血管外科在VTE防治中的作用

畢 偉 袁 濤 張?zhí)m英

1河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050000

2河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，河北 石家莊 050000

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）作為血管外科常見病之一，其發(fā)病率僅次于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和腦卒中，目前，已成為第三大常見血管疾病[1]，美國每年為（104～117）/10萬例次，歐洲每年為（110～183）/10萬例次，而亞洲為（13～57）/10 萬例次[2]。VTE具有發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型等特點(diǎn)，極易導(dǎo)致臨床漏診和誤診，嚴(yán)重者可危及生命，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，確診下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者3個(gè)月后的病死率為15%[3]，而死因主要為肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembohsm，PTE）[4]。通常VTE患者預(yù)后較差，存在長期后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，如血栓后綜合征和慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓（chronic thrombosis pulmonary hypertension，CTPH），給患者造成極大的身心健康及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 VTE防治現(xiàn)狀

VTE防治已成為臨床討論的熱點(diǎn)問題，但目前臨床上VTE防治現(xiàn)狀并不樂觀[5]，對于VTE的預(yù)防意識(shí)仍有待加強(qiáng)，根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，住院患者無論是否接受手術(shù)治療，40%～60%患者仍存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，但高?；颊撸ㄈ缧g(shù)后患者、長期臥床患者、腫瘤患者等）接受預(yù)防率卻較低。袁濤等[6]早期研究顯示，接受預(yù)防措施患者僅占37.18%。除此之外，目前VTE防治仍缺乏規(guī)范化，導(dǎo)致VTE患者臨床療效欠佳，并發(fā)癥發(fā)生率高，影響其預(yù)后，同時(shí)也增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科通過建立VTE防控體系，進(jìn)行一系列VTE防治活動(dòng)，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期為VTE防治做出貢獻(xiàn)。

2 血管外科在VTE防治中的作用

本中心針對目前VTE防治現(xiàn)狀及相關(guān)規(guī)范化診治措施進(jìn)行調(diào)研與宣傳，具體如下。

2.1 建立VTE數(shù)據(jù)庫

本中心以2012年《美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓治療和血栓預(yù)防指南》[7]、2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性肺栓塞診斷和處理指南》[8]及2016年《美國胸科醫(yī)師學(xué)院會(huì)抗栓治療和血栓預(yù)防指南》[9]為參考依據(jù)建立了VTE數(shù)據(jù)庫，截至目前，數(shù)據(jù)庫已納入31家省內(nèi)三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，覆蓋范圍較廣且目前還在不斷充實(shí)改進(jìn)中。

VTE數(shù)據(jù)庫主要涵蓋了患者基本信息、既往病史、住院治療信息、隨訪信息等內(nèi)容，信息較為全面，這些數(shù)據(jù)可以進(jìn)一步了解河北省內(nèi)各地區(qū)VTE發(fā)生情況，提高臨床醫(yī)師及患者對此疾病的認(rèn)識(shí)，以及掌握VTE的規(guī)范化診治信息，從而可以進(jìn)行針對性宣教及幫扶，從而降低河北省VTE發(fā)病率，改善VTE患者預(yù)后。

2.2 建立血管外科?？坡?lián)盟

目前中國農(nóng)村人口仍為主體人群，而基層醫(yī)院診療水平差異性較大，且對部分疾病認(rèn)識(shí)程度仍有待加強(qiáng)。針對VTE這一癥狀不典型且致死率較高的疾病，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍缺少對此類疾病篩查的意識(shí)，其主要原因仍在于對于此類疾病了解甚少，這也進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了與基層醫(yī)院建立血管外科?？坡?lián)盟的必要性，實(shí)現(xiàn)真正的幫扶作用。

截至目前，本中心與河北省多地區(qū)部分醫(yī)院建立了VTE防控聯(lián)盟，通過遠(yuǎn)程會(huì)診、定期查房、線上及線下輔助開展新技術(shù)及規(guī)范化內(nèi)容培訓(xùn)等形式展開幫扶活動(dòng)，使聯(lián)盟單位對于外周血管疾病認(rèn)識(shí)更加深入，診治過程更加規(guī)范。針對VTE疾病防治也取得了良好效果，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過培訓(xùn)指導(dǎo)也建立了自己的院內(nèi)VTE防治體系，獨(dú)立開展VTE的預(yù)防及介入治療。

