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    北京地區(qū)成年漢族人群上頜竇骨分隔及竇底小骨尖/嵴的CBCT影像分析

    2021-10-17 03:24:26李鴻波
    關(guān)鍵詞:牙位竇底冠狀

    褚 楊 王 宇 何 鑫 胡 琳 李鴻波

    近年來,隨著口腔種植學(xué)飛速發(fā)展,牙種植術(shù)已經(jīng)逐漸超越其他的修復(fù)方式成為牙列缺損及缺失患者的修復(fù)首選[1]。但當(dāng)患者上頜牙列缺損或缺失后,由于缺牙區(qū)的骨組織喪失了正常的生理性刺激,出現(xiàn)萎縮吸收,加之上頜竇氣化等因素,上頜后牙區(qū)常常會出現(xiàn)剩余骨量及骨高度不足的情況,使臨床種植修復(fù)十分困難[2,3],于是上頜竇提升術(shù)應(yīng)運而生[4]。但由于上頜竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜、形態(tài)多變,要求我們術(shù)前必須全面、細(xì)致了解上頜竇相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的特征,提高手術(shù)的成功率[5]。上頜竇骨分隔這一概念是由學(xué)者Underwood[6]1910年首先提出的,他將上頜竇骨分隔描述為上頜竇底壁皮質(zhì)骨突起。UIm 等[7]提出只有當(dāng)上頜竇皮質(zhì)骨突起大于2.5mm 時才被認(rèn)為是上頜竇骨分隔,但我們認(rèn)為,小于2.5mm 的皮質(zhì)骨突起亦會對手術(shù)造成影響,本實驗將上頜竇底骨質(zhì)水平到分隔最高點的垂直距離小于2.5mm 的骨性凸起定義為竇底小骨尖/嵴,骨分隔和竇底小骨尖/嵴的存在均提高了竇底粘膜穿孔的風(fēng)險,增加了上頜竇提升術(shù)的難度,也加大了上頜竇并發(fā)癥的概率,可能會影響上頜竇手術(shù)的效果[8],因此,術(shù)前需對上頜竇骨分隔及竇底小骨尖嵴進(jìn)行準(zhǔn)確的觀察測量。在以往的研究中發(fā)現(xiàn),錐形束CT(CBCT)對于缺牙區(qū)骨高度及骨寬度能夠精確測量[9],并且對上頜竇骨分隔等解剖結(jié)構(gòu)也能夠進(jìn)行詳細(xì)分析,對于手術(shù)方案的制定,術(shù)區(qū)的選擇都具有重要意義[10]。

    1.研究對象

    1.1 病例的收集 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的500例患者的CBCT影像資料作為研究對象,將患者分組,每10歲為一個年齡段,男、女各50人,共10組。所有患者的CBCT影像資料均由口腔放射專業(yè)人員拍攝。

    1.2 納入研究病例標(biāo)準(zhǔn)[11]北京地區(qū)21-70歲漢族人群;上頜牙列完整者;CBCT 影像清晰無偽影;上頜竇無占位性病變;上頜骨無明顯發(fā)育缺陷和畸形;上頜竇區(qū)無外傷和手術(shù)史。

    1.3 排除研究病例標(biāo)準(zhǔn)[11]病例基本信息不完善;少數(shù)民族病例;上頜竇區(qū)影像顯示不全者。

    1.4 分組方法 將21-70歲之間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分組,每10歲為一個年齡段,然后按照一定比例從各年齡段隨機(jī)抽取男、女各50人,共10 組,500例患者,左右共1000 側(cè)上頜竇作為研究樣本進(jìn)行測量研究。

    2.實驗方法

    2.1 儀器設(shè)備 使用德國KaVoexamVision 錐形束CT掃描獲得原始數(shù)據(jù),掃描條件:掃描視野為大視野,投照范圍包括全口牙列及雙側(cè)完整上頜竇區(qū),球管電壓120kV,球管電流5mA,曝光時間4s,重建層厚0.25mm,立體像素0.25mm。應(yīng)用examVision 自帶的軟件系統(tǒng)對影像資料進(jìn)行研究分析。

