下頜骨內(nèi)側(cè)角穿刺經(jīng)卵圓孔內(nèi)側(cè)壁進針射頻熱凝治療眼支三叉神經(jīng)痛

閆如虎， 張萬高， 丁以錕， 縱慧敏

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是三叉神經(jīng)感覺分布中的陣發(fā)性、嚴(yán)重的面部疼痛。 發(fā)病率為4.3/106～27/106，多見于女性，常發(fā)生于40 歲以上人群［1-2］。 三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻控溫?zé)崮╬ercutaneous radiofrequency thermocoagulation， PRT）以創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、效果佳的優(yōu)勢得到了廣泛應(yīng)用。 因為三叉神經(jīng)在X 線下無法顯示，手術(shù)中穿刺卵圓孔至三叉神經(jīng)下頜支容易，但穿刺至眼支、上頜支相對困難，尤其是眼支。 本課題對2015年1月到2019年8月38 例含有眼支的原發(fā)性TN 患者，采用下頜骨內(nèi)側(cè)角穿刺經(jīng)卵圓孔內(nèi)側(cè)壁進針PRT 治療眼支TN。 現(xiàn)將術(shù)中穿刺要領(lǐng)、疼痛復(fù)制及術(shù)后療效報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則，并與患者及家屬簽署知情同意書。 本研究收集2015年1月至2019年8月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入與疼痛科住院的38 例含有眼支疼痛的原發(fā)性TN 患者，男17 例，女21 例，年齡37～82 歲，平均（66.9±11.3）歲，其中疼痛范圍眼支1 例，眼支、上頜18 例，累及3 支者19 例，病程3 周～30年，臨床

主要表現(xiàn)為額面上述部位 “電擊樣”、“針扎樣”、“燒灼樣” 及 “刀割樣” 疼痛，藥物治療出現(xiàn)耐藥或藥物不良反應(yīng)不能耐受，拒絕或不適合外科手術(shù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 術(shù)前：心電監(jiān)護、吸氧、氫嗎啡酮1 mg 肌注，如血壓高應(yīng)控制收縮壓在160 mmHg，舒張壓在100 mmHg 內(nèi)（1mmHg=0.133kPa）。

1.2.1.2 體位：手術(shù)患者仰臥位，肩頸部稍墊高，頭部自然后仰，調(diào)節(jié)DSA 機患側(cè)下頜下斜位，最佳位置暴露卵圓孔。

1.2.1.3 穿刺： 取患側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)角體表皮膚位置為穿刺點。 穿刺點周圍消毒、鋪巾，1%利多卡因穿刺點部位局部麻醉， 進針方向正位向眼內(nèi)眥方向，側(cè)位向顴弓中點方向穿刺進針。 使用英諾曼德穿刺針，規(guī)格為20 G×150 mm×5 mm。 當(dāng)穿刺針按設(shè)定的路徑進行穿刺至卵圓孔周圍骨質(zhì)或者直接進入卵圓孔時，攝片，然后微調(diào)穿刺針沿卵圓孔內(nèi)側(cè)壁入孔，側(cè)位顯示針尖位于斜坡或接近斜坡部位（圖1），進卵圓孔過程中患者會有明顯疼痛感。

圖1 穿刺點、進針方向、深度及彎針技術(shù)

1.2.1.4 刺激：使用北琪PRT 器（R-2000B 單極版），置入射頻電極，連接射頻機，啟動射頻機。選擇50 Hz、1.0 mA 進行感覺刺激，0.5 V 之內(nèi)復(fù)制出眼支疼痛癥狀，再選擇2 Hz、1.0 mA 進行運動刺激，0.5～1.0 V 患者可有眼支支配區(qū)震顫感，則針尖位于或緊鄰三叉神經(jīng)半月節(jié)眼支。

1.2.1.5 射頻： 靶點準(zhǔn)確復(fù)制后， 進行眼支射頻治療，依次逐步將溫度調(diào)至45℃至65℃120 s，射頻過程中仔細詢問患者是否出現(xiàn)眼支支配區(qū)域疼痛，同時觀察角膜反射有無減退，比較患側(cè)淺感覺較對側(cè)是否減退，如出現(xiàn)，則進一步證實射頻眼支目標(biāo)精準(zhǔn)無誤。