2.3 VTE防治學(xué)術(shù)活動(dòng)的開展

部分VTE的發(fā)生是可以根據(jù)高危因素進(jìn)行判斷的，且多數(shù)住院患者的VTE發(fā)生是可預(yù)防的。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，VTE患者經(jīng)過規(guī)范化、及時(shí)治療，可有效降低VTE病死率，并改善患者預(yù)后。因此，對于VTE預(yù)防及規(guī)范化診治內(nèi)容的宣教至關(guān)重要。

針對上述內(nèi)容宣教，在河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)遠(yuǎn)程教育中心的支持下，本中心通過與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員溝通，了解當(dāng)?shù)豓TE發(fā)生及診療現(xiàn)狀，從而進(jìn)行針對性解答，并給予規(guī)范化培訓(xùn)。同時(shí)還舉辦VTE規(guī)范化防治學(xué)習(xí)班，對河北省內(nèi)多個(gè)基層醫(yī)院的重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括理論學(xué)習(xí)及實(shí)踐操作，學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行專業(yè)考評(píng)，合格后頒發(fā)結(jié)業(yè)證書。以此對基層醫(yī)院重點(diǎn)科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教，從而形成“以點(diǎn)帶面”的效果，推動(dòng)各基層醫(yī)院針對VTE防治展開活動(dòng)，再通過后期的幫扶及指導(dǎo)，進(jìn)一步鞏固各中心對于VTE防治內(nèi)容的吸收及運(yùn)用。

3 院內(nèi)VTE防治

院內(nèi)VTE具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)，其發(fā)病率為20%～70%，且10%住院患者死亡與VTE相關(guān)[10]。院內(nèi)VTE發(fā)病原因復(fù)雜且多樣化，且涉及多個(gè)臨床科室。鑒于VTE為可預(yù)防性疾病，因此，血管外科在院內(nèi)VTE防控體系中的作用尤為重要，VTE防控體系中有多學(xué)科疾病診療團(tuán)隊(duì)，包括血管外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)務(wù)處、骨科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腫瘤科、影像科，根據(jù)指南[7-9]制定相應(yīng)診治流程及應(yīng)急方案。

3.1 院內(nèi)VTE防控體系

首先院內(nèi)成立VTE防控體系，明確包含有VTE防治管理委員會(huì)[主管院長作為委員會(huì)主任，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科及血管外科主任作為委員會(huì)副主任，臨床高危科室（如重癥醫(yī)學(xué)科、骨科、腫瘤科、婦產(chǎn)科等）、醫(yī)技科室主任、護(hù)理部主管主任作為委員]、VTE防控管理辦公室（主管院長為辦公室組長，臨床高危科室、醫(yī)技科室、護(hù)理部人員為辦公室成員），并且高?？剖疫€設(shè)有VTE防治小組并行三級(jí)管理體系，此外院內(nèi)還有VTE快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（血管外科、呼吸內(nèi)科、影像科、超聲科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部等）、VTE-MDT專家團(tuán)隊(duì)（血管外科、呼吸內(nèi)科、骨科、婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、血液內(nèi)科、心血管內(nèi)科、影像科、超聲科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部等）、多學(xué)科多部門VTE管理團(tuán)隊(duì)。制定VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[11]）、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及Wells評(píng)估量表，并將其納入到醫(yī)院信息管理系統(tǒng)內(nèi)，在患者入院、病情發(fā)生變化、圍手術(shù)期、轉(zhuǎn)科、出院前均強(qiáng)制進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對于高?；颊哌€會(huì)出現(xiàn)預(yù)警彈框，并提醒醫(yī)護(hù)人員根據(jù)其分值采取對應(yīng)的物理或藥物預(yù)防措施，以及開具相應(yīng)的檢驗(yàn)檢查。

3.2 院內(nèi)VTE預(yù)防及治療措施

VTE預(yù)防措施主要包括機(jī)械預(yù)防與藥物預(yù)防，機(jī)械預(yù)防主要包括踝泵運(yùn)動(dòng)及壓力預(yù)防（壓力梯度襪、間歇充氣加壓、足底靜脈泵），藥物預(yù)防根據(jù)“CHEST guideline and expert panel report”[9]選擇合適的預(yù)防措施，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)念A(yù)防。同時(shí)，還包括一般措施，如早期下床活動(dòng)，多飲水及糾正易患因素等。

