東莞市某醫(yī)院養(yǎng)護(hù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式研究

龐慶泉

右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西百色，533000

我國人口老齡化趨勢日益嚴(yán)峻，《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年底，我國60歲及以上的老年人口有2.53億人，占總?cè)丝诘?8.1%，其中65歲及以上老年人口1.76億人，占總?cè)丝诘?2.6%。預(yù)計到2050年，我國老年人口到達(dá)峰值4.87億人，占總?cè)丝诘?4.9%[1]。與此同時，2016年《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀態(tài)抽樣調(diào)查》顯示全國失能、半失能老年人占老年人人口的18.3%，總數(shù)量約4063萬人，并且有上升趨勢。我國65歲以上老年群體兩周患病率是一般人的2.5-3.3倍，高達(dá)62.2%，其中慢性病占78.4%[2]?；诖?，國家鼓勵地方積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的不同模式，本研究通過對國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位東莞市某醫(yī)院養(yǎng)護(hù)中心進(jìn)行實地考察調(diào)研，采用SWOT分析法探討東莞市某醫(yī)院養(yǎng)護(hù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，并提出對策建議，為完善我國養(yǎng)老服務(wù)體系提供參考。

1 東莞市某醫(yī)院養(yǎng)護(hù)中心基本情況

東莞市某醫(yī)院屬于東莞市的一所公立二級醫(yī)院，其周邊有幾所三級醫(yī)院，分流了大量的病人，導(dǎo)致該醫(yī)院就診及住院病人少，空閑病床較多。東莞市某醫(yī)院籌資2000多萬元，改造一棟閑置的舊住院大樓建設(shè)成為養(yǎng)護(hù)中心，養(yǎng)護(hù)中心與醫(yī)院通過圍墻隔開，分別設(shè)立獨立區(qū)域。養(yǎng)護(hù)中心按照國家級養(yǎng)老設(shè)施建筑設(shè)計規(guī)范建造而成，總建筑面積達(dá)5610平方米。2017年底，養(yǎng)護(hù)中心正式成立開業(yè)，設(shè)置了300張床位。截至2021年2月，累計收住老年人500多人次，共有236名老年人入住養(yǎng)護(hù)中心，入住的老年人都患有不同程度的疾病，多數(shù)老年人生活無法自理，須由護(hù)理人員全程照料。截至2021年2月，養(yǎng)護(hù)中心配備有醫(yī)務(wù)人員38名，其中醫(yī)生6名、護(hù)士28名、康復(fù)師2名、社工師和營養(yǎng)師各1名。養(yǎng)護(hù)中心主要為老年人提供疾病預(yù)防、健康保健、醫(yī)療康復(fù)、生活照護(hù)、安寧療護(hù)、人文關(guān)懷等服務(wù)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要有內(nèi)設(shè)模式、合作模式、輸入模式、轉(zhuǎn)化模式4種[3-6]，具體4種模式運營方式及其優(yōu)缺點見表1。東莞市某醫(yī)院養(yǎng)護(hù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式屬于轉(zhuǎn)化模式，其不是簡單的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)老年人病科，也不是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)醫(yī)務(wù)室，或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)動機(jī)制，而是醫(yī)院保留原有主要的醫(yī)療功能，并設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的模式。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要4種模式比較

2 養(yǎng)護(hù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的SWOT分析

2.1 內(nèi)部優(yōu)勢

2.1.1 減少基本醫(yī)療保險基金支出。患病、失能、半失能老年人難以在家或者公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及日間照料服務(wù)中心得到所需醫(yī)療服務(wù)，只能去高等級醫(yī)院尋求滿足，把醫(yī)院當(dāng)成“家”，造成了醫(yī)療保險基金的嚴(yán)重浪費[7]。老年人通過長期占用病床，應(yīng)出院而拒不出院獲得長期照護(hù)，不僅浪費醫(yī)療資源，而且產(chǎn)生了高額費用。醫(yī)院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，老年人能獲得較好的醫(yī)療服務(wù)，需要住院時才轉(zhuǎn)入醫(yī)院病床，康復(fù)后轉(zhuǎn)到養(yǎng)老床位進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理，減少了老年人住院時間，緩解了老年人的長期占用病床問題，從而減少住院費用支出，減輕了醫(yī)?；鹬С龅膲毫Α?/p>