1.2.1.6 術(shù)后：臥床2 d，應(yīng)用抗生素2 d。 術(shù)后3 d出院。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評估按視覺模擬評分法（VAS）評價，分別于術(shù)前，術(shù)后1 d，1、3 個月對患者進行VAS 評分。 療效分級：治愈，指完全無痛VAS 評分0 分；良，指疼痛明顯改善，僅輕度疼痛，VAS 評分1～3 分；可，指疼痛有所緩解，但疼痛仍明顯，VAS 評分4 ～6 分；無效，指疼痛與術(shù)前基本相同，VAS 評分7～10。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 軟件包進行處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，前后對比采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

本組38 例患者中32 例患者術(shù)中均成功復(fù)制出眼支癥狀。 6 例患者第1 次術(shù)中未能準(zhǔn)確復(fù)制出眼支， 術(shù)后療效不佳或短期內(nèi)復(fù)發(fā)， 均予第2 次PRT 治療，其中5 例（2 例采用彎針技術(shù)）準(zhǔn)確復(fù)制出眼支癥狀，術(shù)后癥狀均消失，1 例仍未能復(fù)制出眼支癥狀，術(shù)后仍殘留癥狀，但較前改善。

本組患者術(shù)中眼支癥狀復(fù)制率84.2%。 術(shù)后1 d，1、3 個月治愈率分別為73.7%、97.4%、97.4%（表1）。 術(shù)前VAS 評分7.7±0.1，術(shù)后1 d，1、3 個月VAS 評分為1.2±0.4， 0.1±0.1，0.1±0.1（圖2）。 術(shù)后1 d，1、3 個月VAS 評分與術(shù)前相比，VAS 評分明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 38 例患者術(shù)后1 d,1、3 個月療效及治愈率

圖2 38 例患者術(shù)前及術(shù)后VAS 評分變化

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

患者術(shù)后除1 例眼支未出現(xiàn)麻木和角膜反射減退外，余出現(xiàn)不同程度責(zé)任神經(jīng)支配區(qū)麻木，3 個月后逐漸減退。 15 例出現(xiàn)角膜反射輕度減退，2 周后逐漸恢復(fù)。

3 討論

TN 是指面部發(fā)作性劇烈疼痛，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，患者由于劇痛，常常懼怕洗臉、刷牙、甚至吃飯等，極其痛苦［3-4］。 目前TN 的治療主要包含藥物治療、外科手術(shù)、放射治療及微創(chuàng)介入治療。 微創(chuàng)介入治療主要以物理及化學(xué)的方法通過針對三叉神經(jīng)痛覺纖維的靶向損傷， 中斷其痛覺神經(jīng)異常傳導(dǎo)，從而達到止痛的目的，根據(jù)其不同的破壞機制，主要包括經(jīng)皮藥物注射毀損術(shù)、 微球囊壓迫術(shù)（percutaneous balloon compression，PBC）和射頻控溫?zé)崮g(shù)，三種技術(shù)各有利弊［5］。 有研究比較PBC 與甘油注射和射頻熱凝， 發(fā)現(xiàn)射頻熱凝的初始疼痛緩解比由于PBC 更好（97.4%對89.9%）［6］。 陳華倫等［7］報道射頻熱凝治療原發(fā)性TN 臨床效果顯著，優(yōu)于藥物注射毀損。

PRT 治療TN 療效確切，郭金婉等［8］報道205例TN 患者采用半月節(jié)PRT 治療，得出半月神經(jīng)節(jié)PRT 是治療TN 有效方法。 PRT 具有選擇性損傷單個三叉神經(jīng)分支的優(yōu)勢［9］，三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻消融術(shù)治療TN 精準(zhǔn)、安全、療效顯著［10］。 由于三叉神經(jīng)在X 線下無法顯示，穿刺至眼支困難。 由于術(shù)中穿刺角度、方向及深度不夠，反復(fù)調(diào)針，始終無法精準(zhǔn)復(fù)制出眼支癥狀，為了盡可能消融到眼支，往往需要通過增加溫度，擴大RFA 范圍，以增加消融到眼支的概率，從而增加了患者痛苦和傷害，術(shù)后往往出現(xiàn)嚴(yán)重麻木、 運動神經(jīng)損害等許多并發(fā)癥，而且術(shù)后眼支療效差。 由于經(jīng)卵圓孔無法精準(zhǔn)治療眼支，不得已選擇眶上神經(jīng)射頻消融或神經(jīng)阻滯。 因為眼支還包括淚腺神經(jīng)和鼻睫神經(jīng)，單純選擇治療眶上神經(jīng)治療，常常療效不完全。 同時，由于消融的是外周神經(jīng)，不是半月節(jié)神經(jīng)元，故容易復(fù)發(fā)。 王儉等［11］報道通過對兩種射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性TN 的臨床觀察，得出周圍神經(jīng)PRT 的3年復(fù)發(fā)率明顯高于半月神經(jīng)PRT。

