生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)的臨床研究與應(yīng)用現(xiàn)狀*

王 瑩 劉欣然 劉 峰

生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)（biologically oriented preparation technique，BOPT）自2008年由意大利學(xué)者Ignazio Loi 提出在天然牙美學(xué)修復(fù)中使用后，逐漸被歐洲學(xué)者們所接受并應(yīng)用到臨床治療中。隨著對(duì)于生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)的相關(guān)研究結(jié)果的發(fā)表和國際國內(nèi)學(xué)術(shù)交流，近十余年該技術(shù)受到來自世界各地學(xué)者們的關(guān)注。從天然牙修復(fù)到種植修復(fù)，從病例報(bào)告到前瞻性研究均有報(bào)道。但是，國內(nèi)對(duì)于生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)尚未有過系統(tǒng)的介紹和報(bào)道，本文以生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)檢索得到的文獻(xiàn)為主要分析對(duì)象、輔以必要的其他參考文獻(xiàn)對(duì)生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)進(jìn)行分析討論。

1.生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)的概念與發(fā)展

生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)（biologically oriented preparation technique，BOPT），最早由意大利學(xué)者Ignazio Loi 于2008年提出，并于2013 發(fā)表了第一篇英文文獻(xiàn)［1］。在齦溝內(nèi)使用旋轉(zhuǎn)器械進(jìn)行牙齦輕刮治的技術(shù)（Curettage gengivale，意大利語）于上世紀(jì)八十年代已有報(bào)道，Rex Ingraham 等人描述了此技術(shù)應(yīng)用于牙體預(yù)備中。雖然Loi等在文獻(xiàn)中給出了BOPT 的詳細(xì)臨床和技工室操作步驟［1,2］，但是并未明確給出其定義。本文作者通過對(duì)文獻(xiàn)的總結(jié)和與較早使用該技術(shù)的學(xué)者們討論后，將其定義理解如下：生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)是以牙體缺損的美學(xué)與功能修復(fù)為目的、以無肩臺(tái)牙體預(yù)備和齦溝內(nèi)上皮預(yù)備為基礎(chǔ)，通過調(diào)整臨時(shí)修復(fù)體的對(duì)應(yīng)牙齦部分塑形軟組織并將此形態(tài)精確復(fù)制到永久修復(fù)體之上，以達(dá)到符合生物學(xué)原則的固定修復(fù)技術(shù)。最初的BOPT 技術(shù)是針對(duì)天然牙提出的，后逐漸應(yīng)用到種植修復(fù)領(lǐng)域中。

2.BOPT的技術(shù)特點(diǎn)與應(yīng)用范圍

在天然牙固定修復(fù)中，根據(jù)預(yù)備體邊緣形式可將牙體預(yù)備分為兩大類：垂直型牙體預(yù)備和水平型牙體預(yù)備，即無肩臺(tái)牙體預(yù)備和肩臺(tái)型牙體預(yù)備［3］。BOPT 的牙體預(yù)備屬于垂直型牙體預(yù)備，即無肩臺(tái)牙體預(yù)備。在臨床工作中，水平型牙體預(yù)備（即肩臺(tái)型牙體預(yù)備）以其邊緣終止線清晰唯一、規(guī)范操作下易獲得良好邊緣密合度等優(yōu)勢，成為臨床上應(yīng)用非常廣泛的預(yù)備方式［4］。水平型終止線包括圓角斜面、平角斜面、直角肩臺(tái)等，應(yīng)形成清晰并且唯一的終止線（finish lines)。而出于對(duì)修復(fù)體邊緣設(shè)置、修復(fù)體穿齦角度及修復(fù)體邊緣強(qiáng)度等考慮，垂直型牙體預(yù)備（即無肩臺(tái)牙體預(yù)備）的應(yīng)用較長時(shí)間內(nèi)局限于金屬修復(fù)體［5］。垂直型終止線包括羽狀邊緣、刃狀邊緣等，其預(yù)備體上應(yīng)形成并不惟一的終止區(qū)域（finish area）［1,4,6］。