    2.2 拍攝方法 拍攝時使患者處于牙尖交錯位,眶耳平面與地面平行。拍攝均由口腔放射專業(yè)人員采用KaVo examVision 錐形束CT掃描完成。在CBCT 15mm層厚曲面重建影像上觀察上頜竇,在冠狀面、矢狀面以及水平面上分別對該患者左右側(cè)上頜竇的骨分隔數(shù)量、骨分隔方向、骨分隔所對應(yīng)的牙位、竇底小骨尖/嵴數(shù)量及小骨尖/嵴所對應(yīng)牙位進(jìn)行觀察記錄。

    2.3 測量方法

    2.3.1 骨分隔高度測量 打開患者的CBCT 影像資料,記錄患者年齡、性別等信息,首先在CBCT 15mm 層厚曲面重建影像上觀察雙側(cè)上頜竇區(qū)骨分隔位置,在本實驗中參照UIm 等提出的≥2.5mm 為存在骨分隔[12],首先利用自帶軟件截取骨分隔所在位置的矢狀切面,然后將上頜竇底壁作為基點,測量自上頜竇底骨質(zhì)水平到分隔最高點的垂直距離為上頜竇分隔的高度[13-15], 見圖1。

    圖1 骨性間隔高度測量圖

    2.3.2 骨分隔數(shù)量、方向及位置 定位被觀察骨分隔,在MPR 屏幕模式下分別在水平位、矢狀位、冠狀位上進(jìn)一步觀察分析,記錄左右側(cè)上頜竇內(nèi)骨分隔數(shù)量、方向并記錄骨分隔位于天然牙根方相應(yīng)的上頜竇底壁位置。按骨分隔方向可將骨分隔分為冠狀骨分隔、矢狀骨分隔、斜行骨分隔以及水平骨分隔[16]。

    (1)垂直冠狀骨分隔[16]:上頜竇被分成前、后兩個部分,橫斷面為水平走行和(或)矢狀面為垂直走行的分隔影,見圖2。

    圖2 冠狀骨分隔(A橫斷面冠狀骨分隔,B矢狀面冠狀骨分隔)

    (2)垂直矢狀骨分隔[16]:上頜竇被分為內(nèi)、外兩個部分,橫斷面為前后走行和(或)冠狀面為垂直走行的分隔影,見圖3。

    圖3 矢狀骨分隔(A橫斷面矢狀骨分隔,B冠狀面矢狀骨分隔)

    (3)斜型骨分隔[16]:即在橫斷面和(或)冠狀面和(或)矢狀面上均為斜行骨性分隔,見圖4。

    圖4 斜行骨分隔(A冠狀面斜行隔,B矢狀面斜行隔,C水平面斜行隔)

    (4)水平骨分隔[16]:上頜竇被分為上、下兩個部分,冠狀面為水平走行和(或)矢狀面為前后走行的分隔影,見圖5。

    圖5 水平骨分隔(A冠狀面水平骨分隔,B矢狀面水平骨分隔)

    2.3.3 竇底小骨尖/嵴的數(shù)量及位置 在本實驗中參照UIm 等提出的≥2.5mm 為存在骨分隔[12],因此將上頜竇底骨質(zhì)水平到分隔最高點的垂直距離小于2.5mm 的骨性凸起定義為竇底小骨尖/嵴,利用自帶軟件測量工具將高度小于2.5mm 的骨性凸起納入研究范圍。分別記錄左右側(cè)竇底小骨尖/嵴的數(shù)量并記錄其位于天然牙根方相應(yīng)的上頜竇底壁位置,見圖6。

    圖6 竇底小骨尖/嵴

    2.4 統(tǒng)計分析 每組項目均由同一名經(jīng)驗豐富的口腔主治醫(yī)師進(jìn)行操作、測量和記錄,分別測量三次,取平均值作為最終測量結(jié)果,分析性別、年齡、左右側(cè)等因素對上頜竇骨分隔及竇底小骨尖/嵴發(fā)生率的影響。采用Stata,version 15.0(College Station,TX:Stata Corp,LLP)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在樣本量較小的情況下用Fisher 精確檢驗。不滿足正態(tài)分布時,采取秩和檢驗。探討兩分類變量間關(guān)聯(lián)性時,采用相關(guān)分析及Logistic回歸。

