PDCA 護(hù)理管理模式對(duì)血液病患者PICC 護(hù)理干預(yù)價(jià)值研究

賀小紅，劉愛(ài)園，楊娜，譚舒婷

（東莞康華醫(yī)院 血液科，廣東 東莞 523000）

0 引言

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）是臨床上常用的一種有創(chuàng)輔助治療手段，雖然該技術(shù)操作便捷、維護(hù)方便，有效避免了反復(fù)穿刺所造成的痛苦，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)管易出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、血栓等并發(fā)癥，因此需要實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理管理措施[1-2]。在以往的護(hù)理管理模式中，護(hù)理人員主要遵醫(yī)囑施護(hù)，不利于促進(jìn)護(hù)理管理策略的持續(xù)改進(jìn)。PDCA 護(hù)理管理模式是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)模型，包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)反復(fù)循環(huán)的步驟，有助于促進(jìn)護(hù)理管理質(zhì)量的持續(xù)提高，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的多個(gè)領(lǐng)域[3]。為進(jìn)一步探討PDCA 護(hù)理管理模式在血液病患者PICC 護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，本文回顧性分析75例患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選擇血液科2018 年1 月至10 月新置PICC 管的37 例患者作為對(duì)照組，男24 例，女13 例，年齡19～76 歲，平均（38.29±6.02）歲；2018 年11 月至2019 年8 月新置PICC 管的38 例患者作為研究組，男17 例，女21 例，年齡20～85 歲，平均（39.72±5.96）歲；兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入的患者都會(huì)經(jīng)過(guò)單位倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬知情同意本研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲以上；②在本科接受PICC 置管的患者；③置管后均使用PICC 管化療的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①置管后未使用化療藥物的患者；②置管后轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，主要為醫(yī)生評(píng)估患者化療周期和患者經(jīng)濟(jì)情況后建議患者留置PICC 導(dǎo)管，患者同意后，由護(hù)士長(zhǎng)向醫(yī)院靜脈?？谱o(hù)理小組申請(qǐng)會(huì)診，靜脈專科組組長(zhǎng)接到會(huì)診申請(qǐng)后24～48h（周末或節(jié)假日順延）安排擁有置管資質(zhì)的護(hù)士長(zhǎng)到科室對(duì)患者的血管狀況和凝血功能、血小板數(shù)量、患者配合度及病情等進(jìn)行綜合評(píng)估，按照知情同意書內(nèi)容講解置管的大致流程和配合要領(lǐng)，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及正確應(yīng)對(duì)方法，患者或家屬同意后簽署同意書，由兩名有置管資質(zhì)的靜脈專科組成員采用血管超聲機(jī)評(píng)估血管條件和置管深度，按照PICC置管流程完成穿刺置管，穿刺后用明膠海綿壓迫穿刺點(diǎn)，用3M 透明敷料固定導(dǎo)管，通過(guò)拍胸片確定導(dǎo)管末端位置位于上腔靜脈，穿刺后第二天由擁有維護(hù)資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士常規(guī)維護(hù)一次，以后每周維護(hù)1次，如有異常隨時(shí)維護(hù)。

1.3.2 研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用PDCA護(hù)理管理。

（1）計(jì)劃（P）：科室護(hù)士長(zhǎng)考取PICC 置管資質(zhì)，并加入醫(yī)院靜脈?？谱o(hù)理小組；提高醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬對(duì)PICC 置管的認(rèn)可度和滿意度；減少PICC 置管患者并發(fā)癥發(fā)生率。