釉 牙 骨 質(zhì) 界（cemento-enamel junction，CEJ）是牙頸部釉質(zhì)與牙骨質(zhì)的交界，包含了釉質(zhì)與牙骨質(zhì)相連接、釉質(zhì)與牙骨質(zhì)不相接和牙骨質(zhì)覆蓋釉質(zhì)三種形式。其中以覆蓋式最為穩(wěn)定，連接式次之，不相接式由于其牙本質(zhì)暴露更易出現(xiàn)牙齒敏感、楔狀缺損、根面齲、齦退縮等一系列問題。BOPT 修復(fù)體頸部的穿齦輪廓重建患牙的釉牙骨質(zhì)界輪廓，便于與牙骨質(zhì)形成連接式或覆蓋式關(guān)系，根據(jù)軟組織塑形的需要調(diào)整修復(fù)體的穿齦角度，在修復(fù)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)軟組織塑形的目的，這是其與傳統(tǒng)刃狀邊緣修復(fù)體的重要區(qū)別。同時(shí)，BOPT減少了牙體薄弱區(qū)——牙頸部牙體組織的預(yù)備，這對(duì)于修復(fù)保存健康牙體組織、尤其對(duì)于髓腔寬大的年輕恒牙具有重要意義［7］。因此BOPT 可視為垂直型牙體預(yù)備的發(fā)展，但簡單地將BOPT 歸為垂直型牙體預(yù)備技術(shù)的一種似有欠妥。在國內(nèi)的報(bào)道中也將BOPT 視為刃狀邊緣基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種技術(shù)［8］。

BOPT 主要包括垂直型牙體預(yù)備和軟組織整塑兩部分。該技術(shù)的特點(diǎn)包括：牙體預(yù)備將對(duì)溝內(nèi)上皮進(jìn)行磨削，可通過修復(fù)體穿齦輪廓形態(tài)的變化對(duì)牙周軟組織進(jìn)行塑形調(diào)整，修復(fù)體邊緣通常位于齦下0.5-1.5mm，修復(fù)體重建基牙的CEJ 輪廓。牙齦生物型是選擇預(yù)備體邊緣形式時(shí)需要考慮的因素之一，有報(bào)道稱由于薄齦型和厚齦型均可應(yīng)用BOPT 修復(fù)方式，且有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)BOPT 修復(fù)能夠增加牙齦的厚度［9］，但多數(shù)研究在開始時(shí)即采用厚齦型的病例。因此有軟組織塑形需求，出于美學(xué)原因等需要采用齦下邊緣形式，且牙齦生物型為厚齦型的修復(fù)治療時(shí)可考慮應(yīng)用BOPT。而在薄齦型的病例中，由于文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)少，齦組織易退縮，此時(shí)應(yīng)慎重使用BOPT。基牙高度不足、前牙美學(xué)修復(fù)、基牙垂直向破壞較多、CEJ 受損的病例等更適用于此技術(shù)修復(fù)。對(duì)于牙周病引起牙周組織退縮的患牙，其無法滿足水平型邊緣的預(yù)備要求或者為了達(dá)到水平型邊緣需磨削大量的牙體組織，此時(shí)BOPT 既能通過垂直型邊緣減少牙體組織的磨削，又能通過重建CEJ 輪廓,為牙周組織提供有力的支撐［1］, 亦適用于有相應(yīng)需求的種植病例。

3.臨床應(yīng)用與進(jìn)展

BOPT 早期較多應(yīng)用于天然基牙的全冠修復(fù)，近年來不斷有醫(yī)師嘗試采用BOPT 進(jìn)行前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)，其中不僅包含了全冠修復(fù)體，也包含了固定橋、貼面以及種植體支持的全瓷修復(fù)體。這些報(bào)道包括回顧性研究、前瞻性研究和病例報(bào)告，研究時(shí)間從半年到五年不等，總體臨床效果令人滿意［4,9-14］。關(guān)于應(yīng)用BOPT 進(jìn)行全瓷貼面修復(fù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，主要形式為病例報(bào)告內(nèi)容多為對(duì)天然牙進(jìn)行關(guān)閉縫隙治療，調(diào)整不協(xié)調(diào)的上前牙軟組織，以及進(jìn)行無創(chuàng)、微創(chuàng)貼面修復(fù)治療［15-17］。