2.1.2 充分利用醫(yī)院的閑置資源。東莞市某醫(yī)院屬于二級醫(yī)院，然而，醫(yī)院周邊有幾所三級醫(yī)院。因周邊三級醫(yī)院競爭，病人流向三級醫(yī)院診治及住院，東莞市某醫(yī)院的住院人數(shù)有限，此外，東莞市某醫(yī)院2014年新建一棟擁有350張病床的住院大樓，導(dǎo)致原來舊的住院大樓閑置。醫(yī)院充分利用閑置的住院大樓并將其改造成為養(yǎng)護(hù)中心，配置300張養(yǎng)老床位，這不僅提高了床位使用率，而且提高了醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備使用率。當(dāng)養(yǎng)老床位的老年人有就診或住院需求時，轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行就診或住院，也增加了醫(yī)院就診人數(shù)和住院人數(shù)，從而為醫(yī)院創(chuàng)造收益。養(yǎng)護(hù)中心的虧損或者收益不高可通過醫(yī)院的收益來彌補，養(yǎng)護(hù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式得以維持。

2.1.3 局部解決老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)問題。老年人長期占用病床，應(yīng)出院而拒不出院的現(xiàn)象，根本性問題在于老年人擔(dān)心出院后康復(fù)效果不佳。入住醫(yī)院內(nèi)設(shè)的養(yǎng)護(hù)中心，一定程度上緩解了老年人的顧慮。在養(yǎng)護(hù)中心可以為老年人進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)治療，對于長期臥床和生活不能自理的老年人提供特別的護(hù)理，尤其對老年人出現(xiàn)突發(fā)疾病時能及時轉(zhuǎn)診。養(yǎng)護(hù)中心不僅供給“醫(yī)”，而且供給“養(yǎng)”，如養(yǎng)護(hù)中心提供文娛活動、心理慰藉、個性化服務(wù)等，這是該醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)勢之一。

2.2. 內(nèi)部劣勢

2.2.1 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)運營成本高。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要全科醫(yī)生、護(hù)理人員、康復(fù)理療師、營養(yǎng)師、養(yǎng)老護(hù)理人員等，這些人才不僅要結(jié)構(gòu)全，而且要數(shù)量多，才能滿足老年人多元化的需求。

2021年2月，養(yǎng)護(hù)中心有醫(yī)務(wù)人員38名、養(yǎng)老護(hù)理人員80名，養(yǎng)護(hù)中心某負(fù)責(zé)人表示為醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理人員所支出人力成本大(例如僅僅醫(yī)務(wù)人員和養(yǎng)老護(hù)理員每月工資需6000元左右)。收取的養(yǎng)老費用除去基本護(hù)理費用、餐費、水電費、醫(yī)療設(shè)備折舊損費用等多項支出，剩余費用不足以支付員工工資。

2.2.2 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)費用高。根據(jù)東莞市社保局出臺相關(guān)政策，對入住養(yǎng)護(hù)中心并持有東莞市醫(yī)保的中度失能以上的老年人每人每天補貼153元。按“總額控制、床日定額付費”方式按月?lián)芨娥B(yǎng)護(hù)中心，也就是說社保給每張床位每天平均補貼153元。養(yǎng)護(hù)中心某負(fù)責(zé)人介紹，養(yǎng)護(hù)中心收費包括“養(yǎng)老生活照顧費”和“醫(yī)療保險報銷費”兩部分。其中，“養(yǎng)老生活照顧”分等級，老年人需提供二級照顧則需繳納1200元/月，一級照顧需繳納2250元/月，此外，養(yǎng)老生活照顧費還包含服務(wù)費300元/月，伙食費900元/月?！搬t(yī)療保險報銷費”主要報銷老年人在養(yǎng)護(hù)中心產(chǎn)生護(hù)理費、診療費、部分藥費等，而“養(yǎng)老生活照顧”費用都是自費，社保無法報銷。一個失能老年人入住后，除去社保報銷部分外，個人需要自己支付的費用是一級照顧費用、服務(wù)費、伙食費及部分藥費約4000元。然而，東莞市職工2018年全年居民人均可支配收入49331元(約4111元/月)，其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入50721元(約4226元/月)，農(nóng)村居民人均可支配收入32277元(約2689元/月)。按此計算，入住養(yǎng)護(hù)中心自付費用占居民人均可支配收入約97%以上，其中，占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入94%，超過農(nóng)村居民人均可支配收入148%。可見收費標(biāo)準(zhǔn)與東莞市居民人均可支配收入相比，養(yǎng)護(hù)中心收費標(biāo)準(zhǔn)確實不低，很多老年人難以支付入住養(yǎng)護(hù)中心所需費用。一方面養(yǎng)護(hù)中心運營成本高，入不敷出；另一方面收取老年人費用過高，老年人無力支付高額費用。收取費用高導(dǎo)致入住率低，形成惡性循環(huán)，這是養(yǎng)護(hù)中心困境之一。

