早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程應(yīng)用于外科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣危重癥患者的效果分析

楊雪花

（深圳市薩米國際醫(yī)療中心 急診科，廣東 深圳 518118）

0 引言

外科重癥監(jiān)護(hù)室收治絕大多數(shù)術(shù)后患者，而ICU機(jī)械通氣患者由于手術(shù)打擊、長期臥床、被動制動、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，常導(dǎo)致患者術(shù)后譫妄、肌力下降等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計ICU機(jī)械通氣患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率最高可達(dá)80%[2]，而在機(jī)械通氣的5～7d內(nèi)獲得性肌無力的發(fā)生率亦可高達(dá)65%[3]，故早期預(yù)防術(shù)后譫妄、肌無力的發(fā)生尤為關(guān)鍵。常規(guī)的功能鍛煉通過康復(fù)治療師和管床護(hù)士班內(nèi)給予患者四肢肌肉、關(guān)節(jié)被動活動和主動小范圍活動，只能一定程度防止局部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，另患者參與度不高，效果較差。早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程通過成立早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程小組，評估患者病情，制定合理的活動計劃，鼓勵患者積極參與，可提高臨床效果。為降低外科重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者術(shù)后譫妄、ICU-AW的發(fā)生，本研究選取68例食管癌食管切除及食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)，胰頭癌胰腺及十二指腸切除術(shù)，主動脈根置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等患者作為研究對象，探討早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3～12月我院外科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的機(jī)械通氣患者68例，隨機(jī)分為對照組（常規(guī)功能鍛煉，n=34），觀察組（早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程，n=34）。對照組男21例，女13例；年齡20～68歲，平均（42.98±3.34）歲；其中食管癌食管切除及食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)18例，胰頭癌胰腺及十二指腸切除術(shù)4例，心臟瓣膜置換術(shù)和主動脈根置換術(shù)9例，其他3例；觀察組男25例，女9例；年齡23～67歲，平均（43.16±3.50）歲；其中食管癌食管切除及食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)19例，胰頭癌胰腺及十二指腸切除術(shù)3例，心臟瓣膜置換術(shù)和主動脈根置換術(shù)11例，其他1例。兩組患者一般資料具有可比性（P>0.05）。本研究患者及家屬知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，主要由康復(fù)治療師、管床護(hù)士班內(nèi)對所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行常規(guī)的床上四肢被動肌肉、關(guān)節(jié)活動、床邊坐起、床周圍小范圍活動和病房走廊稍遠(yuǎn)距離活動等早期康復(fù)鍛煉，每天訓(xùn)練1次，并在功能鍛煉期間主要觀察患者心率、呼吸、血壓、氧和等生命體征。觀察組患者進(jìn)行早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程。

（1）成立早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程小組，由專科醫(yī)生、ICU管床醫(yī)生、2名康復(fù)治療師、一名呼吸治療師、一名高年資護(hù)士、多名社會志愿者組成，除社會志愿者均接受過專業(yè)培訓(xùn)。制定干預(yù)計劃，小組成員詳細(xì)了解各患者及家屬的文化程度、病情狀況、進(jìn)行健康宣教、護(hù)理指導(dǎo)、后期隨訪、收集數(shù)據(jù)分析及效果評估。

（2）除社會志愿者所有小組成員上崗前再次標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，并能獨立完成各項流程，經(jīng)考核合格后方可上崗。實施早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程前，由醫(yī)師、康復(fù)治療師、呼吸治療師和高年資護(hù)士一起，每天進(jìn)行早查房，喚醒患者全面評估患者病情、認(rèn)知、肌力狀態(tài)，根據(jù)患者評估情況制定和調(diào)整患者適宜的早期活動計劃。評估于機(jī)械通氣支持24h內(nèi)實施，評估達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，便開始早期活動，每天1次。不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者次日再進(jìn)行評估，由于突發(fā)事件而終止早期活動的患者，也每日評估，直到可以進(jìn)行活動。

（3）具體步驟。①患者無意識，不能完成簡單命令，由責(zé)任小組內(nèi)康復(fù)治療師予以患者全身關(guān)節(jié)、肌肉進(jìn)行康復(fù)活動，從上肢肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)，到下肢髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)，依次進(jìn)行被動運(yùn)動，防止關(guān)節(jié)僵硬；從遠(yuǎn)心端肌群到近心端肌群依次進(jìn)行按摩、拍打、揉捏等肌肉放松訓(xùn)練，有助于遠(yuǎn)端靜脈回流、增加回心血量，另外可防止肌萎縮；②患者意識清醒，但生命體征不穩(wěn)定，極度虛弱無力抬起手臂，由小組成員2名康復(fù)治療師、1名高年資護(hù)士和1名志愿者一起將患者被動轉(zhuǎn)移到多功能床旁椅上坐臥半小時。多功能床旁椅帶輪子，類似硬皮質(zhì)的單人躺椅，可以調(diào)節(jié)成為平車樣180度平角，推到床旁將手術(shù)后極度虛弱的患者被動轉(zhuǎn)移到躺椅上，再將躺椅調(diào)為半躺臥位。床旁椅上坐臥有利于患者膈肌下移，胸腔容積相對增大，肺活量增加，減輕呼吸困難；血液由于重力作用，部分轉(zhuǎn)移至下半身，使回心血量減少，減輕心臟負(fù)擔(dān)和肺淤血，也減少了手術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生率；③患者意識清醒，能抵抗重力抬起手臂，由小組成員協(xié)助患者床邊坐起，康復(fù)治療師協(xié)助各關(guān)節(jié)運(yùn)動和肌肉放松訓(xùn)練，指導(dǎo)進(jìn)行床上雙手握力訓(xùn)練；呼吸治療師指導(dǎo)縮唇樣呼吸、腹式呼吸、咳嗽反射等呼吸功能鍛煉；護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行洗簌等日常活動；④患者意識清醒，能抵抗重力抬腿，小組成員依次協(xié)助患者進(jìn)行轉(zhuǎn)坐于床旁椅、雙手扶床站立、自主站立、扶床局部活動、沿床邊移動、床下輪椅活動等。上述運(yùn)動每日進(jìn)行1次，每次持續(xù)15～30min，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整運(yùn)動時間，并在整個運(yùn)動訓(xùn)練期間記錄發(fā)生意外拔管、墜床等不良事件，并采取緊急的解決方案；⑤清醒患者害怕、抵觸早期活動鍛煉時，小組成員耐心與患者溝通交流，鼓勵患者表達(dá)恐懼情緒，解釋早期活動的重要性，爭取患者的主動配合；個別心理疏導(dǎo)困難患者，由小組成員一起動態(tài)評估患者心理狀況，因人制定個性化的心理護(hù)理計劃并實施、檢查、改進(jìn)、再評估，不斷循環(huán)，必要時尋求心理醫(yī)生介入。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄出現(xiàn)ICU-AW的患者，ICU-AW發(fā)生率=ICU-AW例數(shù)/n×100%；②記錄出現(xiàn)術(shù)后譫妄患者，術(shù)后譫妄的發(fā)生率=術(shù)后譫妄的例數(shù)/n×100%；③記錄出現(xiàn)氣管導(dǎo)管意外拔管、引流管脫落患者；④記錄所有患者機(jī)械通氣、ICU入住時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點ICU-AW發(fā)生率比較

