后正中入路Quadrant通道下椎管減壓復位聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療合并神經(jīng)損傷的單節(jié)段AO分型A3型胸腰段脊柱骨折

宋 鑫，張 鋒，韓 帥，任東林，王 健

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299

約60%的脊柱骨折發(fā)生在胸腰段（T10～L2）［1］，且25%～32%的胸腰段脊柱骨折患者合并神經(jīng)損傷［2］。合并神經(jīng)損傷的胸腰段脊柱骨折往往需要椎管減壓、內(nèi)固定手術治療，但傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷大、出血量多、椎旁肌肉剝離廣泛，術后慢性腰背痛發(fā)生率較高［3］。Wiltse等［4］于1968年首次提出了椎旁肌間隙入路手術治療腰椎骨折，Magerl［5］于1984年首次報道了經(jīng)皮椎弓根螺釘在腰椎手術中的應用，后由Mathews等［6］和Foley等［7］相繼于1995年和2001年進行改良。隨著脊柱微創(chuàng)治療理念深入人心，Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定及經(jīng)皮椎弓根螺釘技術因其創(chuàng)傷小、出血量少、椎旁肌損傷小等優(yōu)點被廣大醫(yī)患接受。Quadrant通道下椎管減壓復位技術是利用擴張管道由小到大序列撐開肌間隙建立手術通道，借助光源系統(tǒng)在通道內(nèi)應用配套的手術器械完成手術。Lv等［8］和Ge等［9］相繼報道了通道下椎管減壓術較傳統(tǒng)椎管減壓術手術時間更短、術中出血量更少、椎旁肌肉損傷更小，患者能夠更早返回工作崗位。

本研究對比了后正中入路Quadrant通道下椎管減壓復位聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術和Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎板切除減壓術治療合并神經(jīng)損傷的單節(jié)段AO分型A3型胸腰段脊柱骨折的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單節(jié)段AO分型A3型胸腰段（T10～L2）脊柱骨折；②美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）［10］分級C或D級，癥狀、體征與影像學檢查結(jié)果相符；③影像學檢查提示椎管內(nèi)壓迫> 20%。排除標準：①骨折椎體畸形；②有神經(jīng)損傷病史或精神病史；③合并血液系統(tǒng)疾?。虎芎喜⒓怪[瘤、感染性疾??；⑤合并骨質(zhì)疏松癥。

根據(jù)上述標準，納入本院2017年11月—2020年1月收治的單節(jié)段AO分型A3型胸腰段脊柱骨折患者67例，所有患者均在傷后48 h內(nèi)接受手術。其中采用后正中入路Quadrant通道下椎管減壓復位聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療32例（Quadrant組），采用Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎板切除減壓術治療35例（Wiltse組）。2組患者術前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術方法

所有手術均由同一組醫(yī)師完成，患者全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，利用過伸法進行體位復位。

Quadrant組在C形臂X線機或?qū)Ш揭龑掠诠钦圩导班徑稀⑾伦刁w置入6枚經(jīng)皮椎弓根螺釘導絲，根據(jù)術前CT檢查確定的椎管內(nèi)占位骨折塊部位做后正中小切口，切除棘突（盡量保留棘突近、遠端韌帶附著部骨質(zhì)），逐級擴張，放置Quadrant通道，根據(jù)術前影像學資料精準開槽切除骨折端對應椎板，置入6枚經(jīng)皮椎弓根螺釘、連接棒，器械撐開復位同時通道內(nèi)放置“腳踏板”復位椎管內(nèi)占位骨折塊，恢復椎體后壁骨折端連續(xù)性，然后固定、鎖緊經(jīng)皮椎弓根螺釘尾帽，椎管減壓區(qū)域放置負壓引流管，逐層關閉切口。

Wiltse組做腰背部后正中切口，向兩側(cè)分離深筋膜層，沿多裂肌最長肌間隙進入并于骨折椎及鄰近上、下椎體置入6枚椎弓根螺釘，同一切口內(nèi)進行常規(guī)棘突、椎板切除減壓操作，利用體位復位、器械撐開復位達到椎管減壓、椎體后壁骨折復位同步化，固定、鎖緊椎弓根螺釘尾帽，椎管減壓區(qū)域放置負壓引流管，逐層關閉切口。

所有患者術中采取控制性降壓降低出血量，并利用術中自體血回輸裝置補充循環(huán)容量，保障患者術后平穩(wěn)恢復。所有患者術后24 h內(nèi)均給予一代頭孢類抗生素預防性抗感染，24 h內(nèi)引流量小于30 mL時拔除負壓引流管，術后1周可在腰圍保護下站立、行走。同時使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療3個月（甲鈷胺片0.5 mg口服，3次/d）。