（2）執(zhí)行（D）：①科室護(hù)士長(zhǎng)于2018 年8 月考取PICC 置管資質(zhì)，9 月加入醫(yī)院靜脈?？谱o(hù)理小組；②護(hù)士長(zhǎng)以沙龍、講座、操作示范、播放視頻、發(fā)放宣教手冊(cè)、微信群內(nèi)答疑等方式分人群對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬進(jìn)行血管通路的選擇、化療藥物使用指引、維護(hù)流程、置管后健康宣教、PICC 置管并發(fā)癥處理等知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)患和家屬對(duì)PICC 的認(rèn)可度；③護(hù)長(zhǎng)本人一對(duì)一給置管患者和家屬詳細(xì)講解置管的重要性和常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，置管后注意事項(xiàng)，并邀請(qǐng)科室?guī)ICC 管的病友現(xiàn)身說(shuō)法和相互交流，護(hù)長(zhǎng)運(yùn)用心理學(xué)的專業(yè)知識(shí)開(kāi)展心理疏導(dǎo)，消除患者恐懼和焦慮等不良情緒，再次增加患者和家屬對(duì)PICC管的認(rèn)識(shí)度和留置意愿；④科室制定了一系列流程指引：PICC 置管人員分工指引；PICC 置管、維護(hù)用物準(zhǔn)備指引；PICC 維護(hù)安排指引；PICC 置管醫(yī)囑和扣費(fèi)模板；PICC 并發(fā)癥處理指引。明確了醫(yī)生護(hù)士等工作人員的工作職責(zé)和要求?；颊咭淮_認(rèn)簽字后，醫(yī)生按照醫(yī)囑模板開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)長(zhǎng)立即電話邀請(qǐng)靜脈?？平M12 名成員中其中一員協(xié)助置管，護(hù)士按照指引準(zhǔn)備好血管超聲機(jī)和置管用物，護(hù)工進(jìn)行置管室環(huán)境消毒準(zhǔn)備。從患者簽字到置管完成由實(shí)施PDCA 改進(jìn)前常規(guī)時(shí)間1～3d 下降到1～3h,科室實(shí)施PDCA 改進(jìn)后比改進(jìn)前化療用藥患者中心靜脈置管率提高53.75%，大大減少患者使用外周靜脈輸注化療藥物外滲導(dǎo)致的損害，為血液病患者盡快且安全化療用藥提供了保障；⑤科室調(diào)整正常帶管患者每周五維護(hù)PICC 管，固定時(shí)間和護(hù)士，確保同質(zhì)化維護(hù)的同時(shí)，提高患者的維護(hù)依從性；⑥科室更換PICC 導(dǎo)管固定的膠布，由原來(lái)的紙質(zhì)膠布更換成3M Multipore 彈性柔軟棉寬膠帶，按照3M 公司提供的粘貼方法固定，不僅固定牢固，而且美觀，在提高患者舒適度的同時(shí)，杜絕PICC 非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。⑦科室申請(qǐng)了可重復(fù)消毒的PICC維護(hù)包，戴無(wú)菌手套，使用止血鉗和鑷子夾無(wú)菌棉球擦拭消毒，改變了原來(lái)用棉簽消毒維護(hù)的方法，保證了消毒效果。⑧消毒液由原來(lái)的聚維酮碘更換成2%氯己定溶液，待干時(shí)間由原來(lái)的3～5min 減少到1～2min，保證了消毒效果、節(jié)省了維護(hù)時(shí)間、提高了工作效率。⑨設(shè)計(jì)了《握拳單》夾在患者床床尾，指導(dǎo)患者正確握拳，每天六次，每次間隔3～4h，每次用力握拳50 下，在《握拳單》上相應(yīng)時(shí)間段打“√”，以示提醒，有效預(yù)防血栓的發(fā)生。⑩科室制定了統(tǒng)一的PICC 置管醫(yī)囑和扣費(fèi)模板和PICC 置管和維護(hù)用物圖片指引，方便醫(yī)生和護(hù)士的工作，避免漏扣費(fèi)和多扣費(fèi)等的發(fā)生，節(jié)省用物準(zhǔn)備的時(shí)間，使工作流程更加規(guī)范和順暢，減少醫(yī)生、護(hù)士工作量，提高醫(yī)生和護(hù)士的滿意度。

（3）檢查（C）：每周由護(hù)理組長(zhǎng)和科室靜脈?？坡?lián)絡(luò)員隨機(jī)抽10 位患者的PICC 護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)控，每月護(hù)長(zhǎng)開(kāi)展一次全面檢查，檢查內(nèi)容主要為健康宣教效果、護(hù)理記錄完善程度、患者的護(hù)理反饋等，每個(gè)季度醫(yī)院靜脈?？谱o(hù)理小組成員進(jìn)行留置PICC 導(dǎo)管患者的查檢和質(zhì)控。

