AngioJet 機(jī)械血栓清除在急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療中的應(yīng)用價(jià)值

王家興， 任建莊， 韓新巍， 段旭華， 陳鵬飛， 萬 里

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE）是一種嚴(yán)重且罕見的急腹癥，預(yù)后極差，病死率高達(dá)60%～80%［1-2］。 傳統(tǒng)開放性手術(shù)死亡率高達(dá)40%［3］。血管內(nèi)介入治療以微創(chuàng)、快速恢復(fù)腸道血供、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已成為主要治療手段。 目前AngioJet 機(jī)械血栓清除治療ASMAE尚未見系統(tǒng)研究，僅見個(gè)別病例報(bào)道［4-6］。 本研究回顧性分析2019年2月至2020年3月單中心7 例ASMAE 患者臨床資料，旨在探討應(yīng)用AngioJet 機(jī)械血栓清除系統(tǒng)治療的安全性和效果。 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組7 例ASAME 患者中男3 例，女4 例；年齡47～78 歲，平均（66.1±12.0）歲；病程2～27 h，平均（15.6±9.5） h；均伴有不同基礎(chǔ)疾病如心房顫動(dòng)（房顫）、高血壓、冠心病、糖尿病等；均急性起病，臨床表現(xiàn)為劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等，2 例（患者4、6）伴有腸鳴音減弱，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等輕度腹膜炎癥狀和體征，見表1。所有患者術(shù)前均經(jīng)增強(qiáng)CT 確診。

表1 7 例ASAME 患者臨床資料

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥于DSA 檢查臺(tái)上，給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)， 常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾， 采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5 F 動(dòng)脈鞘（美國Merit 醫(yī)療系統(tǒng)公司），經(jīng)親水膜性超滑導(dǎo)絲（日本Terumo 公司）引入5 F 豬尾導(dǎo)管（美國Cook 公司）行腹主動(dòng)脈造影，顯示雙腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）開口位置，交換引入5 F Cobra 導(dǎo)管（美國Cook 公司）超選擇至SMA，造影顯示血栓位置、側(cè)支循環(huán)等情況；導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)入血栓遠(yuǎn)端，再次造影顯示閉塞段長度，交換引入Amplatz 加硬導(dǎo)絲（美國Boston 科技公司）至SMA 遠(yuǎn)端，6 F 抗折反長鞘（美國Cook 公司）插入SMA 開口2 cm 處，退去抗折反鞘內(nèi)芯，引入6 F AngioJet 血栓抽吸導(dǎo)管（美國Boston科技公司）； 經(jīng)靜脈予普通肝素鈉800～l 000 U/h；根據(jù)血栓范圍應(yīng)用劑量不等尿激酶（20×104～40×104U，溶解于0.9%氯化鈉溶液100 mL），啟動(dòng)AngioJet 系統(tǒng)藥物噴射模式， 導(dǎo)管自血栓遠(yuǎn)端1 cm 由遠(yuǎn)及近噴射尿激酶溶液，待藥物與血栓作用15 min 后再次引入抽栓導(dǎo)管并啟動(dòng)AngioJet 系統(tǒng)血栓抽吸模式，導(dǎo)管由遠(yuǎn)及近進(jìn)行抽吸，反復(fù)2～3 次；抽吸結(jié)束后復(fù)查造影觀察血管通暢情況——若管腔仍殘留血栓較多，可予多次抽吸，若SMA 遠(yuǎn)端或其分支內(nèi)仍殘留血栓，留置5 F 直頭側(cè)孔導(dǎo)管（美國Cordis 公司）使其頭端位于血栓內(nèi)行CDT 治療；反復(fù)抽吸后SMA 主干狹窄仍＞30%，予以球囊（美國Bard 公司）擴(kuò)張。

1.3 術(shù)后處理

留置溶栓導(dǎo)管患者經(jīng)微量泵連接溶栓導(dǎo)管，24 h 持續(xù)序貫泵入脈沖式尿激酶（10×104U/0.5 h）、罌粟堿（30 mg/2.5 h）、肝素（1 000 U/5 h），連用3 d后造影復(fù)查。 溶栓過程中每間歇12 h 復(fù)查血凝。 排除抗凝禁忌后，每日間歇12 h 給予低分子肝素5 000 U皮下注射，3 d 后改為口服華法林，調(diào)整凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）至2.0～3.0。 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。 對(duì)并發(fā)血紅蛋白尿患者，給予水化、堿化尿液、利尿等處理。 對(duì)伴發(fā)房顫患者，除出院后常規(guī)抗血小板治療至少6 個(gè)月外，繼續(xù)予以控制心室率和華法林長期治療，維持INR 在2.0～3.0。

