大可能得分＝7 分×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者人數(shù)， 最小可能得分＝1分×條目數(shù)×評(píng)價(jià)者人數(shù)，每個(gè)領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域中條目分?jǐn)?shù)的總和的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%[8]。 指南推薦級(jí)別：C 級(jí)推薦（單個(gè)領(lǐng)域的百分比均＜50%），B級(jí)推薦（單個(gè)領(lǐng)域的百分比＞50%、占6 個(gè)領(lǐng)域的比例在1/2～2/3），A 級(jí)推薦 （單個(gè)領(lǐng)域的百分比＞50%、占 6 個(gè)領(lǐng)域的比例≥2/3）。 （2）證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 根據(jù)證據(jù)來源的原始文獻(xiàn)類型分別采用對(duì)應(yīng)的JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。（3）專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用 JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版的專家意見和專業(yè)共識(shí)類質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。（4）最佳實(shí)踐信息冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)綜述質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)綜述采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)綜述質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。最佳實(shí)踐信息冊(cè)則追溯證據(jù)來源的系統(tǒng)評(píng)價(jià)以評(píng)價(jià)質(zhì)量。 （5）隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)策略 由2 名已獲南方醫(yī)院Joanna Briggs 循證護(hù)理合作中心“臨床循證護(hù)理師”資格的研究者（第一學(xué)歷均為碩士研究生）分別獨(dú)立完成。 當(dāng)2 名研究者有分歧時(shí)，與第3 名研究者（已獲南方醫(yī)院Joanna Briggs 循證護(hù)理合作中心 “臨床循證護(hù)理師”資格）討論并達(dá)成一致。 若不同證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先原則。

1.6 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別 來源于JBI 的證據(jù)，直接采用其證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別。非源于JBI 的證據(jù)，則采用澳大利亞2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[10]進(jìn)行證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別預(yù)分級(jí)。 預(yù)分級(jí)后，再采用GRADE 系統(tǒng)證據(jù)升、降級(jí)因素進(jìn)行最終判斷。最后，根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，確定證據(jù)推薦級(jí)別為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）或 B 級(jí)推薦（弱推薦）。 指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)和最佳實(shí)踐信息冊(cè)則追溯至原始文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)劃分。 證據(jù)等級(jí)劃分由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行， 若有分歧，則由循證小組所有成員開會(huì)討論決定。證據(jù)推薦級(jí)別劃分通過召開專家會(huì)議決定。共13 名專家參加本次會(huì)議，其中，主任護(hù)師2 名，副主任護(hù)師2 名，主管護(hù)師4 名，護(hù)師5 名；碩士研究生1 名，本科6 名，大專 6 名；工作年限＞20 年 7 名，20～10 年 3 名，＜10年 3 名。

1.7 資料的提取 2 名研究者提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容并交叉核對(duì)，內(nèi)容包括：作者、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)性質(zhì)、題目、發(fā)表年限、證據(jù)內(nèi)容或研究結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果見圖2。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。 文獻(xiàn)篩選由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行；意見不一致時(shí)，由第3 名研究者進(jìn)行仲裁。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入3 篇指南， 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)綜述質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共檢索到系統(tǒng)評(píng)價(jià) 1 篇[13]，文獻(xiàn)綜述 7 篇[14-15，17-21]，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。 結(jié)果顯示：1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13]和1 篇文獻(xiàn)綜述[14]所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，均納入；1 篇文獻(xiàn)綜述[15]除條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？ ”和條目6“是否由2 名或2 名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)？ ”評(píng)價(jià)結(jié)果均為“不清楚”外，其余條目均評(píng)價(jià)為“是”，整體質(zhì)量高，納入；5 篇文獻(xiàn)綜述[17-21]在條目 2、3、5、6、8、9 評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”或“不清楚”，整體質(zhì)量低，予排除。 最終納入1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13]和 2 篇文獻(xiàn)綜述[14-15]。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)綜述的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共檢索到隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)10 篇。 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21]條目4“是否對(duì)研究對(duì)象采取了盲法？”和條目5“是否對(duì)干預(yù)者采取了盲法？ ”評(píng)價(jià)均為“否”，條目6“是否對(duì)結(jié)果測評(píng)者采取了盲法？ ”評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余條目均評(píng)價(jià)為“是”，整體質(zhì)量高，納入；9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在條目1 “研究對(duì)象分配是否真正采取了隨機(jī)化分組？ ”、條目2“分組方案是否采取了分配隱藏？ ”、 條目4 “是否對(duì)研究對(duì)象采取了盲法？ ”、條目 5“是否對(duì)干預(yù)者采取了盲法？ ”、條目 6“是否對(duì)結(jié)果測評(píng)者采取了盲法？ ”、條目13“研究設(shè)計(jì)是否合理？ 在研究實(shí)施和分析過程中是否有偏離標(biāo)準(zhǔn)RCT 之處？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”或“不清楚”，整體質(zhì)量低，予排除。 最終納入1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[21]。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 從7 篇文獻(xiàn)中提取、匯總成跌倒風(fēng)險(xiǎn)初步篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估、干預(yù)措施3 個(gè)維度，共26 條證據(jù)，見表4。