2.2.3 醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資金投入大。養(yǎng)護(hù)中心正在籌備建設(shè)二期工程，預(yù)計為老年人開發(fā)1200張床位。然而，在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、環(huán)境美化、床位擴(kuò)展等方面需大量資金，對此養(yǎng)護(hù)中心表現(xiàn)出能力非常有限。此外，由于國內(nèi)對老年人使用的設(shè)備設(shè)施投入研發(fā)力度不足，傳統(tǒng)的生活設(shè)施已經(jīng)不能有效滿足老年人多樣化的生活需求。養(yǎng)護(hù)中心在提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)時經(jīng)濟(jì)效益低且運行成本高，對投入較大的資金購買引進(jìn)國外的老年人設(shè)備設(shè)施等存在一定困難。

2.3 外部機(jī)遇

2.3.1 人口老齡化嚴(yán)重，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求增加?！稏|莞市老齡事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》顯示，2015年東莞市60歲及以上的戶籍人口有29.24萬人，占全市戶籍人口的15%。預(yù)計到2020年，60歲以上的戶籍老年人占戶籍總?cè)丝诒壤龑⒊^17%，其中，80歲以上老年人占老年人口比例超過12%，純老家庭占老年人口比例超過25%。伴隨老齡化同步出現(xiàn)的高齡化以及家庭小型化、純老家庭增多現(xiàn)象，以及可預(yù)見的慢性疾病患病率、失能失智發(fā)生率上升，不僅老年人養(yǎng)老服務(wù)的需求增加，而且醫(yī)療服務(wù)的需求也提升。

2.3.2 國家及地方政策支持。國家及東莞市各項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出臺，給醫(yī)院轉(zhuǎn)型帶來機(jī)遇。如2015年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》，該文件明確“有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以通過多種形式、依法依規(guī)開展養(yǎng)老服務(wù)”。2017年，東莞市政府結(jié)合國家相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出臺《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施意見》，要求“鎮(zhèn)街醫(yī)院特別是床位使用率不高的醫(yī)院,可設(shè)立老年病科或組建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)、護(hù)理院,實行醫(yī)養(yǎng)收費分開,探索由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點機(jī)構(gòu)以床日定額等付費方式結(jié)算相關(guān)費用”。

2.4 外部威脅

2.4.1 扶持政策有待完善。東莞市雖然對入住養(yǎng)護(hù)中心中度及以上失能老年人給予補貼，但是補貼政策未能按照失能等級進(jìn)行補貼，并且補貼政策僅面對持有東莞市醫(yī)療保險的失能老年人，對未持有東莞市醫(yī)療保險的老年人入住養(yǎng)護(hù)中心沒有任何補貼。東莞市醫(yī)療保障局正在研究適應(yīng)東莞情況的長期護(hù)理保險試點實施方案，但是方案遲遲未出臺，給養(yǎng)護(hù)中心運營帶來一定挑戰(zhàn)。

2.4.2 養(yǎng)老護(hù)理人員緊缺。我國養(yǎng)老護(hù)理員隊伍數(shù)量嚴(yán)重不足[8]，東莞市某醫(yī)院養(yǎng)護(hù)中心亦如此，相對醫(yī)務(wù)人員來說，最為緊缺養(yǎng)老護(hù)理人員。養(yǎng)護(hù)中心某負(fù)責(zé)人指出因招聘不到養(yǎng)老護(hù)理人員，養(yǎng)老護(hù)理人員緊缺直接導(dǎo)致養(yǎng)護(hù)中心接收入住老年人數(shù)受到限制。然而，大多養(yǎng)老護(hù)理人員均表示工作強(qiáng)度大、又臟又累，并且社會地位低、發(fā)展空間小?？偠灾?，待遇低、工作強(qiáng)度大、社會認(rèn)可度低等導(dǎo)致養(yǎng)老護(hù)理人員流動大、招聘難。

