上頜第二恒磨牙根管預備后錐度和寬度與牙根抗壓性能的相關性研究

謝金玲

根管治療是牙髓治療學的重要組成部分之一，而根管預備是根管治療的最主要步驟之一，既往多采用手銼進行根管預備，操作費時費力，隨著醫(yī)療技術水平及器械的快速發(fā)展，不銹鋼K銼、鎳鈦器械等逐漸應用于根管預備中，機用根管銼的材料為鎳鈦合金，具有超彈性、柔韌性好等特點，在彎曲根管中具有優(yōu)良順應性，在提高根管預備效率、減少醫(yī)患疲勞方面具有重要作用[1-2]。近年來，越來越多的研究指出根管預備的程度對牙根抗壓性能有重大影響[3-4]。在根管預備過程中，需確定3個關鍵參數：工作長度、錐度和寬度，合理的錐度和寬度是保障牙根抗壓性能的關鍵[5-6]。上頜第二恒磨牙是對人體口腔系統(tǒng)起著重要作用的牙，其解剖位置特殊、根管變異復雜成為國內外學者研究的熱點[7-8]。但臨床鮮有文獻研究上頜第二恒磨牙根管預備后錐度和寬度與牙根抗壓性能的相關性，本研究首次對此進行探究，旨在為上頜第二恒磨牙根管治療提供數據參考。

1 材料與方法

1.1 材料

選取2017 年3 月～2020 年8 月間烏魯木齊市口腔醫(yī)院因正畸新鮮拔除的上頜第二恒磨牙91 顆;ZOOM-630E型體視顯微鏡(上海長方光學儀器有限公司)；TR-11號金剛砂車針(咸陽華諾醫(yī)療器械有限公司)；不銹鋼K銼(深圳市鼎點醫(yī)療器械有限公司)；M3-PRO系列鎳鈦器械(常州益銳醫(yī)療器材有限公司)；AH-PLUS糊劑、牙膠尖(登士柏牙科有限公司,德國)；Beefill熱牙膠機、SILVER根管治療機、Raypex6根測儀(VDW公司，德國)；P5超聲儀(必蘭公司，法國)；HY-932C型萬能材料試驗機[東莞恒宇儀器(中國)有限公司]。

1.2 方法

91 顆上頜第二恒磨牙均于立體顯微鏡觀察牙根發(fā)育完成、無牙根折裂、無根管治療史，儲存于蒸餾水中，采用P5超聲儀，截冠后潔治去除牙周膜和牙結石，使用金剛砂車針去除冠部，保留12 mm左右牙根，用不銹鋼K銼、鎳鈦器械進行根管預備(本文方法的根管壁牙本質裂紋率為10%)，預備完成后均使用AH-PLUS糊劑+牙膠尖常規(guī)法側方加壓充填根管，完成充填后攝片，確保充填到位，使用義齒基托樹脂包埋固定牙根，并在萬能材料試驗機上進行疲勞實驗和力學實驗。根據疲勞實驗后掃描電鏡下是否出現裂紋分為有裂紋組(n=30)、無裂紋組(n=61)。

1.3 實驗方法

疲勞實驗[9]：將離體牙根標本置于IJKLMNJ型萬能材料試驗機上，采用15 kg載荷以12 Hz頻率沿著牙體長軸方向對標本進行循環(huán)加載，共計加載90 萬次。

力學實驗[10]：將離體牙根標本置于IJKLMNJ型萬能材料試驗機上，采用#25側壓針插入根管直至接觸到牙膠，止動片置于側壓針牙根工作長度短于2 mm處，作為最大載荷長度。以垂直斷面壓力2 mm/min速度加載，加載頭持續(xù)勻速對被測牙根加載，直至牙根折裂。

1.4 記錄方法

立體顯微鏡下觀察疲勞實驗前后結果，觀察并記錄兩組疲勞實驗前后各標本牙根表面狀況，采用Raypex6根測儀測量并記錄兩組根管預備后根管口直徑、根尖孔直徑(圖 1)、錐度，記錄每顆離體牙根力學實驗中出現裂隙時的最大載荷。采用Pearson分析根管預備后根管口直徑、根尖孔直徑、錐度與最大載荷的相關性，并進一步進行偏相關性分析，并分析根管口直徑、根尖孔直徑、錐度預測牙根抗壓性能的價值。

圖 1 根管內徑測量示意圖

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 疲勞實驗前后電鏡掃描結果

疲勞實驗前各標本牙根表面狀況相似，均無皸裂，疲勞實驗后，30 顆牙出現裂紋，61 顆牙無裂紋，裂紋率為32.96%。有裂紋組出現橫向、縱向裂紋，以縱向裂紋多見，且頰舌面裂紋較近遠中面的裂紋多，裂紋集中于根中上1/3，根尖1/3較少。

2.2 根管預備后寬度、牙根抗壓性能比較

有裂紋組根管口直徑、根尖孔直徑、錐度較無裂紋組高，最大載荷較無裂紋組低(P<0.05)(表 1)。

2.3 根管預備后錐度和寬度與牙根抗壓性能的相關性

采用Pearson進行相關性分析顯示，根管口直徑(r=-0.680，P<0.001)、根尖孔直徑(r=-0.686，P<0.001)、錐度(r=-0.669，P<0.001)與最大載荷存在負相關關系(圖 2～4)。

