MR 和CT 后處理技術(shù)在骨外科臨床見習(xí)帶教中的應(yīng)用價值

張瀝，張晶，拓振合，李隴超

（1.陜西省人民醫(yī)院 MR 室，陜西 西安 710000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨外科，陜西 咸陽 712000）

0 引言

骨外科教學(xué)內(nèi)容多且復(fù)雜，涉及全身骨骼，屬于偏重于實際操作的臨床學(xué)科。對骨折局部解剖知識有較高要求，包括易損傷神經(jīng)、血管等[1]。但是實習(xí)生在學(xué)校鮮有機(jī)會直接參與尸體解剖，很難建立人體內(nèi)三維立體解剖結(jié)構(gòu)的概念，繼而影響了對疾病的整體認(rèn)識，導(dǎo)致對骨折移位、分型以及骨腫瘤、椎間盤突出等疾病手術(shù)方案的理解困難[2]。常用的教學(xué)方法通常依靠帶教老師照本宣科的教導(dǎo)，采用單向式、填鴨式的方法，通過查體和問診，過程比較單調(diào)枯燥，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，較易出現(xiàn)理論知識和臨床實際操作無法緊密結(jié)合的現(xiàn)象，從而對學(xué)生臨床思維能力的形成造成了一定的限制。

因此，現(xiàn)有的傳統(tǒng)模式已經(jīng)不能滿足目前的臨床教學(xué)要求[3]。如何引導(dǎo)學(xué)生將學(xué)校所學(xué)到的基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐操作技能相結(jié)合，如何更有效高質(zhì)的提升骨外科臨床教學(xué)效果，如何加強(qiáng)實習(xí)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，探索新的教學(xué)工具是骨科教學(xué)所面臨的一個重要挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)新技術(shù)相繼發(fā)明并應(yīng)用于臨床，MR/CT 常規(guī)及高級后處理軟件已廣泛應(yīng)用于骨外科疾病的臨床診療，但用于骨外科臨床教學(xué)卻鮮有報道。因此，文章擬通過分析對比研究 2019 年1 月至2020 年1 月在我院骨外科見習(xí)的陜西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系5 年制本科生的見習(xí)期間資料，以期探索采用MR/CT 后處理技術(shù)在骨外科見習(xí)帶教中的教學(xué)效果，我們進(jìn)行了以下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究對象為陜西中醫(yī)藥大學(xué)2017 級120 名臨床專業(yè)5 年制本科生。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實驗組（60 名，其中男28 名，女32 名），平均（21.3±1.1）歲；對照組（60 名，其中男27 名，女33 名），平均（21.5±1.2）歲。兩組學(xué)生在平均年齡、性別、平時學(xué)習(xí)成績方面等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組學(xué)生均已完成骨外科常見病和多發(fā)病相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)，對常見疾病具有一定的認(rèn)識。

1.2 教學(xué)方法

實驗組（采用MR/CT 后處理技術(shù)教學(xué)組）教學(xué)方式：由5 名高年資主治醫(yī)師（骨外科臨床工作6年以上的）擔(dān)任帶教老師進(jìn)行臨床知識的講解，隨后選取經(jīng)過MR/CT 后處理的相關(guān)病例，進(jìn)行查房及詢問病史和體格檢查，然后再登錄PACS 系統(tǒng)調(diào)取病例的影像資料及后處理圖像，結(jié)合病史體征進(jìn)一步推理分析病例，指導(dǎo)學(xué)生理解疾病的診斷及治療過程。上述帶教老師的學(xué)歷、平均教學(xué)經(jīng)歷差異均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

對照組（采用傳統(tǒng)影像技術(shù)教學(xué)組）教學(xué)方式：實施傳統(tǒng)教學(xué)模式，即由5 名工作6 年以上的高年資主治醫(yī)師擔(dān)任帶教教師進(jìn)行臨床知識的講解，隨后進(jìn)行查體及問診，同時在床旁結(jié)合相關(guān)二維影像資料對病例進(jìn)一步梳理分析，最后教師指導(dǎo)學(xué)生理解并掌握相關(guān)疾病。上述帶教老師的學(xué)歷、平均教學(xué)經(jīng)歷差異均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 教學(xué)質(zhì)量評估

