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    先天性恒牙列缺失伴乳牙列重度磨耗的修復(fù)重建1例*

    2021-10-17 03:24:24達(dá)云萌郝樂(lè)樂(lè)王福印麻曉蘭蔡現(xiàn)良張志印
    關(guān)鍵詞:余留乳牙義齒

    達(dá)云萌 張 樂(lè) 郝樂(lè)樂(lè) 王福印 麻曉蘭 蔡現(xiàn)良 張志印

    先天缺牙是指牙胚在形成過(guò)程中未能發(fā)育和未能形成牙齒的先天性異常。根據(jù)缺牙數(shù)目可分為少數(shù)牙缺失、多數(shù)牙缺失和先天無(wú)牙[1]。臨床上,恒牙的先天缺失常伴有乳牙滯留,滯留乳牙長(zhǎng)時(shí)間行使功能易出現(xiàn)重度磨耗,一方面導(dǎo)致乳牙牙髓暴露,引起牙髓炎、根尖周炎等;另一方面,垂直距離減低易引起咬合紊亂、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂等,常需進(jìn)行咬合重建修復(fù)。咬合重建是一種對(duì)全牙列進(jìn)行整體改造以重新建立適當(dāng)咬合關(guān)系的口腔修復(fù)方法,使咬合關(guān)系與顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的功能協(xié)調(diào)一致,消除咬合系統(tǒng)形態(tài)和功能紊亂,最終恢復(fù)咬合系統(tǒng)正常的生理功能。2018年7月接診一例罕見(jiàn)的全恒牙列先天缺失并伴有上頜乳牙列重度磨耗的病人,選擇采用覆蓋全口義齒和可摘局部義齒進(jìn)行咬合重建修復(fù),現(xiàn)對(duì)該病例的臨床診斷與修復(fù)設(shè)計(jì)流程進(jìn)行報(bào)道。

    1.資料與方法

    1.1 病例資料 患者,女,漢族,18歲,學(xué)生。2018年7月1日來(lái)我院口腔修復(fù)科就診。主訴:上牙嚴(yán)重磨損,要求恢復(fù)功能和美觀?,F(xiàn)病史:從小未換過(guò)牙,一直乳牙咀嚼,現(xiàn)乳牙磨損嚴(yán)重,咀嚼困難。家族史:父親部分牙先天缺失,母親及弟弟臨床表現(xiàn)無(wú)異常。

    全身檢查:患者膚色蒼白,頭發(fā)發(fā)量正常,色稍淺,有一定曲度,自述頭發(fā)生長(zhǎng)緩慢,從未理過(guò)發(fā);眉毛色淺,汗毛少,少汗,無(wú)法耐受高溫。語(yǔ)言能力及智力正常。

    口腔檢查:正面觀頜面部比例基本正常;側(cè)面觀唇部凹陷,面容蒼老,鼻部發(fā)育未見(jiàn)明顯異常(如圖1A,B示)。下頜姿勢(shì)位時(shí)的面下1/3高度為7cm,息止頜間隙為5mm,緊咬牙時(shí)面下1/3高度為6.5cm。右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)開(kāi)口初期彈響,開(kāi)口型偏右側(cè),雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)按壓輕度疼痛。顳肌區(qū)、咬肌區(qū)、頜下區(qū)肌肉觸診有酸痛感。口內(nèi)可見(jiàn)51、52、54、55、61、64、65、71、72、73、74、75、81、82、83、84、85,未見(jiàn)恒牙。51、52、54、55、61、64、65牙體磨損嚴(yán)重,髓腔暴露(圖2A);下頜乳牙列頰側(cè)牙頸部可見(jiàn)深溝狀缺損,輕度磨耗(如圖1C,D,E;圖2B示);52及72松動(dòng)Ⅲ°,54對(duì)應(yīng)頰側(cè)粘膜可見(jiàn)一瘺管,其余黏膜未發(fā)現(xiàn)異常,牙齦無(wú)紅腫。

    圖1 A:術(shù)前正面微笑照;B:術(shù)前側(cè)面照;C,術(shù)前咬合正位;D,術(shù)前右側(cè)咬合關(guān)系;E,術(shù)前左側(cè)咬合關(guān)系;a:術(shù)后正面微笑照;B:術(shù)后側(cè)面照;C,術(shù)后咬合正位;D,術(shù)后右側(cè)咬合關(guān)系;E,術(shù)后左側(cè)咬合關(guān)系

    圖2 A:上頜面觀:箭頭示磨損平面,上頜前牙唇舌面均出現(xiàn)磨損斜面,后牙頰尖磨損至齊齦,舌尖磨損至齦上2mm;B:下頜 面觀;C:修復(fù)后上頜面觀;D:修復(fù)后下頜面觀