VTE發(fā)生后進(jìn)行充分評(píng)估，依據(jù)患者具體情況決定是否需要置入腔靜脈濾器或行手術(shù)干預(yù)。血管外科輔助其他科室醫(yī)師向患者及其家屬介紹有關(guān)VTE治療方面的詳細(xì)信息，并根據(jù)決定做出個(gè)體化治療方案。同時(shí)，需要建立急危重癥VTE處理的應(yīng)急預(yù)案。

3.3 定期開展教育培訓(xùn)

針對醫(yī)護(hù)人員，在院內(nèi)VTE防控管理委員會(huì)的組織下，定期召開院內(nèi)VTE防治知識(shí)講座，主要涉及人群為全院臨床科室醫(yī)護(hù)工作者，尤其是高?？剖裔t(yī)護(hù)工作者。主要內(nèi)容包括VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、治療及隨訪相關(guān)內(nèi)容。借此活動(dòng)可以提升院內(nèi)臨床工作者對VTE防治內(nèi)容的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，提高篩查VTE的意識(shí)，同時(shí)增強(qiáng)預(yù)防意識(shí)，降低院內(nèi)VTE發(fā)生率及VTE病死率。

針對住院患者，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院印刷了7個(gè)版本的宣教手冊，拍攝2個(gè)宣傳視頻，在住院部及大樓發(fā)放及循環(huán)播放；制作16個(gè)外科患者預(yù)后微信宣教視頻，其中VTE相關(guān)視頻3個(gè)，患者掃描二維碼即可自行學(xué)習(xí)。在防治方面初步達(dá)到醫(yī)護(hù)患充分溝通，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參加診療活動(dòng)。有VTE患者的科室均需建立隨訪資料，多以紙質(zhì)版為主，將患者歷次隨訪情況建立檔案。

3.4 院內(nèi)會(huì)診

通過會(huì)診制度進(jìn)一步鞏固血管外科與各科室之間的聯(lián)系，可針對具體問題進(jìn)行逐一解答，效率更高，接受度也進(jìn)一步提升。除了與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通外，通過向患者及其家屬系統(tǒng)講解此類疾病的危害及預(yù)后，加強(qiáng)其出院后的服藥依從性，從而有效預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，改善其預(yù)后。而對于需要手術(shù)患者，初期需要向相應(yīng)科室、患者及其家屬詳細(xì)交代手術(shù)利弊，使其逐漸接受此項(xiàng)操作，后期即可由相應(yīng)科室進(jìn)行初步評(píng)估，血管外科負(fù)責(zé)輔助評(píng)估來決定最終方案。

對于疑難病例，需進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，針對VTE方面內(nèi)容，血管外科可給出專業(yè)性評(píng)論，評(píng)估完其他系統(tǒng)疾病后制定出專業(yè)性診療計(jì)劃。

院內(nèi)會(huì)診中不可忽略的一項(xiàng)任務(wù)為術(shù)中會(huì)診，針對VTE病變，主要負(fù)責(zé)術(shù)中突發(fā)PTE，給予快速診斷并及時(shí)行介入碎栓、溶栓，及時(shí)有效的治療可改善患者預(yù)后。

4 討論

血管外科作為新興?？浦?，主要負(fù)責(zé)外周動(dòng)靜脈疾病的診治，其中VTE作為臨床常見疾病，其診治工作一直是臨床討論的熱點(diǎn)問題。雖然目前醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，對于VTE的診治措施也在不斷改進(jìn)、完善，根據(jù)長期隨訪結(jié)果顯示，VTE患者預(yù)后通常遺留不同程度的后遺癥，分析其原因主要與該疾病診治不及時(shí)或診治缺乏規(guī)范化有關(guān)，從而影響其治療時(shí)機(jī)及預(yù)后。對此，血管外科作為?？茟?yīng)擔(dān)起VTE防治的重任。

綜上所述，VTE作為可預(yù)防性疾病，更加提倡以預(yù)防為主。因此，血管外科需對VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施等內(nèi)容進(jìn)行宣講，針對不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患者進(jìn)行有針對性的預(yù)防，選擇合適預(yù)防措施等，從而有效預(yù)防血栓形成。