1.3.1 問卷調(diào)查

為使教學(xué)方法能夠得到長足改進(jìn)，授課結(jié)束后分別對實驗組和對照組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；培養(yǎng)自學(xué)、獨(dú)立思考能力；教學(xué)模式滿意率；見習(xí)時注意力的保持度；記憶效率的增強(qiáng)。

1.3.2 見習(xí)考核

見習(xí)結(jié)束后，進(jìn)行理論考核，主要包括理論知識考核和病例分析能力考核，各50 分，共計100 分。并邀請3 名副主任醫(yī)師對考試試卷進(jìn)行盲評，總分作為出科考試成績。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析，見習(xí)考核成績以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05 提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷結(jié)果比較

實驗組問卷調(diào)查中激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；培養(yǎng)自學(xué)、獨(dú)立思考能力；教學(xué)模式滿意率4 項中得分較對照組提高較多，且具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），而在見習(xí)時注意力的保持度、增強(qiáng)記憶效率2 個單項方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。結(jié)果表明多數(shù)學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用MR/CT 后處理技術(shù)教學(xué)法提高了主觀能動性，但也有極少數(shù)學(xué)生不喜歡這種教學(xué)方式。總體而言，案例結(jié)合MR/CT 后處理技術(shù)教學(xué)法得到絕大部分學(xué)生的支持。

表1 兩組學(xué)生問卷調(diào)查表得分結(jié)果的比較[n(%)]

2.2 學(xué)生見習(xí)考核成績比較

實驗組和對照組理論考核成績分別為（39.15±3.22）和（38.12±2.23）分，病例分析成績分別為（43±2.65）和（41±3.15）分。實驗組見習(xí)考核和病例分析能力的平均成績均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），如表2 所示。結(jié)果表明應(yīng)用MR/CT 后處理技術(shù)結(jié)合案例教學(xué)法更有利于學(xué)生對骨外科知識的理解和掌握。

表2 兩組學(xué)生見習(xí)考核成績結(jié)果的比較（）

表2 兩組學(xué)生見習(xí)考核成績結(jié)果的比較（）

3 討論

3.1 骨外科臨床見習(xí)教學(xué)模式改革的必要性

臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)生提升實踐能力和綜合素質(zhì)的關(guān)鍵，見習(xí)教學(xué)是教育過程中必不可少的一項[4]。對于骨外科來說，臨床實踐的重要性不言而喻。學(xué)生掌握了理論知識后，通過臨床見習(xí)和實習(xí)，加深對所學(xué)知識的理解。臨床見習(xí)能夠讓學(xué)生更好地體會醫(yī)生的角色，培養(yǎng)獨(dú)立思考的能力，提高學(xué)生分析病例的水平，同時也能鍛煉醫(yī)學(xué)生的實際表達(dá)和動手能力，為今后的醫(yī)療衛(wèi)生工作打好基礎(chǔ)[5]。

傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)主要是通過帶教老師引導(dǎo)學(xué)生給患者做體格檢查，再結(jié)合二維斷層影像圖像，指導(dǎo)見習(xí)學(xué)生從實踐獲得知識。但這種傳統(tǒng)的方式存在一些不足之處，主要表現(xiàn)在：第一，教學(xué)模式不夠直觀。傳統(tǒng)的二維斷面解剖圖像，對于非影像專業(yè)的本科醫(yī)學(xué)生而言缺乏空間感，無法使學(xué)生直觀地觀察，難以將解剖知識與骨科知識更好地融合、貫通。第二，教學(xué)工具不夠靈活。目前骨科案例教學(xué)缺乏直觀可見的教學(xué)輔助工具，案例代入感不強(qiáng)，增加了學(xué)生對骨科理論知識學(xué)習(xí)的難度。第三，教學(xué)方式不夠形象生動。單純的理論講解，信息量大，難以調(diào)動學(xué)生對骨外科學(xué)的學(xué)習(xí)積極性，更難吸引學(xué)生的注意力。因此，像骨外科這種實際性強(qiáng)的臨床見習(xí)教學(xué)課，改革非常有必要[6]。

