部分脾動脈栓塞術(shù)對肝硬化脾功能亢進(jìn)患者免疫功能的影響

張雪平， 潘文秋， 趙 衛(wèi)， 胡繼紅， 翟 越， 陸 孜

脾功能亢進(jìn)（脾亢）是肝硬化后常見的并發(fā)癥之一，其主要臨床表現(xiàn)包括脾淤血腫大、外周血三系不同程度下降和骨髓象相應(yīng)增生，易引起出血、感染等。 內(nèi)科藥物治療效果不甚理想；盡管全脾切除療效佳，但手術(shù)創(chuàng)傷大、適應(yīng)證相對窄，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥多，如門靜脈血栓形成、術(shù)后因免疫功能低下出現(xiàn)暴發(fā)性感染等，威脅患者生命健康［1］。 目前，部分脾動脈栓塞術(shù)（PSE）有效性及安全性得到充分肯定，同時其具有療效佳、創(chuàng)傷小、住院時間相對短、術(shù)后恢復(fù)過程快及對免疫影響相對較小等優(yōu)勢［2-5］，臨床應(yīng)用日益廣泛。 但諸多學(xué)者對PSE 后機(jī)體免疫改變看法不統(tǒng)一，分歧較大［6-8］。本文收集70 例肝炎后肝硬化脾亢患者， 觀察PSE治療后機(jī)體免疫指標(biāo)的變化，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2016年7月至2019年5月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院70 例肝炎肝硬化并脾亢進(jìn)行PSE 術(shù)患者，其中男48 例，女22 例，年齡30～62 歲（49.4±9.4 歲），乙肝肝硬化30 例，丙肝肝硬化18 例，自身免疫性肝硬化12 例，乙醇性肝硬化10 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合脾亢診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；②中、重度脾亢；③肝功能為Child-Pugh A 級或B 級；④脾栓塞體積50%～70%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脾亢合并免疫相關(guān)疾病或惡性腫瘤患者；②肝功能Child- Pugh C 級；③心或腎臟衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 PSE 術(shù) 所有患者術(shù)前口服兩種抗生素3 d以清潔腸道，慶大霉素8 萬/次，每日3 次，諾氟沙星0.3 g/次，每日2 次；術(shù)前半小時靜脈滴注抗生素及術(shù)中脾動脈內(nèi)灌注抗生素以達(dá)到預(yù)防感染的目的；應(yīng)用Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5 F Yashiro 導(dǎo)管（日本，TERUMO）置入脾動脈主干近端造影，注意避開重要血管分支，如胰背動脈、胃短動脈等，量化栓塞法同理行聚乙烯醇栓塞（粒徑500～700 μm）量化栓塞［10］，所有栓塞面積控制在50%～70%。PSE 術(shù)后常規(guī)抗感染、保肝、護(hù)胃、止痛等對癥支持處理。

1.2.2 免疫指標(biāo)的檢測 所有患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6 和12 個月給予抽取外周血檢測免疫相關(guān)指標(biāo)。 ①細(xì)胞免疫指標(biāo)：總T 淋巴細(xì)胞（CD3+）、輔助性T 細(xì)胞（CD4+）、抑制性T 淋巴細(xì)胞（CD8+）、自然殺傷細(xì)胞（NK）、B 淋巴細(xì)胞。 ②體液免疫指標(biāo)：IgG、IgM 和IgA。 采用流式細(xì)胞方法檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群絕對值計數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS25.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析及處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測量資料的方差分析各類數(shù)據(jù)前后變化， 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脾亢后機(jī)體免疫的變化

脾亢后機(jī)體CD3+、CD4+、CD8+、NK、B 細(xì)胞均低于正常值下線值，但CD4+/CD8+比值位于正常值范圍內(nèi)；IgA、IgM、IgG 均在正常值范圍內(nèi)。