常見固定修復(fù)體失敗的原因包括生物并發(fā)癥和機(jī)械并發(fā)癥：生物并發(fā)癥包括牙髓炎、根尖周炎、繼發(fā)齲根折、根裂、牙齦炎、牙周炎等，機(jī)械并發(fā)癥包括修復(fù)體變形、折斷、破損、脫落等。修復(fù)體邊緣斷裂是全瓷修復(fù)中常見的失敗形式。相比刃狀邊緣，BOPT 修復(fù)體的邊緣“凸形”更能避免修復(fù)體折斷：有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)均質(zhì)氧化鋯全瓷冠隨著邊緣補(bǔ)償角度的增大，邊緣變薄，抵抗應(yīng)力的能力變小［18］。已有的跟蹤隨訪研究發(fā)現(xiàn)BOPT 修復(fù)體3-4年的成功率為96.5%-100%，機(jī)械并發(fā)癥和生物并發(fā)癥發(fā)生率與水平型修復(fù)體的類似［9,11］。

有學(xué)者擔(dān)心BOPT 修復(fù)體邊緣對(duì)牙周組織健康有影響:BOPT 修復(fù)體過突的牙頸部外形會(huì)引起類似懸突的不良刺激，修復(fù)體邊緣密合度不佳易引起修復(fù)體周圍軟組織炎癥。實(shí)際上，修復(fù)體邊緣形態(tài)是有弧度的，這個(gè)弧度可根據(jù)患牙的實(shí)際情況調(diào)整臨時(shí)修復(fù)體穿齦輪廓的形態(tài)來塑形軟組織，不存在“過突”或者“懸突”的問題［1,4］。需要指出的一點(diǎn)是：由于目前對(duì)BOPT 修復(fù)體的相關(guān)研究較少，時(shí)間相對(duì)短，對(duì)于邊緣密合度的問題需要更多研究支持。根據(jù)已有的研究報(bào)道，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)加工的垂直型邊緣的密合度與水平型邊緣的密合度沒有差別，沒有任何一種形式的邊緣被證明其密合度優(yōu)于其他的形式的邊緣［19］。Paolo Vigolo 的研究也證實(shí)垂直型邊緣修復(fù)體的邊緣間隙為35.44±0.40μm，這與水平型邊緣修復(fù)體的邊緣間隙35.45±0.33μm差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［20］。

修復(fù)體周圍軟組織退縮是另一常見失敗原因,而BOPT對(duì)軟組織穩(wěn)定具有一定優(yōu)勢：通過不斷調(diào)整臨時(shí)修復(fù)體的穿齦輪廓來塑形軟組織，通過精確復(fù)制穿齦輪廓使得永久修復(fù)體為牙周組織提供長久、穩(wěn)定的支持。經(jīng)過BOPT的牙體預(yù)備后，基牙消除了既有的釉牙骨質(zhì)界，未來會(huì)由修復(fù)體與基牙牙根表面形成新的交界，并形成穿齦輪廓，修復(fù)體的邊緣位置可根據(jù)需要在終止區(qū)域范圍內(nèi)調(diào)整。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，BOPT修復(fù)天然牙時(shí)修復(fù)體的邊緣位于齦下0.5-1mm 左右［1,4］，種植修復(fù)體的邊緣位于齦下1.0-1.5mm左右［21,22］。BOPT的臨時(shí)修復(fù)體佩戴時(shí)間要求比較長，通常在4周以上［1］。只有在獲得健康、穩(wěn)定、滿意的牙齦組織外形后，才會(huì)制作更換永久修復(fù)體，此時(shí)將臨時(shí)修復(fù)體和軟組織輪廓精確復(fù)制到永久修復(fù)體上對(duì)牙周組織的穩(wěn)定尤為重要［23］。對(duì)于BOPT牙周軟組織的系統(tǒng)性研究是目前文獻(xiàn)中報(bào)道最多的，從報(bào)道中可以看出應(yīng)用BOPT修復(fù)體的軟組織均獲得了良好的健康狀態(tài)和穩(wěn)定性。Blanca Serra-Pastor等通過對(duì)天然牙BOPT全冠修復(fù)四年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，探診超過3mm的比例由0%增加至2.1%：分析發(fā)現(xiàn)這種比例的變化并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11］。另有研究發(fā)現(xiàn)BOPT修復(fù)體的探診出血比例18%與全口探診出血比例17.71%無差別［2］。Rubén Agustín-Panadero等人通過3年的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與螺絲固位（2.00±0.98mm）和水平型邊緣修復(fù)（1.23±0.55mm）相比，BOPT種植修復(fù)體周圍的角化齦更寬（2.74±0.72mm）［5］。