    CBCT顯示上頜骨發(fā)育寬度不足,下頜骨發(fā)育基本正常(圖3A示);頜骨內(nèi)未見(jiàn)恒牙胚影像;54、64、71、72、73、81、82、83根尖可見(jiàn)低密度影;52及72周?chē)俏罩粮猓▓D3B示);上下頜骨前牙區(qū)厚度不足2mm,呈線(xiàn)狀(圖3C示)。顳下頜關(guān)節(jié)雙髁突位置不對(duì)稱(chēng),稍偏右側(cè)(圖4A,C示),右側(cè)髁突前斜面可見(jiàn)一凹陷(圖4E示),左側(cè)髁突未見(jiàn)明顯異常(圖4G示)。

    圖3 A:頭顱正位3D;B:曲面斷層片;C:頜骨矢狀位

    診斷:1)先天性恒牙列缺失;2)乳牙滯留;上頜余留乳牙重度磨耗,下頜乳牙楔狀缺損;3)54、64、71、72、73、81、82、83根尖周炎;4)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂。

    治療方案一:1)拔除52及72;2)治療54、64、71、73、81、82、83后,充填73,74,75,83,84,85楔狀缺損;3)上頜覆蓋全口義齒修復(fù);4)下頜覆蓋可摘局部義齒修復(fù),升高咬合垂直距離重建咬合。

    治療方案二:拔除所有滯留乳牙,進(jìn)行牙槽骨骨增量手術(shù)后,全口種植修復(fù)。

    1.2 治療過(guò)程 由于患者經(jīng)濟(jì)條件一般,方案二費(fèi)用較高,故選擇方案一進(jìn)行治療。

    轉(zhuǎn)口腔頜面外科拔除52及72;之后轉(zhuǎn)牙體牙髓科治療54、64、71、73、81、82、83及充填下頜乳牙楔狀缺損。囑拔牙后三個(gè)月復(fù)診。

    3個(gè)月后,于我科進(jìn)行修復(fù)治療,首先用篩分稱(chēng)重法測(cè)量患者治療前的咀嚼功能。調(diào)磨上頜余留乳牙殘根至齊齦。下頜齊齦截除71-82牙冠。75、85遠(yuǎn)中制備支托凹。硅橡膠制取上下頜牙列印模(DMG,德國(guó)),灌制超硬石膏模型。取患者高度可重復(fù)頜位作為建頜的起點(diǎn)頜位(modified reference position,MRP),記錄該頜位的垂直和水平向頜位關(guān)系作為治療性頜位(treatment mandible position,TMP)[2,3],面弓轉(zhuǎn)移上全可調(diào)式架(義獲嘉,列支敦士登公國(guó))。試戴上頜覆蓋全口義齒及下頜可摘局部義齒,微調(diào)后咬合關(guān)系良好,無(wú)不適。

    告知患者義齒使用原則,并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。囑患者定期復(fù)診,第一個(gè)月每周復(fù)診一次,后每?jī)芍軓?fù)診一次,3個(gè)月復(fù)診時(shí)再次檢測(cè)咀嚼效率,以后每半年復(fù)診一次,兩年復(fù)診時(shí)再次檢測(cè)患者的咀嚼效率。復(fù)診時(shí)觀察患者佩戴義齒后的面型豐滿(mǎn)度,檢查顳下頜關(guān)節(jié)有無(wú)疼痛彈響以及咀嚼肌有無(wú)壓痛不適等,詢(xún)問(wèn)患者咀嚼食物時(shí)是否有力,肌肉有無(wú)疲勞,口內(nèi)余留牙齒有無(wú)疼痛,發(fā)音是否清晰等,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)調(diào)整。

    1.3 治療預(yù)后 患者佩戴義齒后的面下1/3高度恢復(fù),豐滿(mǎn)度得到明顯改善,顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響及疼痛,咀嚼肌觸診、壓診無(wú)不適。64牙根出現(xiàn)松動(dòng),其余牙齒狀況良好。咬合關(guān)系良好。發(fā)“si”、“fu”音清晰。3個(gè)月時(shí)復(fù)查咀嚼效率由修復(fù)術(shù)前50.4%的上升至78.3%。患者對(duì)功能、外觀及面型均表示滿(mǎn)意(圖1a-e示)。3個(gè)月復(fù)診,CBCT復(fù)查,患者顳下頜關(guān)節(jié)位置居中,關(guān)節(jié)前間隙較之前稍增寬(圖4B D),雙側(cè)髁突位置稍后退(圖4F H)。2年后復(fù)診,顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌無(wú)不適,發(fā)音良好,咀嚼效率78.3%上升至82.4%。