PRT 治療TN 眼支的難點在于穿刺目標(biāo)靶點是否精準(zhǔn)。 三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)位于卵圓孔內(nèi)后上方顱中窩部位，由半月神經(jīng)節(jié)發(fā)出3 支，眼支、上頜支經(jīng)圓孔出顱和下頜支經(jīng)卵圓孔出顱。 在空間上眼支位于內(nèi)上側(cè)最深層，上頜支位于深層中部，下顎支位于外側(cè)［12-13］。 因此，理論上穿刺點要下移，經(jīng)卵圓孔內(nèi)側(cè)壁進針，才能最容易到達卵圓孔內(nèi)上方的眼支。 本組采用下頜骨內(nèi)側(cè)角穿刺經(jīng)卵圓孔內(nèi)側(cè)壁進針近斜坡部位， 大大提高了TN 眼支復(fù)制率及手術(shù)療效，降低了手術(shù)并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時間，減輕了術(shù)中患者的痛苦。

本組治療的手術(shù)技巧及意義： ①本組均選用DSA 引導(dǎo)，穿刺前采用下頜下斜位，DSA 攝片，卵圓孔暴露更清晰，調(diào)整攝片位置，使卵圓孔清晰的顯示在屏幕中央。 ②穿刺點的位置選擇患側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)角穿刺經(jīng)卵圓孔內(nèi)側(cè)壁進針，針尖抵達卵圓孔的內(nèi)上方，容易復(fù)制出眼支癥狀。 對于該路徑仍復(fù)制不出眼支癥狀的患者，考慮卵圓孔發(fā)育偏外，三叉神經(jīng)眼支位于卵圓孔更內(nèi)方，可以嘗試彎針技術(shù)到達眼支，本組2 例采用彎針技術(shù)成功復(fù)制出眼支癥狀（圖1③）。 烏日勒格等［14］報道，彎針半月神經(jīng)節(jié)射頻效果顯著，安全性高。 ③進針的方向正位向眼內(nèi)眥方向，側(cè)位向顴弓中點方向穿刺，緊貼卵圓孔內(nèi)側(cè)壁進孔，深度至斜坡附近，根據(jù)三叉神經(jīng)解剖位置，從此路徑，可直接貫穿下頜支、上頜支到達眼支［15］，故采用此穿刺途徑，直接到達眼支概率最大，術(shù)中精確復(fù)制眼支癥狀成功率較高， 大大提高了治療效率。 ④本組在射頻消融治療前均行感覺刺激和運動刺激，0.5 V 之內(nèi)感覺刺激復(fù)制出眼支癥狀，0.5～1.0 V 運動刺激出現(xiàn)眼支支配部位震顫感，如位置不符，可再進針少許，如仍未出現(xiàn)，需采用彎針技術(shù)，重新進針。 ⑤本組射頻時患者保持清醒狀態(tài)，射頻溫度從45℃開始，逐步升高。 射頻過程中從低溫開始逐漸增加溫度， 使患者術(shù)中疼痛逐漸耐受，從而保證手術(shù)順利進行。 ⑥本組開始低溫射頻過程中如患者出現(xiàn)眼支支配區(qū)的疼痛，進一步證明射頻靶點精準(zhǔn)，如出現(xiàn)位置不符，可及時停止消融，重新調(diào)針，確保射頻位置精準(zhǔn)。 60℃開始，需要監(jiān)測角膜反應(yīng)，如角膜反應(yīng)明顯減退，則停止射頻， 避免術(shù)后眼睛缺乏自身保護導(dǎo)致的潰瘍甚至失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。 ⑦本組術(shù)中DSA 側(cè)位攝片，避免進針深度超越斜坡許多，增加其他神經(jīng)及腦組織受損風(fēng)險。 ⑧本組眼支射頻目標(biāo)溫度控制在60～65℃、120 s，可以避免眼神經(jīng)嚴(yán)重不可逆損傷。

因此，下頜骨內(nèi)側(cè)角經(jīng)卵圓孔內(nèi)側(cè)壁進針射頻熱凝能準(zhǔn)確復(fù)制眼支支配區(qū)疼痛癥狀， 精準(zhǔn)治療TN 眼支。