1.3 觀察指標及療效評價

記錄所有患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及手術相關并發(fā)癥情況。術前、術后1 d、術后7 d檢測血清肌酸激酶（CK）水平，評估患者創(chuàng)傷應激反應程度。術前、術后3個月及術后12個月影像學參數(shù)由2位高年資脊柱外科主治醫(yī)師獨立測量并記錄，兩者觀察結(jié)果不一致時請第3位高年資脊柱外科副主任醫(yī)師進行決斷。完善相關影像學檢查，并測量以下參數(shù)。傷椎前緣高度比（%）=2×傷椎前緣高度/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）×100%；傷椎后緣高度比（%）=2×傷椎后緣高度/（傷椎上位椎體后緣高度+傷椎下位椎體后緣高度）×100%（圖1）；骨折椎體局部后凸Cobb角為側(cè)位X線片上傷椎近端椎體上終板與遠端椎體下終板水平延長線間的夾角；橫斷面CT上測量椎管內(nèi)骨折塊占位比，椎管內(nèi)骨折塊占位比（%）= 2×骨折椎椎管內(nèi)占位塊最大前后徑/（骨折椎近端椎體椎弓根平面椎管前后徑+骨折椎遠端椎體椎弓根平面椎管前后徑）×100%（圖2）。術前、術后3個月及術后12個月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［11］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［12］評價疼痛程度及功能狀態(tài)。術前及術后12個月采用ASIA分級評估神經(jīng)功能，根據(jù)Goutallier分級［13］評價MRI上手術部位椎旁肌脂肪浸潤情況：①A級，肌肉完全正常，沒有任何脂肪條紋；②B級，肌肉組織中包含一些脂肪條紋；③C級，脂肪浸潤明顯，脂肪組織和肌肉組織一樣多；④D級，脂肪組織多于肌肉組織。

圖1 傷椎前后緣高度比測量Fig. 1 Measurement of anterior and posterior edge height ratio of injured vertebra

圖2 椎管內(nèi)骨折塊占位比測量Fig. 2 Measurement of occupancy ratio of intraspinal fracture fragment

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組手術前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率計算；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有手術均順利完成，所有患者隨訪12～24（18.60±6.13）個月。Quadrant組手術時間較Wiltse組長，術后住院時間較Wiltse組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表2）。2組患者術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表2）。

表2 2組影像學參數(shù)和臨床結(jié)果Tab. 2 Statistical data of imaging parameters and clinical outcome of 2 groups

Quadrant組術中硬膜囊損傷2例，1例為椎體后緣骨折端刺破，術中予以5-0無損傷縫線修復；1例在通道下磨鉆切除椎板減壓過程中損傷，屬于醫(yī)源性損傷，裂口小，術中未修復，術后頭低腳高位平臥72 h，2例患者術后切口均一期愈合。Wiltse組術中硬膜囊損傷3例，2例為椎體后緣骨折端刺破，術中予以5-0無損傷縫線修復；1例椎管嚴重狹窄，術中進行椎管減壓時損傷，未修復，術后頭低腳高位平臥72 h，3例患者術后切口均一期愈合。Wiltse組術后切口淺表感染1例，經(jīng)積極換藥、升級抗生素抗感染治療后治愈。所有患者內(nèi)固定位置滿意，無固定移位、失敗病例。

術后1 d，Quadrant組血清CK水平低于Wiltse組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表2）；術后7 d組間差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表2）。隨訪過程中，2組傷椎前緣高度比、傷椎后緣高度比、局部后凸Cobb角、椎管內(nèi)骨折塊占位比、VAS評分及ODI均較術前顯著改善，各Quadrant組改善優(yōu)于Wiltse組，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表2）。術后12個月，2組椎旁肌脂肪浸潤程度Goutallier分級和神經(jīng)功能ASIA分級均較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表3、4）；組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05，表3、4）。Quadrant組典型病例影像學資料見圖3。

表3 2組患者Goutallier分級Tab. 3 Goutallier classification of 2 groups

表4 2組患者ASIA分級Tab. 4 ASIA classification of 2 groups

3 討論

隨著微創(chuàng)手術理念的發(fā)展和技術進步，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術已在臨床廣泛應用，其優(yōu)點包括術中出血量少，住院時間短，椎旁肌群損傷小［14］。Wang等［15］對比分析了56例采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療和49例采用開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療的胸腰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術的手術時間短、術中出血量少、住院時間短，并可以獲得與開放手術相當?shù)挠跋駥W指標改善，且VAS評分和ODI恢復更快。Wiltse入路也是臨床上比較推崇治療胸腰椎骨折的微創(chuàng)技術之一。Chen等［16］報道，47例胸腰椎骨折患者分別采用開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術和Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療，Wiltse入路手術時間短、術中出血量少、住院時間短，具有一定的臨床優(yōu)勢。Junhui等［17］從影像學、組織學及電生理學方面解釋了Wiltse入路的優(yōu)勢：①影像學資料顯示W(wǎng)iltse入路術后患者椎旁多裂肌橫截面積僅減少7.6%，開放術后減少35.4%；②開放組術中材料標本肌纖維紊亂、肌纖維間隙增大、脂肪浸潤伴有瘢痕增生，術后1年電生理檢查結(jié)果示開放組患者椎旁肌中位頻率斜率增加67.6%，平均振幅減少17.5%；Wiltse入路組患者無明顯改變。