1.4 效果評(píng)價(jià)和觀察指標(biāo)

技術(shù)評(píng)價(jià)：完全取栓指SMA 內(nèi)完全通暢，血栓完全清除； 部分取栓指SMA 主干或其分支仍有殘余栓子。 臨床療效評(píng)價(jià)［7］：治愈——腹痛癥狀消失，體檢無陽性體征，時(shí)間＞30 d；有效——腹痛癥狀有所緩解，腹膜刺激癥狀減輕或局限，仍需開放性手術(shù)；無效——癥狀無好轉(zhuǎn)，腹痛進(jìn)行性加重或出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，需開放性手術(shù)。 觀察指標(biāo)：術(shù)后白細(xì)胞及腎功能變化，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（消化道出血、SMA 夾層形成、 血紅蛋白尿及穿刺點(diǎn)出血）， 腸切除，住院死亡率。

1.5 隨訪

術(shù)后3～12 個(gè)月門診隨訪， 給予腹部查體、增強(qiáng)CT 檢查，或電話問診。

2 結(jié)果

7 例ASMAE 患者術(shù)中造影均顯示SMA 主干閉塞（長度31～72 mm），其中1 例（患者2）伴發(fā)空腸動(dòng)脈開口處部分栓塞；平均抽吸時(shí)間（41.14±7.56）（36～58） s，尿激酶平均用量（26.43±7.48）（20～40）萬U。 抽栓后造影顯示5 例完全取栓，2 例（患者2、4）部分取栓，患者2 抽栓后一支空腸動(dòng)脈開口處仍存在部分血栓（約40%狹窄），留置溶栓3 d 后復(fù)查造影血栓消失（圖1），患者4 反復(fù)抽栓后仍見SMA主干殘留附壁血栓（＞30%狹窄），球囊擴(kuò)張后造影示狹窄解除。 6 例患者術(shù)后1～2 d 腹痛癥狀逐漸緩解，腹膜刺激癥狀消失，白細(xì)胞于術(shù)后2～5 d 降至正常范圍， 腎功能始終維持在正常水平；1 例（患者5） 術(shù)后即刻腹痛緩解， 但術(shù)后2 d 出現(xiàn)腹痛加重，雖然白細(xì)胞由術(shù)前21.4×109/L 降至19.1×109/L，但肌酐由術(shù)前68 μmol/L 升至180 μmol/L， 肝功能急劇惡化，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）分別由術(shù)前81 U/L、95 U/L 升至4 706 U/L、7 463 U/L，術(shù)后5 d 因多臟器衰竭死亡。 術(shù)后有2 例（ 患 者3、6） 肉眼可見血紅蛋白尿，給予水化、堿化尿液、利尿等對(duì)癥處理后癥狀消失。 其余患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。 隨訪3～12 個(gè)月，6 例患者治愈，均未訴腹痛等癥狀。 患者4 術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查CT 提示SMA 少量陳舊性血栓，但未訴腹痛等癥狀，繼續(xù)抗凝、抗血小板治療，定時(shí)門診隨訪。

圖1 AngioJet 機(jī)械血栓清除系統(tǒng)治療ASMAE 患者影像

3 討論

ASMAE 是急性腸系膜缺血（acute mesenteric ischemia，AMI）最常見原因，占AMI 40%～50%，大多源于房顫等心源性疾?。?］。 起病快、腹痛特點(diǎn)和癥狀發(fā)展與其他急腹癥相似，往往導(dǎo)致治療延誤。 一旦急腹癥伴有房顫、動(dòng)脈硬化、凝血功能異常等循環(huán)系統(tǒng)疾病，應(yīng)考慮急性腸缺血可能。 ASMAE 外科治療主要包括動(dòng)脈切開取栓、腸系膜動(dòng)脈旁路移植術(shù)、腸切除術(shù)，優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中可探查腸道活力，但風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高。ASMAE 介入治療包括PMT 或經(jīng)皮導(dǎo)管血栓抽吸、PTA、CDT 和支架植入等［9］。 血管內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小，可快速恢復(fù)腸道血供，避免腸壞死或縮小腸段切除范圍［10］。 有研究表明AMI 開放性手術(shù)死亡率比血管內(nèi)治療高1.22 倍［11］。 有研究報(bào)道顯示ASMAE 患者接受介入治療、 開放手術(shù)1年內(nèi)死亡率分別為10%、68%［12］。 以上研究提示血管內(nèi)介入治療ASMAE 可能是一種更有效的治療方法。