2.2 脾亢患者PSE 術(shù)后免疫指標(biāo)變化

2.2.1 細(xì)胞免疫變化 PSE 術(shù)后1、3、6 和12 個月CD3+、CD4+、CD8+、B 及NK 淋巴細(xì)胞較術(shù)前明顯增高（P＜0.05），但CD4+/CD8+值位仍位于正常值范圍內(nèi)，見表1。

表1 不同時期淋巴細(xì)胞亞群的變化

2.2.2 體液免疫變化 PSE 術(shù)后1、3、6 和12 個月Ig- A、Ig-M、Ig-G 較術(shù)前無明顯變化（P＞0.05），見表2。

表2 不同時期免疫球蛋白的變化

3 討論

脾臟是機(jī)體內(nèi)免疫細(xì)胞接觸抗原后出現(xiàn)分化增殖、 產(chǎn)生免疫效應(yīng)的最大的外周免疫淋巴器官，同時也是分泌抗體、淋巴因子等一系列活性免疫產(chǎn)物的重要部位， 有利于維系淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量、各亞群比例的平衡和免疫功能發(fā)揮。

免疫功能是脾最為重要的一項生理功能，但對PSE 術(shù)后該免疫功能的變化目前爭論較大， 研究的結(jié)果也不盡一致［6-8］。本研究結(jié)果顯示，脾亢后CD3+、CD4+、CD8+、NK 及B 細(xì)胞絕對計數(shù)均低于正常值下線， 但CD4+/CD8+的比值處于正常值范圍內(nèi)，表明脾亢后機(jī)體免疫功能是平衡狀態(tài)。 而上述淋巴細(xì)胞計數(shù)均下降可能原因是：①肝硬化脾亢后脾臟組織標(biāo)本白髓擴(kuò)大，邊緣區(qū)擴(kuò)大，脾臟濾泡數(shù)量減少，此外，病毒性肝炎感染后，CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞上所表達(dá)的衰竭標(biāo)志物PD-1 及其配體（PD-L1、PD-L2）均明顯增加， 同時影響T 細(xì)胞增殖的Tim3 表達(dá)也是上調(diào)的［11］；②門脈高壓后脾臟瘀血腫大，脾靜脈流速減慢，脾組織處于缺氧環(huán)境，進(jìn)而可能導(dǎo)致免疫細(xì)胞形態(tài)、功能及數(shù)量的變化［12］。 此外，本研究結(jié)果顯示，PSE 術(shù)后1、3、6 和12 個月CD3+、CD4+、CD8+、B、NK 淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)均較術(shù)前明顯升高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后CD4+/CD8+比值仍位于正常值范圍內(nèi)， 表明PSE 后對細(xì)胞免疫無明顯影響，與先前研究［8］結(jié)論一致。 而PSE 術(shù)后上述淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)均較術(shù)前明顯升高， 可能是因為PSE術(shù)后脾白髓組織（動脈周圍淋巴鞘和淋巴濾泡）缺血壞死，導(dǎo)致脾白髓中的淋巴細(xì)胞釋放入外周血中，導(dǎo)致外周血中上述淋巴細(xì)胞計數(shù)較術(shù)前增高。

既往多項研究結(jié)果表明，PSE 后不會對機(jī)體的體液免疫造成影響［7.13］。 本研究中，我們同樣也發(fā)現(xiàn)PSE 術(shù)后術(shù)后1、3、6 和12 個月的IgM、IgG 及IgA 較術(shù)前相比均無明顯變化（P＞0.05）， 進(jìn)一步證明PSE術(shù)對體液免疫無明顯影響。

本研究存在不足之處：首先本次研究樣本量少且為單中心研究的結(jié)果； 其次未探討肝炎病毒、不同栓塞體積和材料、不同脾血管栓塞層面以及脾亢不同程度對PSE 術(shù)后免疫功能的影響，后續(xù)值得進(jìn)一步深入研究。

總之， 脾亢后機(jī)體免疫功能是處于平衡狀態(tài)；PSE 術(shù)對機(jī)體免疫功能（細(xì)胞免疫及體液免疫）無明顯影響。