（4）處理（A）：每月月初召開(kāi)PDCA護(hù)理管理會(huì)議，對(duì)上個(gè)月檢查結(jié)果中顯示的問(wèn)題展開(kāi)分析，共同商討改進(jìn)策略，交流、總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，在下一輪的循環(huán)中實(shí)施改進(jìn)后的干預(yù)措施；由護(hù)理組長(zhǎng)收集患者的護(hù)理反饋。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者PICC 置管并發(fā)癥（靜脈炎、堵塞、血栓）發(fā)生率。

采用科室自制的滿意度問(wèn)卷評(píng)估醫(yī)生／護(hù)士／患者對(duì)PICC 置管護(hù)理服務(wù)的滿意程度，內(nèi)容包括護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)、置管技能、置管體驗(yàn)、宣教指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度、維護(hù)效果、并發(fā)癥處理等，95～100分為非常滿意，90～94 分為滿意，80～89 分為一般，80 分以下為不滿意。護(hù)理滿意度=[（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)算研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 提示組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.2 醫(yī)生/護(hù)士/患者護(hù)理滿意度對(duì)比

研究組醫(yī)生、護(hù)士、患者的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)生/護(hù)士/患者護(hù)理滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，PICC 置管術(shù)在血液病中得到廣泛應(yīng)用，該技術(shù)利用導(dǎo)管從外周手臂靜脈實(shí)施穿刺，將導(dǎo)管植入靠近心臟的上腔靜脈，可避免藥物與手臂淺靜脈直接接觸，從而減輕藥物對(duì)血管的刺激。然而，PICC 置管術(shù)作為一種有創(chuàng)操作，在實(shí)施過(guò)程中也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此科學(xué)的護(hù)理管理措施至關(guān)重要[4]。

PDCA 護(hù)理管理模式由計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)階段相互銜接，共同構(gòu)成一個(gè)完整、循序前進(jìn)的循環(huán)系統(tǒng)，是一個(gè)不可缺一的整體[5]。與傳統(tǒng)的護(hù)理管理相比，PDCA 護(hù)理管理模式是一個(gè)不斷解決問(wèn)題、逐步促進(jìn)質(zhì)量提升的閉環(huán)管理手段，更有助于持續(xù)發(fā)現(xiàn)、改善護(hù)理管理中的各種問(wèn)題[6]。有研究指出[7]，血液病患者在PICC 置管期間并發(fā)癥發(fā)生約為5%～20%，包括靜脈炎、血栓、導(dǎo)管堵塞等，可導(dǎo)致導(dǎo)管非正常停用，影響治療效果。PDCA 護(hù)理管理模式重視護(hù)理流程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，采用一系列具有科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性、臨床實(shí)證的優(yōu)化措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)周而復(fù)始的運(yùn)行計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)步驟，大環(huán)套小環(huán)，每個(gè)循環(huán)均能使護(hù)理管理質(zhì)量呈階梯式上升，提高了護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性、系統(tǒng)性，有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。本研究中，研究組PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），該結(jié)果提示將PDCA 護(hù)理管理模式應(yīng)用于血液病患者PICC 護(hù)理中能夠顯著減少置管并發(fā)癥的發(fā)生。PICC 護(hù)理過(guò)程中，除了要求護(hù)理人員不斷提高護(hù)理技能和防范意識(shí)之外，還需要患者的積極配合才能保證治療的有效性，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度具有重要意義。在PDCA 護(hù)理管理模式中，護(hù)理人員運(yùn)用不斷改進(jìn)的健康宣教手段向患者普及血液病、PICC 置管術(shù)的相關(guān)知識(shí)，能夠促進(jìn)患者對(duì)自身的病情和治療形成正確的認(rèn)知；經(jīng)過(guò)持續(xù)不斷的健康教育，患者也能夠明確各項(xiàng)醫(yī)護(hù)工作的方法、目的和意義，從而提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感[10-11]。本研究中，研究組醫(yī)生、護(hù)士、患者的滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）?？剖以赑DCA 護(hù)理管理過(guò)程中，制定了一系列流程指引，優(yōu)化了救治和施護(hù)的流程，明確了醫(yī)生護(hù)士等工作人員的工作職責(zé)和要求，既可減少患者不必要的救治等待時(shí)間，又可減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，從而使三者的滿意度均得以提升[12-13]。

綜上所述，將PDCA 護(hù)理管理模式應(yīng)用于血液病患者PICC 護(hù)理中能夠顯著減少置管并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。