鑒于BOPT 在天然牙修復(fù)中良好的軟硬組織效果，使得該技術(shù)從天然牙修復(fù)被逐步應(yīng)用到種植修復(fù)領(lǐng)域中。種植體-基臺(tái)頸部的聚合形態(tài)和BOPT 修復(fù)體結(jié)合被認(rèn)為能夠預(yù)防種植體周圍的骨吸收并有利于牙槽嵴頂?shù)谋４妫?2］，維護(hù)牙周組織的穩(wěn)定性［9,22］，在部分病例中不需要通過軟硬組織移植等復(fù)雜且昂貴的手術(shù)即可達(dá)到改善種植體周圍組織的功能和美學(xué)效果的目的［12］。在年輕患者和老年患者的前牙種植修復(fù)中亦可獲得滿意的紅白美學(xué)效果［20，24］。

BOPT 的基臺(tái)與常規(guī)基臺(tái)不同，主要體現(xiàn)在基臺(tái)頸部的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上。常規(guī)修復(fù)基臺(tái)的外形主要設(shè)計(jì)成模擬天然牙水平型預(yù)備體的形態(tài)，軸面聚合度范圍從6°到20°不等。無論是骨水平還是軟組織水平的常規(guī)種植體，缺失牙的穿齦部分依靠基臺(tái)或者基臺(tái)一體冠形成，這部分結(jié)構(gòu)需要從種植體頂部形態(tài)逐漸過渡到類似待修復(fù)的天然牙的形態(tài)。這類設(shè)計(jì)的主要缺點(diǎn)是會(huì)對(duì)種植體周圍的軟組織形成向外向根尖方向的“推力”，在將口內(nèi)愈合基臺(tái)更換成尺寸更大聚合度更大的愈合基臺(tái)時(shí)可以非常明顯的觀察到：軟組織的垂直高度降低，牙齦的厚度減小。而BOPT 基臺(tái)的設(shè)計(jì)理念不同，這類基臺(tái)沒有確定的終止線，從種植體到基臺(tái)到頂端平滑過渡無臺(tái)階，類似天然牙垂直型預(yù)備基牙?；_(tái)主要負(fù)責(zé)連接種植體與修復(fù)體，而修復(fù)缺失牙、重建穿齦輪廓、為軟組織提供支持的任務(wù)主要由修復(fù)體來完成。這類設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)是：牙冠的外形和穿齦輪廓可以依據(jù)需要來制作以達(dá)到為周圍軟組織提供穩(wěn)定支撐的目的，維持牙周軟組織的穩(wěn)定性，有效減少齦退縮等臨床并發(fā)癥［12,22］。