AngioJet 是新一代血栓清除裝置， 其根據(jù)伯努利原理，通過高速噴灑流體產(chǎn)生局部低壓效應(yīng)粉碎并抽吸血栓，術(shù)中可同時(shí)噴灑溶栓藥物，尤其適用于血栓負(fù)荷重患者［13］。 本組7 例患者均為SMA 主干閉塞，平均長度（55.00+16.06） mm ，血栓負(fù)荷重，適合應(yīng)用抽吸能力更強(qiáng)的AngioJet 血栓清除裝置。 與傳統(tǒng)CDT、 導(dǎo)管抽栓相比，AngioJet 系統(tǒng)具有優(yōu)勢(shì)：①通過藥物- 機(jī)械耦聯(lián)技術(shù)，在抽栓碎栓的同時(shí)利用高速流體將藥物噴灑入血栓內(nèi)部，增強(qiáng)術(shù)中抽栓效果； ②其機(jī)械負(fù)壓較手工負(fù)壓作用力更強(qiáng)更均勻，血栓清除率更高；③其抽吸與藥物噴灑模式可自由轉(zhuǎn)換，抽栓后可即刻造影復(fù)查，對(duì)效果滿意者無需再噴灑尿激酶， 顯著減少尿激酶用量。

臨床上常將腹膜刺激癥狀作為開放手術(shù)的主要指標(biāo)［14-15］。 本組2 例患者術(shù)前有輕度腹膜刺激癥狀且年齡偏大， 家屬拒絕開放手術(shù)， 予以AngioJet導(dǎo)管抽栓后癥狀立即緩解。 有研究表明腸缺血耐受時(shí)間為6～12 h，超過12 h 后小腸極易發(fā)生缺血壞死［16］。Hayashi 等［17］報(bào)道 對(duì)ASMAE 腸 切 除術(shù) 后腸 道 標(biāo) 本進(jìn)行回顧性臨床病理學(xué)分析，7 例腹膜炎患者中有6 例術(shù)后腸道標(biāo)本顯示存在可逆性缺血， 同時(shí)將20 例接受根治性治療（包括血管內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療）腸缺血患者分為可逆組和不可逆組，可逆組癥狀出現(xiàn)與診斷中位時(shí)間＞27 h； 認(rèn)為無論從影像學(xué)檢查還是臨床癥狀上均難以區(qū)分可逆性和不可逆性缺血，即使存在腹膜炎也應(yīng)考慮血運(yùn)重建。 本組有5 例患者病程＞12 h，2 例伴有腹膜炎，除1 例死于全身多臟器衰竭外， 其余患者均恢復(fù)良好。ASMAE 早期（通常不超過8 h）雖然存在腸缺血，但尚未發(fā)展為腸壞死，此時(shí)是治療最佳時(shí)機(jī)。 但臨床上患者確診時(shí)通常缺血時(shí)間已＞8 h。此時(shí)手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定， AngioJet 血栓清除應(yīng)用適應(yīng)證需謹(jǐn)慎把握。 一旦有足夠證據(jù)顯示腸壞死或感染綜合征， 無論病程長短均應(yīng)及時(shí)剖腹手術(shù)；如果無腸壞死明確證據(jù)，可首先嘗試血管內(nèi)治療。 由于臨床上評(píng)估腸壞死較為困難，ASMAE 患者AngioJet 血栓清除應(yīng)用適應(yīng)證應(yīng)基于：①ASMAE 早期病程不超過8 h，無明顯腸壞死征象；②患者出現(xiàn)腹膜刺激癥狀而生命體征平穩(wěn)時(shí)首選剖腹探查，但臨床評(píng)估認(rèn)為不適宜開放手術(shù)或家屬拒絕開放手術(shù)時(shí)AngioJet 血栓清除則為一種治療選擇。 因此，本研究認(rèn)為不能單純將腹膜炎和病程長短作為判斷是否行血管內(nèi)介入治療的標(biāo)準(zhǔn)，即使在診斷或手術(shù)延誤情況下，介入治療仍可視為一種治療選擇。

既往采用導(dǎo)引導(dǎo)管手動(dòng)抽吸血栓時(shí)，通常選擇7～9 F 導(dǎo)管。 直徑較大導(dǎo)管雖然便于抽吸血栓，但大導(dǎo)管與小導(dǎo)管、導(dǎo)絲間存在縫隙，操作過程中會(huì)增加SMA 夾層風(fēng)險(xiǎn)［18］。 如何避免發(fā)生，根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn)，可選用Amplatz 加硬導(dǎo)絲以提供足夠支撐力，以防損傷血管壁；選用6 F 抗折返鞘定位于SMA 開口處，抗折返鞘頭端為倒J 形，順應(yīng)SMA 走行，能牢固地卡在SMA 近端，操作過程中不易脫出；引入直徑6 F AngioJet 抽栓導(dǎo)管， 其與6 F 抗折返鞘間縫隙極小， 抽栓導(dǎo)管可通過抗折返鞘反復(fù)插入SMA，既節(jié)省時(shí)間又避免SMA 夾層風(fēng)險(xiǎn)。

