脊柱骨折是否需要手術(shù)

劉安平

69歲的張先生近日因車(chē)禍致腰背部疼痛，活動(dòng)受限1小時(shí)，被家人緊急送往醫(yī)院骨科就診。相關(guān)檢查顯示，他胸12椎體骨折并椎管狹窄，椎體塌陷近1/2，診斷為胸12椎體壓縮性骨折并不全癱瘓。多位醫(yī)生經(jīng)過(guò)深入討論，建議采用微創(chuàng)手術(shù)治療。因懼怕手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，張先生和他的家人猶豫不決，期間去外地多家醫(yī)院骨科打聽(tīng)，有的告知只能選擇在全麻下行開(kāi)放手術(shù)解決問(wèn)題，有的贊同微創(chuàng)手術(shù)，還有的認(rèn)為患者年歲較大，加之伴有一些基礎(chǔ)疾病，不適合手術(shù)。打聽(tīng)來(lái)打聽(tīng)去，更讓張先生和他的家人心里沒(méi)底了。那么，脊柱骨折到底要不要手術(shù)呢？

是否手術(shù)以骨折分型為決定依據(jù)

人在遭受交通、意外事故后，可能會(huì)引發(fā)脊柱骨折。脊柱骨折常發(fā)生在胸腰段，會(huì)并發(fā)脊髓或者馬尾神經(jīng)損傷，當(dāng)情況比較嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致截癱，甚至危及到生命安全。但具體到每個(gè)患者，病情又不盡相同，臨床癥狀也不一樣，是否要行手術(shù)治學(xué)，臨床主要以脊柱骨折分型為決定依據(jù)。

針對(duì)下頸椎損傷患者，應(yīng)根據(jù)下頸椎損傷分類(lèi)評(píng)分（SLIC，從骨折形態(tài)、間盤(pán)韌帶復(fù)合體及神經(jīng)功能狀態(tài)等方面評(píng)分）來(lái)決定治療方式，若SLIC評(píng)分>4分，則選擇手術(shù)治療；若SLIC評(píng)分≤4分，則可根據(jù)具體情況選擇非手術(shù)治療。對(duì)于胸腰椎損傷患者，胸腰椎損傷分類(lèi)及損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（TLICS，從骨折形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體及神經(jīng)損傷狀態(tài)三方面來(lái)評(píng)分）應(yīng)作為是否手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，若TLICS評(píng)分≥5分，選擇手術(shù)治療；若TLICS評(píng)分≤4分，則優(yōu)先選擇非手術(shù)治療。

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇也是非常重要的，胸腰椎骨折合并脊髓損傷要盡早手術(shù)，可以恢復(fù)脊髓功能。如果是脊髓完全性損傷，這種情況比較嚴(yán)重，早期手術(shù)治療效果并不是很好。部分學(xué)者通過(guò)臨床觀察得出結(jié)論，如果是骨折合并脊髓不完全性損傷，要盡早開(kāi)展手術(shù)，如果是骨折合并脊髓完全性損傷，建議在傷后半月進(jìn)行手術(shù)，這樣效果會(huì)更好。對(duì)于無(wú)嚴(yán)重伴發(fā)病的患者推薦采取早期手術(shù)減壓固定（48小時(shí)以內(nèi)），而對(duì)于存在嚴(yán)重并發(fā)癥并出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化的脊椎骨折患者，推薦在傷后2周內(nèi)完成手術(shù)。

手術(shù)方式要綜合考量

手術(shù)方式則需要根據(jù)患者骨折節(jié)段、骨折類(lèi)型等狀況綜合考量，究竟采用開(kāi)放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，開(kāi)放手術(shù)采用后路、前路還是前后路聯(lián)合術(shù)式等。

要明確，手術(shù)的目的主要在于恢復(fù)椎管容積、解除脊髓壓迫、恢復(fù)傷椎高度、重建脊柱穩(wěn)定性、糾正脫位及后凸畸形等。對(duì)于頸椎椎體骨折，傳統(tǒng)的開(kāi)放術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大、容易損傷椎動(dòng)脈及神經(jīng)根。頸椎前路椎弓根釘鋼板、零切跡融合器等內(nèi)固定材料的發(fā)明，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，提高了復(fù)位效率及椎體穩(wěn)定性。對(duì)于胸腰段椎體骨折，尤其是多節(jié)段骨折，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)往往需要大范圍剝離椎旁肌肉并對(duì)其長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)牽拉，極易造成腰背部肌肉的缺血壞死，致使患者術(shù)后腰背部僵硬和慢性疼痛等；而經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘技術(shù)可以大大減小手術(shù)切口、降低出血量、減輕并發(fā)癥、加快患者的術(shù)后恢復(fù)。

注重保守治療，加速康復(fù)

如今，非手術(shù)治療主要有3種方式，分別是脊柱骨折后早期牽引復(fù)位、骨痂初步形成后床上背肌練習(xí)及3個(gè)月后在后伸支具的保護(hù)下慢慢負(fù)重行走?？梢钥闯?，保守治療已經(jīng)貫穿于從受傷到到治療，從護(hù)理到康復(fù)的全程?！吨袊?guó)脊柱手術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》就提出，建立加速康復(fù)外科理念，規(guī)范圍術(shù)期管理，通過(guò)多模式、多途徑、多方法康復(fù)功能訓(xùn)練以減少并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。