關(guān)于應(yīng)用BOPT 技術(shù)修復(fù)對(duì)種植體周圍骨組織改建的影響報(bào)道比較少，目前已有的研究結(jié)果是積極正面的：有關(guān)研究認(rèn)為應(yīng)用BOPT 修復(fù)的種植體周圍骨水平的穩(wěn)定與角度基臺(tái)為軟組增厚提供了空間以及修復(fù)體和軟組織之間形成緊密連接從而 防 止 細(xì) 菌 入 侵 有 關(guān) 系［14,21］。2019年，Luigi Canullo在文獻(xiàn)中報(bào)道，經(jīng)過3年隨訪研究發(fā)現(xiàn)前牙種植修復(fù)骨水平變化為0.071±0.11mm［12］。也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)經(jīng)過3年隨訪研究，BOPT 種植修復(fù)體周圍硬組織變化為0.1±0.28mm，相比水平邊緣的螺絲固位0.35±0.37mm 和粘接固位0.67±0.62mm，BOPT 種植修復(fù)體周圍硬組織更加穩(wěn)定［14］。最新研究結(jié)果也認(rèn)為，BOPT 修復(fù)的種植體周圍的軟、硬組織相對(duì)更穩(wěn)定,可以獲得滿意的紅白美學(xué)效果［10,24］。

4.BOPT的發(fā)展方向與局限性

綜上可以發(fā)現(xiàn)，BOPT 作為近20年發(fā)展起來的技術(shù)，它的優(yōu)點(diǎn)可從臨床和生物兩方面來分析。臨床優(yōu)勢包括：消除了既有的釉牙本質(zhì)界；未來修復(fù)體的邊緣可根據(jù)臨床需要在一定范圍內(nèi)——終止區(qū)域進(jìn)行選擇；修復(fù)體重建CEJ輪廓時(shí)可自由調(diào)節(jié)穿齦角度以滿足美學(xué)需求；保存牙體組織；操作簡便快速；臨時(shí)修復(fù)體制作簡單且易于重襯；制取印模方便。生物優(yōu)點(diǎn)包括：增加牙齦厚度；易于維持牙周組織的長期穩(wěn)定；對(duì)牙周組織有塑形作用［1,4］。從目前的應(yīng)用和研究來看，BOPT 的應(yīng)用在中、短期內(nèi)的臨床效果良好。

但與傳統(tǒng)修復(fù)技術(shù)相比，BOPT 的應(yīng)用歷史和相關(guān)文獻(xiàn)顯然不足，其臨床應(yīng)用中尚存一些待研究的問題。目前見刊的關(guān)于BOPT 的文獻(xiàn)全部為臨床研究，尚未見相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)行深入探討，缺乏組織學(xué)的相關(guān)證據(jù)。BOPT 修復(fù)后齦組織的塑形效果，均基于病案報(bào)道中作者對(duì)病例的觀察和描述，未見有力的科學(xué)證據(jù)和客觀測量數(shù)據(jù)證實(shí)齦組織發(fā)生了增厚或齦緣水平發(fā)生了冠根向移動(dòng)。盡管在文獻(xiàn)中對(duì)于BOPT 的描述指出，此技術(shù)在薄齦型（thin gingival biotype）和厚齦型（thick gingival biotype）病例中均可應(yīng)用，但是見刊的病例報(bào)道中，明確記錄了牙齦生物型的病例多為厚齦型病例。并且在所有見刊的病例報(bào)道中，均無影像學(xué)證據(jù)明確牙槽嵴的具體水平與形態(tài)。因此對(duì)于齦溝深度、結(jié)合上皮寬度以及牙槽嵴頂位置的判斷全部依賴于術(shù)者的術(shù)中判斷。一方面使得BOPT的技術(shù)敏感性增加，另一方面可見BOPT 的適應(yīng)癥范圍仍有待精確。通過臨床病例的觀察，盡管有些成功病例在應(yīng)用了BOPT 后，確實(shí)獲得了理想和穩(wěn)定的軟組織美學(xué)效果，但是重塑后的牙齦組織是否真的如發(fā)展此技術(shù)時(shí)所期望的那樣，與根面牙體組織獲得了附著，封閉了齦溝內(nèi)的CEJ，從而獲得長期穩(wěn)定的健康齦組織，目前尚缺乏組織學(xué)或影像學(xué)證據(jù)的支持。BOPT 的確切臨床效果，仍然需要更多的科學(xué)證據(jù)和更長期的臨床研究進(jìn)行探索。