    3.實驗結(jié)果

    3.1 上頜竇骨分隔分布特征 以上頜竇數(shù)為研究對象,上頜竇分隔有216例,總占比21.6%,以人數(shù)為研究對象,有144人,占比28.8%。其中發(fā)現(xiàn)1個骨分隔的有191例(19.1%),2個骨分隔者有23例,數(shù)量為3個的有2例。分隔方向共有數(shù)據(jù)232例,其中矢狀向最多,有157例、占比67.6%;骨分隔的好發(fā)位置在M2分布最多,有83例、占43.9%,其次為M1位,占24.3%,見表1。上頜竇骨分隔數(shù)量在各年齡段、性別及左右側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,此處合并分析。

    表1 上頜竇分隔數(shù)量、方向及對應(yīng)牙位情況

    3.2 竇底小骨尖/嵴的分布特征 以上頜竇數(shù)為研究對象,竇底小骨尖/嵴的檢出率為36.0%,以人數(shù)為研究對象,共檢出251人,其檢出率為50.2%。竇底小骨尖/嵴的好發(fā)牙位依次為M2、M1、PM2、PM1、M3,占比分別為31.6%、27.0%、23.3%、9.2%及8.8%,見表2。CM位僅3例,未在本表格中體現(xiàn)。經(jīng)統(tǒng)計分析竇底小骨尖/嵴數(shù)量及好發(fā)位置在各年齡段、性別及左右側(cè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表3-5。

    表2 小骨尖/嵴檢出率及牙位分布

    表4 小骨尖/嵴檢出數(shù)量及牙位在不同性別的分布

    表5 小骨尖/嵴檢出數(shù)量及牙位在不同年齡的分布

    4.討論

    關(guān)于上頜竇骨分隔的發(fā)生率,Lana 等[17]以人數(shù)為研究對象的骨分隔發(fā)生率為44.4%,Naitoh等[18]以上頜竇數(shù)為對象的研究結(jié)果為37%,Shen等[19]以人數(shù)和上頜竇數(shù)為研究對象的骨分隔檢出率分別為29.31%及20.45%。王旭冉[13]等以人數(shù)為研究對象結(jié)果表明骨分隔的發(fā)生率為30.48%。本研究結(jié)果為,當(dāng)研究對象為上頜竇數(shù),骨分隔的發(fā)生率為21.6%;當(dāng)研究對象為人數(shù),其發(fā)生率是28.8%。這可能是由于納入標(biāo)準(zhǔn)不同,Underwood[6]認(rèn)為在上頜后牙缺失后,上頜竇可能進(jìn)一步氣化并產(chǎn)生更多的骨分隔。Krennmair 等[12]提出:原發(fā)性骨分隔是在牙齒發(fā)育階段出現(xiàn)的,而當(dāng)牙齒缺失后,因上頜竇氣化而出現(xiàn)的稱為繼發(fā)性骨分隔。Valasquez-plata 等[20]認(rèn)為當(dāng)上頜后牙區(qū)牙列完整時產(chǎn)生的骨分隔是原發(fā)性骨分隔,而當(dāng)上頜后牙區(qū)出現(xiàn)牙列缺損或缺失后產(chǎn)生的骨分隔是繼發(fā)性 或 混合 型 骨 分 隔。Kim 等[21]對100例 患 者 的CBCT 影像資料進(jìn)行研究分析,結(jié)果與Underwood 的觀點一致:即無牙頜骨分隔的發(fā)生率是31.76%,高于有牙頜的發(fā)生率22.61%,整體發(fā)生率是26.5%。本實驗的研究對象均為上頜牙列完整者,即僅為原發(fā)性骨分隔,因而發(fā)生率較低。

    對于上頜竇骨分隔發(fā)生位置的研究,常常由于描述或分區(qū)方法的不同而呈現(xiàn)出不同的結(jié)果。有些學(xué)者認(rèn)為骨分隔最常見于上頜竇中部[22,23],而有些學(xué)者將骨分隔最好發(fā)的位置描述為第一和第二磨牙區(qū)[19]。目前大多數(shù)研究將上頜竇分為前部、中部、后部,認(rèn)為上頜竇骨分隔多出現(xiàn)在上頜竇中部[19,22]。由于考慮到骨分隔位置復(fù)雜多樣、不易描述,因此,按照牙位來定位上頜竇骨分隔較為直觀易見,更加詳細(xì)準(zhǔn)確,在實際手術(shù)操作中也更具臨床價值,鑒于以上原因,本實驗是按照牙位來定位上頜竇骨分隔的位置。研究結(jié)果表明,上頜竇骨分隔最好發(fā)的部位為M2區(qū),其次為第M1區(qū)。

