腹腔鏡胃腸道手術(shù)病人圍手術(shù)期VTE栓塞癥預防及對策

魏紅燕 張盼 李娟

【摘要】胃腸道手術(shù)病人是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的易發(fā)群體，近些年世界各國高度重視胃腸道圍手術(shù)期VTE的預防，在進行胃腸道手術(shù)后常常存在圍術(shù)期VTE發(fā)生，現(xiàn)階段中國圍手術(shù)期的安全風險評估和預防執(zhí)行率仍不高，因此必須高度重視胃腸道圍手術(shù)期VTE的規(guī)范性。VTE栓塞癥預防及對策主要包含選用Caprini得分開展VTE風險評價及其在這個基礎(chǔ)上結(jié)合血流評定，選用對應(yīng)的機械設(shè)備和藥品進行防范。規(guī)范性治療主要是在普外和呼吸內(nèi)科醫(yī)生幫助下，依據(jù)對下肢靜脈血栓產(chǎn)生（DVT）和急性心肌梗塞（PE）開展按時的檢查和治療。醫(yī)治優(yōu)選抗凝，次之依據(jù)患者病況和風險分層次可進行溶血栓、腔內(nèi)治療。與此同時也可選用嵌入過濾裝置。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;胃腸道手術(shù);圍手術(shù)期;VTE栓塞癥;預防及對策

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包含下肢靜脈血栓產(chǎn)生（deepveinthrombosis，DVT）和急性心肌梗塞（pulmonaryembolism，PE），是醫(yī)學上常用的靜脈血栓堵塞病癥。近些年，伴隨著國內(nèi)各地診療技術(shù)的持續(xù)提高，對VTE的了解大大加強，院中VTE的預防影響力越來越關(guān)鍵。2018年我國衛(wèi)健委出文規(guī)定在國內(nèi)提升PE和醫(yī)院門診內(nèi)VTE預防能力建設(shè)。

在院中VTE預防是圍手術(shù)期患者VTE規(guī)范的根本，而胃腸手術(shù)做為院中最常見的普外手術(shù)，包含了幾個大專，包含腹腔鏡胃手術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)、腹腔鏡小腸、闌尾手術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)等，大部分胃腸疾病患者圍手術(shù)期均會發(fā)生VTE，因而，胃腸科是院中VTE預防的主要部門。近些年，世界各國也公布許多胃腸道圍手術(shù)期VTE預防的措施與手冊，可是真正意義上執(zhí)行上依然具有許多誤差與不足;除此之外，伴隨著對VTE預防了解的重視，有關(guān)防控知識也在不斷創(chuàng)新。因而，仍必須進一步號召重視胃腸道圍手術(shù)期VTE的規(guī)范性預防。

1胃腸道圍手術(shù)期VTE的現(xiàn)況

依據(jù)英國胸科醫(yī)師學會（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）初期數(shù)據(jù)信息，要是沒有采用防范措施，一般手術(shù)患者圍手術(shù)期DVT發(fā)病率能夠達到10%～40%。在亞洲地區(qū)，日本有關(guān)調(diào)研數(shù)據(jù)顯示未開展抗凝預防的一般手術(shù)患者DVT發(fā)病率為13%，病癥性PE發(fā)病率為1%。在我國對應(yīng)的臨床數(shù)據(jù)信息較少，醫(yī)院管理中心研究信息表明，未應(yīng)用防范措施的患者手術(shù)后DVT的患病率為6.1%，PE的患病率為1.4%。并且VTE發(fā)病率與手術(shù)治療復雜性和手術(shù)時間長度有關(guān)。直腸部手術(shù)治療和結(jié)腸部手術(shù)治療發(fā)病率較高，乳腺手術(shù)、闌尾或膽囊切除術(shù)相對性較低。最近一項日本科學研究表明，在直腸癌切除術(shù)后患者通過超聲波篩查DVT發(fā)病率能夠達到17%。美國的臨床流行病學調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在膽囊切除術(shù)后第1年VTE的患病率是2.80/1000人年，在其中對外開放手術(shù)治療比腹腔鏡手術(shù)膽囊切除術(shù)高3倍，門診膽囊切除術(shù)后30dVTE發(fā)病率是一般群體的9.9倍，平診膽囊切除術(shù)后30dVTE發(fā)病率是一般群體的4.5倍。另一項美國群體數(shù)據(jù)調(diào)查報告，男士行腹股疝修補術(shù)后80d的VTE發(fā)病率是7.61/1000人年，是一般群體的3.5倍。這種數(shù)據(jù)信息充分體現(xiàn)，在沒有積極主動防止抗凝的情形下胃腸道圍手術(shù)期患者VTE的發(fā)病率十分高，并且沒有癥狀的患者，其安全隱患必須充分重視。

伴隨著VTE預防意識的提升，世界各國進行胃腸道圍手術(shù)期預防抗凝，可是依然存有VTE發(fā)生的現(xiàn)象。最近一項英國調(diào)查分析表明，行腸胃腫瘤手術(shù)治療的363例患者中，盡管做好抗凝措施，可是仍有13例（3.6%）發(fā)生了VTE，在其中7.7%是PE，61.5%是DVT，此外30.8%與此同時產(chǎn)生DVT和PE。

2胃腸道圍手術(shù)期VTE防止現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，手術(shù)技術(shù)日益完善，臨床上十分關(guān)住手術(shù)室器械和技術(shù)，手術(shù)各個方面均施行精益化管理，包含快速康復、VTE預防等。由于一般外科病人圍手術(shù)期VTE多發(fā)的風險性，2012年ACCP發(fā)布抗栓治療及靜脈血栓防止系列第9版（下稱ACCP9手冊），在其中的“非骨科手術(shù)患者VTE防止手冊”中提議針對非腦外科的圍手術(shù)期患者選用Caprini得分或Roger得分，針對VTE得分中高風險患者，給于物理和（或）藥品預防。

3胃腸道手術(shù)病人圍手術(shù)期VTE的規(guī)范治療

（1）VTE確診

胃腸手術(shù)后患者要是出現(xiàn)腿部發(fā)脹、痛疼、小腿肚后和（或）大腿根部有隱痛時，則提示腿部DVT的可能，而與此同時發(fā)生不明原因呼吸不暢、胸口痛、咳血、干咳、乃至血壓低、昏倒等病癥，則提醒PE的很有可能。

此類情形下，針對異常的DVT患者，應(yīng)當依據(jù)DVT臨床醫(yī)學概率開展D二聚體檢驗和下肢靜脈超聲來確診。提議可請血管普外和呼吸內(nèi)科的專業(yè)的醫(yī)生會診進行確診，并制定治療方案。

（2） VTE治療

針對急性VTE的圍手術(shù)期外科病人，假如評定沒有血流高危應(yīng)當最先開展抗凝治療，常見的抗凝藥包含低分子肝素，肝素、磺達肝癸鈉，華法令和新型口服抗凝藥物如利伐沙班。應(yīng)用使用量、治療過程和常見問題參照以上DVT和PE的醫(yī)治手冊。

（3） 過濾裝置嵌入

下腔靜脈過濾裝置嵌入有利于降腿部DVT產(chǎn)生后引發(fā)的PE。因為嵌入過濾裝置自身存有一定風險及并發(fā)癥，故圍手術(shù)期產(chǎn)生DVT后嵌入過濾裝置須嚴苛合乎標準，包含存在抗凝忌諱、抗凝后產(chǎn)生并發(fā)癥（如流血等）及其抗凝后靜脈血栓仍進度的DVT患者才必須嵌入過濾裝置。

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