    圖4 A:橫斷位(術(shù)前);B:橫斷位(術(shù)后);C:冠狀位(術(shù)前);D冠狀位(術(shù)后);E:矢狀位(右側(cè)術(shù)前);F:矢狀位(右側(cè)術(shù)后);G:矢狀位(左側(cè)術(shù)前);H:矢狀位(左側(cè)術(shù)后);與術(shù)前影像對(duì)比發(fā)現(xiàn),術(shù)后雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙更為均勻,髁突位置稍后退

    2.討論

    本報(bào)道中為罕見(jiàn)的全恒牙列先天缺失,其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。遺傳因素被認(rèn)為是主要病因,相關(guān)基因包括MSX1、PAX9、EDA、AXIN2、WNT10A、WNT10B等,環(huán)境因素如創(chuàng)傷、感染、化學(xué)藥物等也可能是先天缺牙的潛在影響因素[4]。

    查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),先天性缺牙發(fā)病率為2.6%~11.3%不等,多為恒牙的部分缺失,多采用正畸聯(lián)合修復(fù)或種植修復(fù)的方法[5-7]。本例患者上頜乳牙列已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重磨損,部分乳牙脫落,已無(wú)正畸治療必要,只能采用可摘局部義齒或種植全口義齒的方式進(jìn)行修復(fù)。

    Liu Y 等根據(jù)面型將磨耗分為以下幾類(lèi):1)均面型,上、下頜骨的形態(tài)協(xié)調(diào),磨耗全牙列均勻分布;2)長(zhǎng)面型,咬合平面斜度大,磨損主要出現(xiàn)在牙弓后段。3)短面型,咬合平面斜度小,易形成牙弓前段磨損[3,8]。本例患者上頜乳牙列出現(xiàn)多顆乳牙脫落和重度磨耗,而下頜僅表現(xiàn)為輕度的磨損。分析可能原因:1.隨著年齡增長(zhǎng),下頜牙弓向前下外方向發(fā)育,而上頜牙弓不能適應(yīng)下頜的變化,由原來(lái)的正常覆變成了反,上頜骨相對(duì)下全頜骨疏松,變化過(guò)程中部分前牙出現(xiàn)松動(dòng)脫落,未脫落的乳前牙表現(xiàn)為特異性唇舌面磨損,后牙則表現(xiàn)為上頜頰尖磨損。2.該患者為長(zhǎng)面型,但下頜的咬合平面斜度并不大,加重了上頜后牙的咬合力量,所以磨損主要出現(xiàn)在上頜牙弓后端。

    多數(shù)牙先天缺失的治療復(fù)雜且具有一定特殊性,需要序列治療和口腔多學(xué)科的配合。對(duì)于未成年患者,早期修復(fù)可以刺激頜骨的發(fā)育,兼顧美觀。成年后要定期檢查義齒的適合程度,并及時(shí)處理余留牙的牙體牙周問(wèn)題[5,9]。設(shè)計(jì)治療方案時(shí)應(yīng)最大程度的保留余留牙對(duì)上下頜骨的生理刺激,減緩牙槽骨的吸收速度。對(duì)于畸形牙和松動(dòng)牙可采用了覆蓋義齒設(shè)計(jì),減小牙齒所受扭力,并改善外觀。

    該患者垂直距離喪失約3mm,僅進(jìn)行了單頜咬合重建。骨吸收符合老年患者牙列缺失的規(guī)律,即上頜牙弓短小而下頜較寬大,修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)可采用短牙弓設(shè)計(jì),僅修復(fù)到下頜第一恒磨牙[10]。需要強(qiáng)調(diào)的是,咬合重建改變了原有的咬合方式,髁突及關(guān)節(jié)盤(pán)位置改變,進(jìn)而影響咀嚼肌肉收縮功能,修復(fù)完成后需定期復(fù)查顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能及肌電圖等,防止出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂[11]。

    該例患者治療過(guò)程復(fù)雜,不僅要求醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),同時(shí)患者也要有較好的依從性,術(shù)前加強(qiáng)醫(yī)患溝通,向患者及家屬詳細(xì)介紹治療計(jì)劃、注意事項(xiàng)和定期復(fù)診流程等??烧植苛x齒應(yīng)定期更換,出現(xiàn)義齒磨耗及關(guān)節(jié)肌肉疲勞問(wèn)題及時(shí)處理。后期待患者經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn),可更換種植義齒修復(fù),提升義齒舒適度和生活質(zhì)量。

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