SMA 遠(yuǎn)端及分支血管較細(xì)， 應(yīng)用直徑6 F AngioJet 導(dǎo)管存在小直徑血管破裂風(fēng)險(xiǎn)。 患者伴有遠(yuǎn)端及分支栓塞、頑固性附壁血栓、SMA 夾層，單純機(jī)械碎栓常難以使血栓完全清除，此時(shí)應(yīng)考慮結(jié)合PTA、CDT、導(dǎo)管抽吸、支架植入等介入術(shù)式。 本研究中病例數(shù)較少，未發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，但有1 例（患者2）伴發(fā)空腸動(dòng)脈栓塞， 術(shù)中SMA 主干血栓清除后予以空腸動(dòng)脈CDT；1 例（患者4）SMA 主干反復(fù)抽吸后仍有殘留血栓，給予球囊擴(kuò)張。 Freitas 等［19］報(bào)道采用PMT 術(shù)治療20 例ASMAE 患者， 其中7 例輔以球囊擴(kuò)張，4 例輔以CDT，2 例行導(dǎo)管抽吸，5 例植入支架。Liu 等［20］報(bào)道對(duì)8 例ASMAE 患者行導(dǎo)管抽吸， 其中1 例結(jié)合CDT 治療，2 例經(jīng)5 F 導(dǎo)管行即時(shí)團(tuán)注尿激酶溶栓治療。 這些研究報(bào)道提示AngioJet 結(jié)合其他介入治療方式可更有效地清除殘余栓子，有利于患者預(yù)后。 值得警惕的是，房顫患者尿激酶溶栓有再發(fā)血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，因此溶栓治療前應(yīng)給予控制心室率，并密切關(guān)注患者圍術(shù)期生命體征變化，如發(fā)生栓子脫落應(yīng)及時(shí)處理。

本組有2 例出現(xiàn)血紅蛋白尿，均考慮抽栓過程中高壓水流沖擊破壞紅細(xì)胞引起血紅蛋白大量釋放所致［21］。 本組所有患者常規(guī)充分水化，2 例出現(xiàn)血紅蛋白尿患者經(jīng)碳酸氫鈉堿化尿液后24 h 小便顏色恢復(fù)正常。 1 例（患者5）血栓完全清除，但術(shù)后2 d突發(fā)腹痛、腹脹加重伴胸悶，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁不安、四肢濕冷；查體：心率（HR）120 次/min，血壓（BP）90/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa ），呼吸頻率（RR）32 次/min，血氧飽和度（SpO2）91%；雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲緩，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，腹部膨隆，腹壁觸診腹肌稍緊張、感腹壁較韌，腸鳴音未聞及；急查白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.1×109/L、中性粒細(xì)胞0.942、血小板計(jì)數(shù)88×109/L、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）49.70 s、INR2.41、D- 二聚體59.61 μg/mL、肌酐180 μmol/L、ALT 4 706 U/L、AST 7 463 U/L，血?dú)夥治鍪局囟人嶂卸荆?彩色超聲檢查提示，SMA 內(nèi)徑約6.5 mm，血流通暢、流速57 cm/s；呼吸困難進(jìn)行性加重、肝腎功進(jìn)行性惡化，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、連續(xù)床旁血濾、持續(xù)泵入大劑量去甲腎上腺素維持血壓、 快室率房顫泵入艾司洛爾維持心室率、血漿置換改善凝血功能，并繼續(xù)抗炎、抑酸、擴(kuò)容、改善心功能及微循環(huán)，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒；臨床考慮：腸缺血- 再灌注損傷、感染性休克、房顫，腸壞死不除外；外科會(huì)診考慮術(shù)中死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，家屬要求繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)治療，術(shù)后5 d死于多臟器衰竭。 此病例提示ASMAE 患者即使未出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，隨著缺血時(shí)間延長，血管完全再通后仍存在再灌注損傷發(fā)生可能，盡可能早地實(shí)現(xiàn)血管完全再通可能有利于患者預(yù)后。

綜上所述，AngioJet 機(jī)械血栓清除治療ASMAE微創(chuàng)、安全有效，存在分支或遠(yuǎn)端栓塞及殘留附壁血栓時(shí)再考慮結(jié)合CDT、球囊擴(kuò)張治療等，可作為ASMAE 一種替代性血管內(nèi)治療方法。 本研究為回顧性分析，樣本量較少，中遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥等有待于進(jìn)一步隨訪觀察。