對于伴有神經(jīng)損傷的胸腰段脊柱骨折，目前仍以開放手術椎板切除減壓為主，雖能獲得滿意的減壓效果，但手術創(chuàng)傷較大，術后住院時間長，恢復慢，嚴重影響患者生活質(zhì)量，且在長期隨訪過程中存在骨折椎體高度丟失的現(xiàn)象，可能與骨折椎前、后緣高度恢復不佳有關。隨著微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）在退行性腰椎疾病中的廣泛應用，Quadrant通道下椎管減壓技術日益成熟，通道下操作可減少椎旁肌損傷，保留脊柱后方結(jié)構(gòu)，最大程度地維持脊柱穩(wěn)定性，降低術后腰背部疼痛的發(fā)生率，其安全性、有效性與傳統(tǒng)開放手術相當［18-20］。但Quadrant通道一般從椎旁肌間隙進入，需要切除關節(jié)突關節(jié)進行椎管減壓，這對于原本需要行椎間融合術的患者并無不妥，但用于不需要融合的胸腰段脊柱骨折患者會造成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，且操作區(qū)域偏外，不利于中央椎管減壓及椎體后壁骨折復位［21］。本研究采用更便于胸腰段脊柱骨折椎管減壓的后正中入路放置Quadrant通道，無需破壞關節(jié)突關節(jié)，不影響脊柱穩(wěn)定性，在光源系統(tǒng)輔助下，操作視野清晰，可直視下復位椎體后壁骨折端。

Wang等［15］報道微創(chuàng)手術患者平均住院時間為9.4 d，開放手術患者平均住院時間為20.7 d。本研究結(jié)果顯示，Quadrant組住院時間短于Wiltse組（6.19 dvs. 8.74 d），差異不大，但有統(tǒng)計學意義，主要是因為胸腰段脊柱骨折在本中心屬于臨床路徑管理病種，常規(guī)術后住院時間為1周，根據(jù)患者切口愈合情況和功能恢復情況決定出院時間，一部分神經(jīng)功能恢復不佳者會轉(zhuǎn)至康復中心治療，所以2組術后住院時間差距不大。本研究結(jié)果還顯示，術后1 d Quadrant組血清CK水平低于Wiltse組，術后3個月Quadrant組VAS評分和ODI也優(yōu)于Wiltse組，提示Quadrant組術后早期創(chuàng)傷應激反應小，手術過程中椎旁肌的損傷小，有利于患者術后早期功能恢復，提高生活質(zhì)量，與既往研究［16-17］報道一致。

本研究中，Quadrant組術中在椎板減壓的基礎上利用復位器對椎體后緣骨折端進行了復位，而Wiltse組只行單純椎板切除減壓和體位復位，術后Quadrant組傷椎后緣高度比和椎管內(nèi)骨折塊占位比均優(yōu)于Wiltse組，并在隨訪過程中長期維持，雖然這些指標沒有讓Quadrant組在神經(jīng)功能恢復方面獲得優(yōu)勢，但骨折椎體高度的長期維持及椎管內(nèi)容積的有效恢復有益于患者預后，可減少患者術后長期并發(fā)癥的發(fā)生。Quadrant組傷椎前緣高度比和局部后凸Cobb角也優(yōu)于Wiltse組，分析其原因：①在生理載荷下，脊柱中柱是維持脊柱穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，傷椎后緣高度比的恢復可有效維持脊柱中柱的穩(wěn)定性，可有效分擔脊柱生理載荷，有益于傷椎前緣高度比和局部后凸Cobb角的恢復；②隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然鼓勵患者術后1周在腰圍保護下下床行走，但多數(shù)患者術后6個月內(nèi)仍以臥床休息為主，尤其是Quadrant組患者，推測增加臥床時間可能有益于傷椎前緣高度比和局部后凸Cobb角的長期維持。

本研究不足之處：①為回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短；②經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術及Quadrant通道下椎管減壓技術學習曲線陡峭；③無法嚴格控制患者術后下床時間和康復鍛煉方案。因此，仍需前瞻性、大樣本、長期隨訪的隨機對照研究，進一步驗證該技術的先進性，尤其是在骨折椎體高度、局部后凸Cobb角和椎管內(nèi)有效容積指標方面的觀察，深入探討影像學指標與患者術后慢性腰背痛、鄰近節(jié)段骨折等并發(fā)癥的相關性。

4 結(jié)論

后正中入路Quadrant通道下椎管減壓復位聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療合并神經(jīng)損傷的單節(jié)段AO分型A3型胸腰段脊柱骨折微創(chuàng)、安全、有效，手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快，在獲得滿意的手術療效的同時影像學指標優(yōu)于Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎板切除減壓術。