    一些研究表明,左右兩側(cè)上頜竇,其骨分隔的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異[23,24]。Shen 等[19]的研究結(jié)果為上頜竇骨分隔在左右兩側(cè)發(fā)生率相似,但相較于女性而言,男性骨分隔的發(fā)生率略大。也有研究表明, 男性骨分隔的出現(xiàn)率大于女性,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[25]。本實驗研究結(jié)果為上頜竇分隔的發(fā)生率左右兩側(cè)近似,男女性別間無顯著性差異。

    《國際口腔種植學(xué)會(ITI)口腔種植臨床指南》(第5 卷)[26]描述了上頜竇骨分隔的外科處理原則:如果該分隔將上頜竇腔完全分隔為2個或多個隔室或分隔高度相較于種植體長度更大,則在行上頜竇提升術(shù)時應(yīng)將每個隔室分別開窗;若竇腔未被完全分隔或該骨分隔高度相較于種植體長度更小,則可先去除該分隔再行上頜竇提升術(shù)。在術(shù)前,應(yīng)用CBCT 可以準(zhǔn)確觀測分隔方向及高度,提前制定手術(shù)方案,提高手術(shù)的成功率。

    關(guān)于竇底小骨尖/嵴,目前尚未見相關(guān)研究報道,本實驗研究觀測了上頜竇底小骨尖/嵴的數(shù)量、部位及發(fā)生率,結(jié)果顯示,竇底小骨尖/嵴最好發(fā)的牙位是M2,其次為M1,這與骨分隔好發(fā)部位完全一致,因此,在M1、M2 區(qū)進(jìn)行上頜竇相關(guān)手術(shù)時,應(yīng)格外注意上頜竇骨分隔及竇底小骨尖/嵴的存在,提前設(shè)計手術(shù)方案。另外,以上頜竇數(shù)為研究對象竇底小骨尖/嵴的檢出率為36.0%,以人數(shù)為研究對象的檢出率為50.2%,相較于上頜竇骨分隔,竇底小骨尖的發(fā)生率要高得多。這一結(jié)果提示在口腔臨床實踐中,竇底小骨尖/嵴較骨分隔更易發(fā)生,在實際操作中小骨尖/嵴亦會對手術(shù)造成影響,如在術(shù)中操作不慎或忽略該突起的存在,可能會造成上頜竇粘膜穿孔,引起并發(fā)癥的發(fā)生,甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此,術(shù)前全面了解小骨尖/嵴的存在及位置具有重要的臨床意義。這也提示,在上頜竇提升術(shù)前,一定要仔細(xì)逐層觀察術(shù)區(qū)CBCT 影像,在手術(shù)過程中更要將剝離器緊貼竇底骨壁,緩慢剝離竇底粘膜,時刻感受竇底骨壁是否有凸起存在,以防粘膜在骨突處穿孔,影響手術(shù)順利進(jìn)行。

    5.結(jié)論

    (1)當(dāng)研究對象為上頜竇數(shù),骨分隔的發(fā)生率為21.6%;當(dāng)研究對象為人數(shù),其發(fā)生率是28.8%;骨分隔最好發(fā)的位置在M2 對應(yīng)上頜竇底區(qū)域;分隔方向以矢狀向最多,占比67.6%。

    (2)本實驗通過對CBCT 影像資料的觀察分析,首次研究了竇底小骨尖/嵴的發(fā)生率、好發(fā)牙位及其相關(guān)影響因素等,結(jié)果表明以上頜竇數(shù)為研究對象,竇底小骨尖/嵴的檢出率為36.0%;以人數(shù)為研究對象,竇底小骨尖/嵴的檢出率為50.2%,好發(fā)部位是M2,占比31.6%,之后依次為M1、PM2、PM1、M3,占 比 分 別 為27.0%、23.3%、9.2% 及8.8%,小骨尖/嵴的發(fā)生率遠(yuǎn)高于上頜竇骨分隔,在臨床中應(yīng)予以重視。

    (3)術(shù)前通過對CBCT 影像資料的觀察分析,可以對上頜竇骨分隔及竇底小骨尖/嵴做出準(zhǔn)確評估,能夠為上頜竇手術(shù)的路徑及手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。

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