鎖骨上動脈皮瓣在口腔癌術后缺損修復中的應用

閆星泉 令狐清溪 張澤君 南欣榮

1. 030001 太原， 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔頜面外科； 2. 山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院

口腔癌根治后的組織缺損會嚴重影響患者的語音、吞咽和張口等功能，因此需要同期進行修復重建。臨床上除常用的皮瓣外，不少學者使用鎖骨上動脈皮瓣對口腔頜面部惡性腫瘤術后缺損進行修復，取得較為滿意的效果[1]，也有學者認為該皮瓣的使用需要進行旋轉或復雜的折疊，限制了其在口腔軟組織缺損修復中的應用[2]。本文對使用鎖骨上動脈皮瓣修復口腔癌術后組織缺損的臨床經(jīng)驗進行總結，以供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019 年1 月～2020 年12 月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔頜面外科使用鎖骨上動脈皮瓣修復口腔癌術后組織缺損的患者7 例(頰癌4 例，舌癌2 例，口底癌1 例)。2017 年8 版美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)TNM分期標準對所有患者進行分期。

1.2 手術方法

術前超聲對患側頸橫動靜脈檢查并定位鎖骨上動脈的分出點。術中先行患側肩胛舌骨上頸淋巴清掃術，保留頸外靜脈下1/3段以供皮瓣靜脈回流。頰癌患者常規(guī)經(jīng)下唇正中入路翻起唇頰組織瓣，沿腫瘤周圍2 cm處正常組織在皮下脂肪層水平將包括頰肌在內(nèi)的腫瘤組織完整切除；如腫瘤位置靠后，需行下頜骨升支前緣截骨術。舌癌患者如口底無明顯受累，可經(jīng)口入路行保留部分口底黏膜的1/3舌或半舌切除，若腫瘤累及口底黏膜則需翻起唇頰瓣并同期做腫瘤外側的下頜骨方塊切除。對口底癌患者，翻起唇頰瓣后需將口底腫瘤、舌腹組織及鄰近的方塊下頜骨整體切除。

1.3 皮瓣制備要點

參考術前血管定位情況，首先在肩胛舌骨肌及胸鎖乳突肌交叉處解剖尋找頸橫動靜脈，在鎖骨上緣、胸鎖乳突肌后緣及頸外靜脈組成的三角區(qū)域內(nèi)順行解剖找到鎖骨上動脈發(fā)出點，以此血管蒂走形為長軸，結合原發(fā)灶缺損大小在三角肌表面設計包括鎖骨上動脈發(fā)出點的梭形皮瓣。切開皮瓣遠端皮膚至深筋膜深面，在三角肌肌膜表面由外向內(nèi)翻起皮瓣，解剖至鎖骨下緣水平時需結合透光試驗再次確定鎖骨上動脈及其細小分支的走形，保證血管蒂兩側組織寬度不少于2 cm，結扎切斷頸橫動靜脈斜方肌分支后在鎖骨上窩將斜方肌前緣、前斜角肌淺面的組織作為蒂部整體游離至頸橫動靜脈和頸外靜脈的起始處為止。去除或不去除皮瓣蒂部皮膚，將皮瓣旋轉至組織缺損處，蒂部通過隧道轉移或者直接嵌合至頸部縱切口處，頸部常規(guī)置負壓引流，肩部供區(qū)行周圍組織潛行分離后使用減張扣縫合關閉。

1.4 術后護理及隨訪

術后護理同常規(guī)帶蒂皮瓣手術，患者術后1、3、6、12 月對其局部功能和供受區(qū)外形進行隨訪。

2 結 果

2.1 患者的基本資料

7 例患者的基本資料見表 1。

2.2 患者的預后狀況分析

7 例口腔癌患者術后皮瓣均成活，1 例頰癌患者術后出現(xiàn)下頜骨外側皮膚瘺管，經(jīng)換藥后愈合。1 例舌癌患者出現(xiàn)口腔-頸部術區(qū)交通，經(jīng)延長鼻飼時間、頜下加壓包扎處理后愈合，其余患者傷口一期愈合。皮瓣平均大小為6 cm×8 cm，7 例患者供區(qū)均一期拉攏縫合，順利愈合，肩部切口使用減張扣縫合后需延遲(術后4 周)拆線。7 例患者局部功能良好，供受區(qū)外形可接受。

表 1 7 例患者資料

2.3 典型病例

患者男性，62 歲，因“左頰部菜花狀腫物生長伴疼痛1 月余”就診，病理檢查示“高分化鱗狀細胞癌”，于全麻下行“左側肩胛舌骨上頸淋巴清掃術+左頰惡性腫瘤局部擴大切除術+左側下頜骨方塊切除術+左鎖骨上動脈皮瓣轉移修復術”，皮瓣大小約6 cm×15 cm，術后隨訪16 個月，患者張口度正常，左肩關節(jié)功能未見障礙，未見腫瘤局部復發(fā)及頸部轉移(圖 1)。

A: 左側頰癌原發(fā)灶； B： 術前患側頸部皮瓣供區(qū)； C: 皮瓣設計； D: 肩胛舌骨上頸淋巴清掃術； E: 頰癌原發(fā)灶切除；F：帶蒂皮瓣制備完成； G： 術后16 月口內(nèi)皮瓣愈合情況； H： 術后16 月患側頸肩部皮瓣供區(qū)瘢痕