3.2 mR/CT 后處理技術(shù)在見習(xí)教學(xué)中的有效性和可行性

近年來，MR/CT 后處理技術(shù)快速發(fā)展，將傳統(tǒng)的二維影像學(xué)資料進(jìn)行三維重建，使復(fù)雜骨折部位顯示更加立體、清晰，還可多角度顯示，范圍更廣[7]。此外，MR 神經(jīng)彌散張量成像能夠反映腰骶神經(jīng)的損傷，能夠無創(chuàng)定量評估損傷程度，可以立體、逼真地顯示腰骶叢神經(jīng)。而醫(yī)學(xué)教學(xué)特別需要立體、形象的顯示解剖和病變。利用這些成像技術(shù)提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)內(nèi)容更加多樣和豐富。因此，MR/CT 后處理技術(shù)結(jié)合案例分析法是本科見習(xí)教學(xué)的良好手段。

例如，多發(fā)肋骨骨折屬于比較嚴(yán)重的損傷，通常伴有不典型肋骨骨折和隱匿性骨折，常規(guī)二維影像圖像易出現(xiàn)漏診、誤診，而容積再現(xiàn)是一種三維容積數(shù)據(jù)分析，通過對肋骨三維重建可將肋骨完整立體再現(xiàn)，并且可進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀察，定位效果好，有利于醫(yī)學(xué)生多角度、多方位觀察肋骨骨折，帶教教師結(jié)合三維圖像講授肋骨骨折的根數(shù)、骨折的類型和相應(yīng)治療計劃，清楚明白，學(xué)生易于理解和掌握[8]。

踝關(guān)節(jié)骨折多為復(fù)雜損傷，部位常較隱匿，易發(fā)生漏診和誤診。通過CT 容積再現(xiàn)后處理技術(shù)，有效避免了隱匿骨折被覆蓋、組織重疊的缺陷，有利于骨折的顯現(xiàn)。MR 檢查通過多平面重建顯示韌帶和軟骨受損情況。實踐證明，后處理技術(shù)對學(xué)生的臨床思維能力的訓(xùn)練是有顯著成效的[9]。

對于腰椎間盤病變的患者，傳統(tǒng)的MR 成像通過形態(tài)學(xué)診斷周圍神經(jīng)損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。而神經(jīng)彌散張量成像能夠反映腰骶神經(jīng)的損傷并能夠定量評估損傷程度，且以偽彩形式立體、逼真地顯示出來[10-11]。對初步接觸臨床不太熟悉斷層解剖的學(xué)生，是良好的教學(xué)工具。

3.3 mR/CT 后處理技術(shù)在見習(xí)教學(xué)中的感受和體會

利用MR/CT 后處理技術(shù)在骨科中的教學(xué)優(yōu)點(diǎn)在于：一是吸引學(xué)生注意力，提供學(xué)生興趣，通過逼真、直觀的立體影像，使解剖知識與骨科知識更好地融合、貫通；使臨床學(xué)習(xí)更多樣靈活，理解更容易，提高教學(xué)質(zhì)量；二是開闊了學(xué)生的眼界，提高學(xué)生對新型技術(shù)在臨床運(yùn)用的興趣。拓寬學(xué)生知識面，激發(fā)學(xué)生求知欲，培養(yǎng)學(xué)生的科研方向及創(chuàng)新意識有重要意義。三是使學(xué)生更容易理解MR/CT 片，縮短了學(xué)習(xí)閱片的周期，幫助學(xué)生建立更生動和客觀的三維立體思維。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)教學(xué)的單調(diào)模式，MR/CT 后處理技術(shù)是直觀可見的三維教學(xué)輔助工具，提高了臨床見習(xí)課程的教學(xué)效率，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，提高學(xué)生的骨外科臨床思維和實踐技能操作能力。此外，增加了學(xué)生對于MR/CT 影像資料閱片的能力，將實踐技能學(xué)習(xí)與理論知識學(xué)習(xí)巧妙融合，為教與學(xué)帶來全新氣象，激發(fā)學(xué)生興趣，為骨外科臨床見習(xí)教學(xué)改革帶來了全新的動力。