表4 預(yù)防老年腫瘤患者跌倒的最佳證據(jù)匯總

續(xù)表4

3 證據(jù)描述

3.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)初步篩查 使用經(jīng)過檢驗(yàn)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查工具進(jìn)行評(píng)估是有效識(shí)別老年腫瘤患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防跌倒的前提。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期對(duì)所有老年腫瘤患者（年齡≥65 歲）進(jìn)行包括跌倒史、平衡能力和步態(tài)在內(nèi)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)初步篩查。 目前臨床常用的跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查工具除了Hendrich Ⅱ跌倒因素模型量表（Hendfich Ⅱ Fall Risk Model，HFRM）和計(jì)時(shí)起步測試（Time Up & Go Test,TUG test），還有 Morse跌倒評(píng)估量表（Morse Fall Scale，MFS）、托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（St Thomas’s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients, STRATIFY）。 劉麗香等[22]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明：與Morse 跌倒評(píng)估量表、托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具相比，Hendrich Ⅱ跌倒因素模型量表靈敏度更高，更能有效識(shí)別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的患者。與計(jì)時(shí)起步測試（Level 2b，B 級(jí)推薦）相比，HendrichⅡ跌倒因素模型量表（Level 1c，A 級(jí)推薦）不僅包括起立-行走測試，還對(duì)患者的意識(shí)、抑郁狀態(tài)、排泄方式等進(jìn)行綜合評(píng)估， 故更適用于臨床老年腫瘤患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的初步篩查。

3.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估 跌倒風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估是針對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)初步篩查為高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行的綜合評(píng)估，以明確導(dǎo)致患者跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的具體因素。隨著年齡增長，老年患者常診斷有多個(gè)慢性疾病，例如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，而不同疾病類型導(dǎo)致跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的因素也具有其特異性[23]。 因此，對(duì)于老年腫瘤患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，除了需評(píng)估導(dǎo)致老年患者跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的因素外，還需要考慮腫瘤相關(guān)因素。證據(jù)推薦，除評(píng)估包括肌力、行動(dòng)輔助器具、血壓、視力、環(huán)境、鞋類等導(dǎo)致老年患者跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的因素外， 還需評(píng)估腫瘤治療帶來的神經(jīng)系統(tǒng)、 藥物不良反應(yīng)的影響和癌癥疼痛情況。 常用的腫瘤治療藥物，例如：紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑等神經(jīng)毒性化療藥物，嗎啡、芬太尼、羥考酮等阿片類藥物，均會(huì)增加老年腫瘤患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)[2，21]。同時(shí)，因老年患者常有多重用藥史，所以除評(píng)估患者多重用藥史、用藥依從性外，還需全面評(píng)估用藥方案的合理性及藥物間的相互作用。隨著疾病進(jìn)展，患者癌癥疼痛發(fā)生率高達(dá)66%[24]， 癌癥疼痛的嚴(yán)重程度與導(dǎo)致跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的抑郁狀態(tài)呈正相關(guān)[25]。 因此，對(duì)于老年腫瘤患者，尤其是晚期腫瘤患者，癌癥疼痛的評(píng)估亦尤其重要。

3.3 干預(yù)措施 歐洲抗癌行動(dòng)聯(lián)合組織（European Partnership for Action Against Cancer, EPAAC）明確指出：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team, MDT）是腫瘤患者最佳的綜合照護(hù)模式[26]。 預(yù)防老年腫瘤患者跌倒需要包括老年病學(xué)臨床醫(yī)生、 康復(fù)專業(yè)人員在內(nèi)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，從功能鍛煉、設(shè)備、血壓管理、藥物、環(huán)境改造、健康教育多方面進(jìn)行綜合干預(yù)。郭曉貝等[27]研究證明，患者的參與能有效調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，提高其預(yù)防跌倒的知識(shí)、態(tài)度和行為，有效預(yù)防跌倒發(fā)生。 此外，照顧者預(yù)防跌倒的知識(shí)、態(tài)度和行為也與患者跌倒的發(fā)生密切相關(guān)[28]。 故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者共同討論跌倒的預(yù)防， 并鼓勵(lì)家屬的積極參與，制定家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。 王艷等[29]研究指出：個(gè)體化的健康教育能提高患者知識(shí)水平， 從而改變其健康信念，促進(jìn)其健康行為的發(fā)生。 因此，預(yù)防老年腫瘤患者跌倒， 不僅需引導(dǎo)患者及其照顧者積極參與， 還需根據(jù)實(shí)際情況向患者及其照顧者提供健康教育，例如指導(dǎo)患者和（或）家屬使用日歷、藥盒等方式保障按時(shí)服藥；征得患者同意后，可以向個(gè)案管理師或藥劑師咨詢， 也可以向其家屬了解患者藥物依從情況，并探討過程中遇到的任何挑戰(zhàn)[2]。

4 結(jié)論

本研究匯總老年腫瘤患者跌倒評(píng)估及管理的最佳證據(jù)，從跌倒風(fēng)險(xiǎn)初步篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估、干預(yù)措施3 個(gè)維度進(jìn)行歸納，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了循證依據(jù)。 但由于本研究納入的證據(jù)均來源于國外，因此，最佳證據(jù)的運(yùn)用還需結(jié)合醫(yī)護(hù)人員專業(yè)判斷、患者需求和偏好、應(yīng)用證據(jù)的場景等因素，評(píng)估證據(jù)的可行性和適宜性，并分析證據(jù)應(yīng)用的障礙和促進(jìn)因素，以制訂符合我國臨床實(shí)踐的老年腫瘤患者跌倒評(píng)估及管理策略。