干預(yù)1d、3d后，兩組間ICU-AW發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)5d、7d后，觀察組患者ICU-AW發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點ICU-AW發(fā)生率的比較 [n(%)]

2.2 兩組患者不同時間點術(shù)后譫妄發(fā)生率比較

觀察組患者干預(yù)1d、3d、5d、7d其術(shù)后譫妄的發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點術(shù)后譫妄發(fā)生率的比較 [n(%)]

2.3 兩組間不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者氣管導(dǎo)管意外拔管、引流管脫出、意外墜床發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組間不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間比較

觀察組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間短于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間比較

3 討論

外科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者肌力下降、術(shù)后譫妄極為常見，且是引起患者脫機(jī)拔管困難、延長ICU住院時間、并發(fā)癥發(fā)生的重要因素[4-6]。如何有效預(yù)防外科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者肌力下降、術(shù)后譫妄的發(fā)生是改善預(yù)后的關(guān)鍵[7]。常規(guī)的早期康復(fù)訓(xùn)練，可有效防止廢用性肌萎縮，以及深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，但無法調(diào)動患者主動性，從而影響總體療效。早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程通過制定循序漸進(jìn)的運(yùn)動計劃，且鼓勵患者參與，改善患者術(shù)后情緒，預(yù)防肌力下降。本研究選取34例外科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者，進(jìn)行早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程，通過與對照組比較，以探討其臨床價值[8]。

ICU-AW通常指危重癥病程期間不明原因的出現(xiàn)肌無力，且其發(fā)生快、隱匿，最早可于機(jī)械通氣數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)。盡早的提高患者肌肉收縮強(qiáng)度、關(guān)節(jié)活動能力，是防止ICU-AW發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果隨著機(jī)械通氣時間的延長，兩組患者ICU-AW的發(fā)生率升高，但在有效干預(yù)第5d、7d，觀察組患者ICU-AW發(fā)生率低于對照組，說明早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程可保持、重建各肌群肌肉肌力水平，延緩肌力下降的速度。循序漸進(jìn)的早期活動盡可能地維持肌肉的伸展性、彈性，從而可有效避免廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直；另外可促進(jìn)肌組織血液循環(huán)，促進(jìn)血液營養(yǎng)物質(zhì)代謝，提高機(jī)體代謝速率；ICU機(jī)械通氣患者存在嚴(yán)重心理應(yīng)激，而早期標(biāo)準(zhǔn)化活動可維持神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫動態(tài)平衡，從而降低ICU-AW的發(fā)生[9-11]。

術(shù)后譫妄指危重癥病程期間出現(xiàn)意識水平改變、注意力難以集中、思維混亂等[12]，常發(fā)生于術(shù)后7d內(nèi)，導(dǎo)致病情波動、急性改變，嚴(yán)重影響預(yù)后。本研究數(shù)據(jù)顯示觀察組患者干預(yù)1d、3d、5d、7d其術(shù)后譫妄的發(fā)生率低于對照組，說明實施早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程可降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。早期標(biāo)準(zhǔn)化活動可有效調(diào)整患者身心健康，通過循序漸進(jìn)的方式逐漸增強(qiáng)患者肌群力量、活動耐力，提高日常生活能力；另外鼓勵患者積極參與，可提高患者治療自信心，促進(jìn)病情恢復(fù)，改善睡眠質(zhì)量，降低譫妄的發(fā)生；早期標(biāo)準(zhǔn)化活動有利于重建認(rèn)知功能，改善腦損傷功能，預(yù)防認(rèn)知功能的缺損，可明顯降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。與國內(nèi)馮海麗等研究結(jié)果基本一致[5]。

本研究數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)觀察組患者氣管導(dǎo)管意外拔管、引流管脫出、意外墜床發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，說明實施早期標(biāo)準(zhǔn)化活動可降低護(hù)理不良事件的發(fā)生，并促進(jìn)病情的恢復(fù)。

綜上所述，早期活動標(biāo)準(zhǔn)化流程可降低外科重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者ICU-AW、譫妄的發(fā)生，有效避免護(hù)理不良事件的產(chǎn)生，并改善預(yù)后。