2.4 偏相關分析

偏相關性分析顯示，將年齡、性別等因素控制后，根管口直徑、根尖孔直徑、錐度仍與最大載荷有關(P<0.05)(表 2)。

表 1 兩組根管預備后錐度、寬度、牙根抗壓性能比較

圖 2 根管口直徑與最大載荷的關系 圖 3 根尖孔直徑與最大載荷的關系 圖 4 錐度與最大載荷的相關性

表 2 偏相關分析

2.5 牙根管預備后錐度和寬度預測牙根抗壓性能的ROC

采用ROC分析獲取根管口直徑、根尖孔直徑、錐度預測牙根抗壓性能的AUC、cut-off值、敏感度、特異度，結果顯示根管口直徑、根尖孔直徑、錐度預測牙根抗壓性能的AUC均大于0.7，其中根管口直徑預測的AUC最大，為0.785，cut-off值下預測敏感度為83.33%、特異度為62.30%(P<0.05)(圖 5、表 3)。

圖 5 牙根管預備后錐度和寬度預測牙根抗壓性能的ROC

表 3 牙根管預備后錐度和寬度預測牙根抗壓性能的分析結果

3 討 論

上頜第二恒磨牙與第一恒磨牙相似，但其容積小、變異大，且由于上頜第二恒磨牙頰側兩根分叉度較小，且向遠中偏斜，頰根與腭根分叉度也較上頜第一恒磨牙小，導致根管治療操作中術野受限，難度較高[11-12]。根管預備是清理根管系統(tǒng)內感染的重要步驟，研究證實，根管預備的尺寸越大，切削受感染的根管壁牙本質越多，越有利于提高化學清創(chuàng)效果，但也會影響牙根負荷能量，治療后折裂風險增加[13-15]。

本研究以91 顆因正畸新鮮拔除的上頜第二恒磨牙作為實驗對象，均無皸裂，于根管預備后進行疲勞實驗，結果發(fā)現其中30 顆牙出現裂紋，占比32.97%，裂紋多為縱向裂紋，且頰舌面裂紋多于近遠中面，集中于根中上1/3處。由此可見，部分上頜第二恒磨牙根管預備后牙根抗壓性能降低，易引發(fā)折裂，不利于患者遠期預后。本研究通過對比分析，發(fā)現有裂紋的上頜第二恒磨牙根管口直徑、根尖孔直徑、錐度明顯高于無裂紋的上頜第二恒磨牙，最大載荷低于無裂紋的上頜第二恒磨牙，提示上頜第二恒磨牙根管預備后根管口直徑、根尖孔直徑、錐度可能與最大載荷有關。筆者認為，維持根管的原有解剖形態(tài)是確保根管壁應力均勻分布的關鍵，根管預備過程中為清理根管系統(tǒng)內感染，一般會切削受感染的根管壁牙本質，導致牙根根管的寬度和錐度變大，且有時為盡可能清除感染，會切削更多根管壁牙本質，進一步增加牙根根管的寬度和錐度，根管壁厚度變薄。根管壁牙本質的厚度被證實與根管所能承受的側向壓力直接相關[16-18]。因此寬度和錐度越大牙根力學性能越低，從而降低其耐疲勞性。本研究進一步通過相關性分析，發(fā)現根管口直徑、根尖孔直徑、錐度與最大載荷呈負相關，且在排除了年齡、性別等因素影響后，根管口直徑、根尖孔直徑、錐度仍與最大載荷存在顯著關聯性，證實上頜第二恒磨牙根管預備后錐度和寬度與牙根抗壓性能密切相關，錐度和寬度越大，牙根抗壓性能越差。由此可見，根管預備前了解上頜第二恒磨牙根管原始錐度和寬度，遵循原始錐度及寬度進行根管預備，盡量減少不必要的根管壁切削是非常有必要的。

新近研究指出，應事先掌握根管原始寬度和錐度，充分考慮根管成形和清理情況，并結合后期修復計劃，確定根管預備的寬度和錐度大小，做到每個根管預備錐度的個性化，有助于改善根管治療的遠期預后[19-20]?；谏鲜鰧嶒灲Y果，本研究進一步通過ROC曲線分析，發(fā)現根管口直徑、根尖孔直徑、錐度預測牙根抗壓性能的AUC均大于0.7，能滿足臨床預測需求，均具有良好預測效能，其中根管口直徑預測的AUC高達0.785，可為臨床預測牙根管預備后抗壓性能提高更準確數據參考，從而指導相關治療方案的制定和施行。但需要注意的是，牙根管預備后根管口直徑單獨預測牙根抗壓性能存在特異度偏低的不足，而根尖孔直徑、錐度預測牙根抗壓性能的特異度均較高，但預測敏感度較低，故臨床可聯合根管口直徑、根尖孔直徑、錐度對牙根抗壓性能進行預測，可能有助于改善預測效能，本研究受多種實驗條件的限制，未對牙根管預備后各指標聯合預測牙根抗壓性能的效能進行檢驗，這也是本研究的不足之處，有待后續(xù)研究進一步完善。此外，需要指出的是：不同的根管填充方法也被證實與牙根抗壓性能密切相關[21-22]，因此上頜第二恒磨牙的根管治療不僅要考慮根管預備的錐度和寬度，且需根據患者具體情況選擇合適根管填充方法，以改善牙根抗壓性能，改善患者預后。

綜上可知，上頜第二恒磨牙根管預備后錐度和寬度與牙根抗壓性能呈明顯負相關，且根管口直徑、根尖孔直徑、錐度在預測牙根抗壓性能方面均具有良好效能，可為臨床制定針對性治療措施提供參考。上頜第二恒磨牙根管預備后錐度和寬度與牙根抗壓性能顯著相關，可輔助臨床對牙根抗壓性能進行預測，從而指導臨床制定針對性治療措施，具有較高臨床應用價值。