3 討 論

3.1 鎖骨上動脈皮瓣修復口腔癌術后缺損的適應證

口腔癌包括舌癌、頰癌、上頜/下頜牙齦癌、口底癌、腭癌和磨牙后區(qū)癌等。舌癌因無解剖屏障，容易發(fā)生早期轉移。本文2 例舌癌患者均為T1N0M0，術中未發(fā)現(xiàn)舌淋巴結及頸淋巴結轉移證據(jù)，因此術中保留了下頜舌骨肌、舌骨舌肌等肌性口底結構。如果行舌-口底-頜下組織的貫通式切除，鎖骨上動脈皮瓣因組織量較小，存在術后口腔-頸部術區(qū)交通的風險[3]。目前舌癌的間室切除理念不斷被學者們接受[4-5]，對于晚期舌癌(Ⅲ～Ⅳ期)暫時性離斷下頜骨逐漸成為常規(guī)，因此單純行1/3或半舌切除+頸清掃處理舌癌應慎重?？诘追譃榍翱诘缀秃罂诘變蓚€區(qū)域，前口底癌因位置靠前甚至跨越對側，采用鎖骨上動脈皮瓣修復此處缺損蒂長略顯不足；類似舌癌缺損修復，側口底癌因皮瓣容積限制，應謹慎選擇病例，本文中使用鎖骨上動脈皮瓣修復了1 例T1N0M0的側口底癌患者，同樣也保留了部分口底肌群。上頜/下頜牙齦癌如處于臨床Ⅰ～Ⅱ期，行上頜骨部分切除或牙齦-頜-頸聯(lián)合根治即可；若是臨床Ⅲ～Ⅳ期，需行上頜骨次全切除或下頜骨部分或半側切除術，此時鎖骨上動脈皮瓣無論是距離(修復上頜)還是容積均不適合選擇。早期頰癌(包括沒有侵犯皮下組織的前頰癌和無咀嚼肌間隙累及的后頰癌)行腫瘤局部擴大切除同期行或不行下頜骨升支方塊切除后的缺損使用鎖骨上動脈皮瓣是可行方案，文中4例頰癌患者使用該皮瓣修復均取得了較為滿意的效果。對于需要洞穿型切除的頰癌，可用該皮瓣修復口腔黏膜或面部皮膚單側缺損，本研究采用股前外側皮瓣聯(lián)合鎖骨上動脈皮瓣修復1例晚期頰癌切除后面部洞穿型缺損。鎖骨上動脈皮瓣修復磨牙后區(qū)癌術后缺損同后頰癌。硬腭癌術后缺損因位置靠上，蒂長不足及需要復雜旋轉等缺點限制了該皮瓣的使用。綜合分析，基于口腔的解剖特點及口腔癌的生物學行為，鎖骨上動脈皮瓣僅適合修復早期口腔癌(舌癌、口底癌和頰癌)術后的小范圍缺損。與其在口咽、下咽及腮腺區(qū)、頸部皮膚缺損的修復應用相比，其在口腔癌術后缺損修復中的適應證較窄[6-8]。

3.2 鎖骨上動脈皮瓣與其它皮瓣的優(yōu)缺點比較

諸多臨床實踐證明鎖骨上動脈皮瓣具有很多優(yōu)勢[9-10]：(1)血管解剖恒定、制備簡單；(2)皮膚顏色質地與面頸部相近；(3)皮瓣為柔軟的筋膜皮瓣，修復口腔、口咽和下咽等部位缺損時無臃腫；(4)該皮瓣為帶蒂皮瓣，不需要顯微血管吻合；(5)供區(qū)皮瓣寬度<8 cm時，常可以一期關閉，遠期無明顯功能障礙；(6)對于頸部有放療史或鎖骨上區(qū)未涉及的頸清史的患者，鎖骨上動脈皮瓣仍可以安全使用。但其缺點也顯而易見，尤其在進行口腔癌缺損修復時，如：(1)帶蒂轉移時血管蒂長度不足和需要復雜旋轉，限制了皮瓣的使用范圍；(2)皮瓣為筋膜皮瓣，雖可獲取較大面積，但總體容積不足以充填較大死腔，尤其是在顱底大型缺損修復時；(3)皮瓣制備時常需將包裹皮瓣回流靜脈的鎖骨上區(qū)結締組織一并掀起為蒂，對于有頸淋巴結陽性的頭頸癌患者，有頸淋巴清掃不徹底嫌疑；(4)雖然采用頸部雙平行切口、皮瓣蒂部去皮后埋入頸部術區(qū)等措施可減少瘢痕，但頸肩部明顯瘢痕是該皮瓣的顯著缺點，年輕女性使用應慎重；(5)皮瓣蒂部較寬，進行復雜折疊后蒂部成“喇叭口狀”，易形成皮膚瘺管，本文中1 例頰癌患者術后與皮瓣折疊正對處即出現(xiàn)長達20余日的皮膚瘺管。與鎖骨上動脈皮瓣相比，其它常見的皮瓣亦有其優(yōu)缺點。頦下動脈島狀皮瓣具有制備簡單、易于轉瓣、供區(qū)損傷小、位置隱蔽、皮瓣柔軟和厚薄適宜等優(yōu)點，適合高齡、全身狀況差及易發(fā)生游離皮瓣血管危象的患者[11]，但使用該皮瓣時有可能違背頸淋巴清掃的原則。前臂皮瓣具有血管解剖恒定、血管蒂長、管徑粗、皮瓣柔軟易折疊等優(yōu)點，是修復口腔癌缺損非常理想的皮瓣，但它有破壞前臂區(qū)主干血管、供區(qū)需植皮和瘢痕較大等缺陷[12]。股前外側皮瓣具有組織量大、制備靈活多樣化和供區(qū)隱蔽等優(yōu)點，但皮瓣制備較復雜、穿支血管變異較大等特點是對醫(yī)師的考驗[12]。

綜上所述，鎖骨上動脈皮瓣是一種可靠的帶蒂皮瓣，在頭頸部缺損修復中有一定的應用價值，但用于修復口腔癌術后缺損則適應證不寬，應酌情謹慎使用。