3 推進(jìn)養(yǎng)護(hù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的建議

東莞市某醫(yī)院養(yǎng)護(hù)中心在探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式方面走出了堅實的一步，在一定程度形成了醫(yī)保、醫(yī)院、老年人三方共贏局面。當(dāng)然，養(yǎng)護(hù)中心運營成本高、收費高、護(hù)理人員緊缺等問題嚴(yán)重阻礙了養(yǎng)護(hù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的推進(jìn)。針對這些問題，本研究在認(rèn)真研究基礎(chǔ)上提出以下建議。

3.1 多途徑控制運營成本

目前東莞市某醫(yī)院養(yǎng)護(hù)中心不僅固定成本支出多，而且人力成本大，導(dǎo)致養(yǎng)護(hù)中心運營成本高。因此政府作為政策主體，應(yīng)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與維護(hù)、設(shè)備引進(jìn)等方面出臺政策，降低養(yǎng)護(hù)中心用地、用房、設(shè)備等固定成本支出[9]。加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)中心與醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員聯(lián)動，減少養(yǎng)護(hù)中心醫(yī)務(wù)人員。通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員定期或者不定期為養(yǎng)護(hù)中心老年人提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，減少養(yǎng)護(hù)中心的醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)而減少人力成本支出。借助現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，充分利用養(yǎng)護(hù)中心的老年人醫(yī)療及護(hù)理資源，將服務(wù)拓展至附近的居家老年人及社區(qū)日間照護(hù)中心，從而增加養(yǎng)護(hù)中心收入，減輕運營成本。

3.2 多渠道降低老年人自付費用

解決東莞市某醫(yī)院養(yǎng)護(hù)中心收費高的問題，除了控制運營成本之外，還需要提高老年人支付能力，或者降低老年人自付費用。如果老年人有較高支付能力，或者自付費用少，也容易入住養(yǎng)護(hù)中心。①倡導(dǎo)居民合理安排收入與消費，適當(dāng)儲蓄用于老年生活消費，通過商業(yè)健康保險、商業(yè)長期護(hù)理保險緩解年老時經(jīng)濟(jì)壓力[10]。②政府依據(jù)失能程度等級，進(jìn)一步細(xì)化補貼標(biāo)準(zhǔn)，失能程度低則補貼少，失能程度高則補貼高，從而降低高失能老年人自付費用。③積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險，讓失能老年人通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保險支付部分機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理等費用。

3.3 多手段培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理人員

養(yǎng)老護(hù)理人員直接負(fù)責(zé)老年人日常生活的起居，其服務(wù)水平直接影響老年人在養(yǎng)護(hù)中心的生活質(zhì)量，是養(yǎng)護(hù)中心最關(guān)鍵的服務(wù)環(huán)節(jié)。實際上，不僅東莞市某醫(yī)院養(yǎng)護(hù)中心養(yǎng)老護(hù)理人員緊缺，多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也同樣存在養(yǎng)老護(hù)理人員缺口巨大的問題[11]。因此，需政府及養(yǎng)護(hù)中心多手段培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理人員。①中職、高職院校完善老年護(hù)理、老年服務(wù)與管理、老年保健與管理等相關(guān)老年人護(hù)理專業(yè)培養(yǎng)方式，強(qiáng)化學(xué)生就業(yè)觀念，提高人文素養(yǎng)，提倡奉獻(xiàn)精神，引導(dǎo)更多老年人護(hù)理相關(guān)專業(yè)畢業(yè)生從事老年養(yǎng)老護(hù)理工作。②政府對養(yǎng)老護(hù)理人員給予特殊公益性崗位補貼，加大對一線養(yǎng)老護(hù)理人員的免費培訓(xùn)，拓展養(yǎng)老護(hù)理人員職業(yè)發(fā)展空間，提高社會認(rèn)可度[12]。③養(yǎng)護(hù)中心制定有效地激勵措施，并幫助養(yǎng)老護(hù)理人員做好職業(yè)生涯規(guī)劃，進(jìn)一步調(diào)動養(yǎng)老護(hù)理人員工作積極性、創(chuàng)造性，從而吸引人才、留住人才、激勵人才。